原發(fā)性血管炎

基本概念血管炎共同病理為血管壁炎癥性破壞,炎性細胞浸潤,纖維蛋白樣壞死。臨床可累及多系統(tǒng)。腎臟病理主要為腎小球節(jié)段壞死并有新月體形成根據(jù)血管炎的病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性。并據(jù)血管受累部位原發(fā)性血管炎分為大、中、小血管炎

血管炎相關(guān)性腎損害是指小血管炎和毛細血管炎腎損害,包括:顯微鏡下多血管炎、韋格納肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎,均與ANCA有關(guān),故稱ANCA相關(guān)性血管炎發(fā)病機制（1）

SB202190┆抑制

（PMN）

TNF–α

P38絲裂原活化MPO、PR3

細胞膜表面蛋白激酶（MAPK）

TNF–α激活（priming）中性多形核粒細胞途徑

發(fā)病機制（2）

（PMN表面）（PMN細胞內(nèi)）

MPO/PR3呼吸爆發(fā)ANCA細胞磷酯酰肌醇3-K（IgG）Fc脫顆粒變

Fab

抑制

LY294002

ANCA活化中性多形核粒細胞途徑相應(yīng)受體ANCATNF-α中性粒細胞單核細胞氧自由基促炎細胞因子黏附分子內(nèi)皮細胞PMN黏附壞死凋亡補體（局部）寡免疫壞死性血管炎蛋白酶促炎細胞因子黏附分子發(fā)病機制（3）

ANCA相關(guān)血管炎病理特征－血管壁中性粒細胞“呼吸暴發(fā)”，纖維樣壞死性寡免疫性血管炎

臨床疾病－顯微鏡下多血管炎

Wegener肉芽腫病(血管外肉芽腫形成)

Churg-Stauss綜合征(嗜酸性粒細胞浸潤)抗中性粒細胞漿抗體

P-ANCA——MPA、局灶節(jié)段壞死性腎炎

C-ANCA——Wegener肉芽腫病

IgA-ANCA——過敏性紫癜外周血EOS↑血清IgE↑—ChurgStrauss綜合征特異性實驗室檢查ANCA檢測分為IIF和ELISA,IIF法分為胞漿型（C-ANCA）和環(huán)核型（P-ANCA）。C-ANCA主要靶抗原為蛋白酶3（PR3）,而P-ANCA主要靶抗原為髓過氧化物酶（MPO）IIF法,MPA多呈P-ANCA,WG多呈C-ANCA;用特異抗原成分包被酶標(biāo)板的ELISA,MPA、CSS為MPO-ANCA,而WG為PR3-ANCA陽性ANCA檢測方法C-ANCA，胞質(zhì)型?？沟鞍姿饷?3（PR3-ANCA）P-ANCA，核周型?？顾柽^氧化物酶（MPO-ANCA）確診原發(fā)性小血管炎：但某些繼發(fā)性血管炎（如SLE、RA）或非血管炎疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、克隆病、自身免疫性肝炎等）亦可陽性初步鑒別MPA及WG判斷疾病活動度：ANCA滴度一般與疾病活動度平行預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)：約75%原發(fā)性小血管炎緩解病例,復(fù)發(fā)前4周ANCA先轉(zhuǎn)為陽性。ANCA臨床意義大血管中血管小血管全身癥狀：發(fā)熱、體重降低、不適、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎下肢跛行皮下結(jié)節(jié)紫癜不對稱的血壓潰瘍囊皰性病變無脈征網(wǎng)狀青斑蕁麻疹局部雜音指趾壞疽腎小球腎炎主動脈擴張多發(fā)性單神經(jīng)炎肺泡出血Allen試驗微血管瘤皮膚血管外壞死性肉芽腫碎裂性出血虹膜/鞏膜炎大、中、小血管血管炎的典型臨床表現(xiàn)先驅(qū)病“流感樣”病急進性腎炎寡免疫壞死性新月體腎炎腎小球硬化血尿蛋白尿局灶壞死性/局灶腎小球硬化/小管間質(zhì)病變慢性進行性貧血、腎功能不全細胞/纖維性新月體/硬化性腎炎蠟樣貧血腎外表現(xiàn)肺病變咳嗽咯血發(fā)熱、貧血、乏力、多形性皮疹、肌關(guān)節(jié)痛上消化道潰瘍、腹痛、腹瀉、便血、神經(jīng)炎虹膜葡萄膜炎

臨床表現(xiàn)腎臟:腎內(nèi)科診治者中則腎臟受累達90%。腎臟病理呈壞死性腎小球腎炎表現(xiàn),見新月體形成肺:腎外表現(xiàn)最突出的是肺(90%),表現(xiàn)咳嗽、氣短、咯血。肺泡毛細血管炎是其本質(zhì)臨床表現(xiàn)上呼吸道病變:包括鼻竇、副鼻竇炎、咽鼓管炎及中耳炎。診斷本病重要線索神經(jīng)系統(tǒng):由滋養(yǎng)神經(jīng)的小血管炎引起的病變。表現(xiàn)為肢體麻木和疼痛,手套襪子樣感覺減退或感覺運動神經(jīng)障礙,嚴(yán)重者可伴有腕下重、足下垂

多發(fā)性單神經(jīng)炎如能除糖尿病或神經(jīng)受壓迫損害所致外，應(yīng)考慮血管炎的診斷。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉病變:關(guān)節(jié)和肌肉痛皮膚表現(xiàn):紫癜、網(wǎng)狀青斑樣皮疹及皮膚潰瘍消化道病變:不易愈合胃腸道潰瘍,致黑便、腹痛及腹瀉全身表現(xiàn):不明原因發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗、貧血等臨床表現(xiàn)實驗室檢查有HB降低,WBC增多,粒細胞比例增高,活動期血小板增高明顯,血沉明顯加快,可達80-100mm/h,丙種反應(yīng)球蛋白增加,類風(fēng)濕因子可陽性,抗核抗體多為陰性,補體多為正常（內(nèi)科急危重癥雜志2008年第8卷第3期）提示血管炎的臨床特征不明原因的發(fā)熱可觸及的皮疹、血管炎性蕁麻疹、皮膚壞死多發(fā)性單神經(jīng)炎不能解釋的關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎不能解釋的肺、心血管或腎病合并以下幾項的一項或一項以上白細胞↑、EOS↑低補體血癥冷球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物

ESR↑或CRP↑S表示皮膚（skin）

K表示腎臟(kidneys)L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat),N表示神經(jīng)（nerve）

如有以上3個系統(tǒng)受累應(yīng)考慮到血管炎的診斷血管炎SKLEN臨床表現(xiàn)鑒別診斷臨床感悟誘導(dǎo)緩解期維持緩解期復(fù)發(fā)的治療ANCA相關(guān)性腎炎治療誘導(dǎo)緩解期治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物,對于重癥患者應(yīng)采取必要的搶救措施,包括大劑量甲潑尼龍沖擊和血漿置換。誘導(dǎo)緩解

甲潑尼龍沖擊成人7～15mg/kg.d連用三天兒童15～30mg/kg.d

環(huán)磷酰胺沖擊

10～12mg/kg.d（2～3周再予一劑）

血漿置換大量肺出血病例第一周每日一次,第二周隔日一次

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）維持治療

皮質(zhì)激素維持治療環(huán)磷酰胺（靜滴沖擊/口服）硫唑嘌呤（用于皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺3月后，連用一年）抗感染治療復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)的預(yù)防

ANCA相關(guān)血管炎復(fù)發(fā)率15%～30%,

80%復(fù)發(fā)見于停止免疫抑制治療后18個月內(nèi),建議在病情出現(xiàn)小的波動時,可以增加激素和免疫抑制劑的劑量,而病情出現(xiàn)大的反復(fù)時,則需要重新開始誘導(dǎo)緩解治療緊急治療甲潑尼龍（IV）20～30mg/kgQd×3

環(huán)磷酰胺（IV）10～12mg/kg.d

血漿置換–IVIG（肺出血病例）誘導(dǎo)緩解治療（診斷后2～6周）潑尼松1～2mg/kg.d（2～3月后減量）環(huán)磷酰胺（IV）0.5g/m2～0.75g/m2～1.0g/m26個月維持治療潑尼松1.5～2.0mg/kg，隔日服至1年，0.15~0.4mg/kg隔日服2年環(huán)磷酰胺沖擊或口服至少11月硫唑嘌呤1.5～2.0mg/kg.dValentiniRP,etal.JPediatr1998;132:325～8其它治療麥考酸酯環(huán)孢素A聯(lián)合潑尼松抗CD52/CD4

降中性粒細胞抑制TNF-α(thalidomideoxypentiflline)

抑制黏附分子‘Thankyou!Theend…發(fā)病機制（2）

（PMN表面）（PMN細胞內(nèi)）

MPO/PR3呼吸爆發(fā)ANCA細胞磷酯酰肌醇3-K（IgG）Fc脫顆粒變

Fab

抑制

LY294002

ANCA活化中性多形核粒細胞途徑相應(yīng)受體抗中性粒細胞漿抗體

P-ANCA——MPA、局灶節(jié)段壞死性腎炎

C-ANCA——Wegener肉芽腫病

IgA-ANCA——過敏性紫癜外周血EOS↑血清IgE↑—ChurgStrauss綜合征特異性實驗室檢查C-ANCA，胞質(zhì)型?？沟鞍姿饷?3（