腰腿痛的臨床診斷流程

腰腿痛的臨床診斷流程

生活中的腰腿痛主要內(nèi)容分清病變類型確定病變部位區(qū)別病變性質(zhì)選擇對(duì)應(yīng)治療4123

傳統(tǒng)的診斷分類：有以學(xué)科而分，如分為外科腰痛、內(nèi)科腰痛、婦科腰痛；有以所謂器質(zhì)性、功能性或癥狀性腰痛而區(qū)分；也有以病因分類，如先天異常、外傷、退行性變、肌筋膜炎等。分清病變類型1簡(jiǎn)單的分類可以幫助臨床醫(yī)生更快的診治。疼痛的病變類型：腰椎管內(nèi)因素腰椎管外因素分清病變類型1分清病變類型1病史特點(diǎn)體格檢查輔助檢查確定腰椎管內(nèi)/外因素1.靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛

腰椎管外因素：多表現(xiàn)為靜息痛，適度的活動(dòng)或行走后可以緩解疼痛。腰椎管內(nèi)因素：越活動(dòng)越疼痛，制動(dòng)/脊柱無(wú)縱向壓力方可緩解疼痛。分清病變類型1病史特點(diǎn)分清病變類型1病史特點(diǎn)分清病變類型1病史特點(diǎn)2.腹壓增高對(duì)疼痛的影響

腰椎管外因素：很少受到腹壓變化的影響。腰椎管內(nèi)因素：用力排便、咳嗽、

打噴嚏均可能加劇疼痛。分清病變類型1病史特點(diǎn)3.一日疼痛的變化

腰椎管外因素：晨起明顯，活動(dòng)后緩解，白天的活動(dòng)不受影響。腰椎管內(nèi)因素：晨起時(shí)疼痛最輕微，下午或晚上時(shí)疼痛明顯。分清病變類型1病史特點(diǎn)4.下肢疼痛的性質(zhì)

腰椎管外因素：下肢痛的部位較模糊，傳導(dǎo)至足部不多見；下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺缺失較為少見。

腰椎管內(nèi)因素：多為或僅為單節(jié)段，并且往往累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺分布區(qū)域，痛麻并存的機(jī)率極高。分清病變類型1病史特點(diǎn)分清病變類型1病史特點(diǎn)5.搬提或支撐重物的影響

腰椎管外因素：也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。腰椎管內(nèi)因素：因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。分清病變類型1病史特點(diǎn)6.時(shí)間變化特點(diǎn)

腰椎管外因素：突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期長(zhǎng)，自限性明顯，勿需特殊處理。腰椎管內(nèi)因素：腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長(zhǎng)。分清病變類型1病史特點(diǎn)6.時(shí)間變化特點(diǎn)

如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來(lái)愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。分清病變類型1病史特點(diǎn)7.是否有馬尾神經(jīng)損害腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。初期表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí)，則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足，以及膀胱直腸功能障礙。分清病變類型1病史特點(diǎn)分清病變類型1病史特點(diǎn)8.其他特殊情況

若腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，保守治療效果不佳，且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象。分清病變類型1病史特點(diǎn)8.其他特殊情況

原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。分清病變類型1病史特點(diǎn)分清病變類型1病史特點(diǎn)1.胸腹墊枕試驗(yàn)檢查方法：病人取俯臥位，兩上肢伸直置于身旁，全身放松。檢查者在病側(cè)腰椎3～骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點(diǎn)。分清病變類型1體格檢查1.胸腹墊枕試驗(yàn)在腰椎伸展位(平臥)找到壓痛點(diǎn)，然后分別在腰椎超伸展位、腰椎過(guò)前屈位進(jìn)行壓痛測(cè)定。在同樣的壓痛點(diǎn)上用同樣壓力探壓，詢問患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。分清病變類型1體格檢查1.胸腹墊枕試驗(yàn)在超伸展位上引出疼痛，在過(guò)度前屈位上完全消失或明顯減輕者，考慮為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素為主；若疼痛僅有輕度減輕，考慮為腰椎管內(nèi)外混合性發(fā)病因素；若疼痛無(wú)改變或加劇，不考慮腰椎管內(nèi)發(fā)病因素，而考慮腰椎管外發(fā)病因素。分清病變類型1體格檢查2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)檢查方法：患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏。檢查者站于其后方，一手制動(dòng)骨盆，另一手把健肩推向病側(cè)方向，當(dāng)彎到極度時(shí)，詢問患者有無(wú)患側(cè)腰骶痛及放射痛。然后用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達(dá)到極度時(shí)，再詢問患側(cè)腰部有無(wú)疼痛癥象出現(xiàn)。分清病變類型1體格檢查2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部疼痛，或者脊柱彎向健側(cè)使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的疼痛完全消失，考慮存在椎管內(nèi)發(fā)病因素。

分清病變類型1體格檢查2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，考慮存在腰椎管外發(fā)病因素。若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則考慮存在腰椎管內(nèi)外發(fā)病因素。分清病變類型1體格檢查X線平片(1)椎間隙變化。(2)正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查2.CT或MRI對(duì)椎管的大小測(cè)定，即有無(wú)狹窄(中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔)及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高。分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查分清病變類型1輔助檢查3.肌電圖檢查可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來(lái)自椎管內(nèi)病變。分清病變類型1輔助檢查腰椎管內(nèi)因素

腰椎脊柱壓痛

神經(jīng)定位體征確定病變部位2

腰椎前屈后伸功能活動(dòng)俯臥屈膝伸髖試驗(yàn)當(dāng)L5～S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì)明顯限制前屈活動(dòng)。腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L3～4/L4～5節(jié)段的病變。確定病變部位2

腰椎前屈后伸功能活動(dòng)確定病變部位2

腰椎前屈后伸功能活動(dòng)棘突間壓痛的同時(shí)，具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛，表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛，合并下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。確定病變部位2

腰椎脊柱壓痛確定病變部位2

腰椎脊柱壓痛1.感覺減退或消失：腰背部感覺神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。確定病變部位2

神經(jīng)定位體征在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后，受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變(如腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥)的診斷及其定位參考。確定病變部位2

神經(jīng)定位體征確定病變部位2

神經(jīng)定位體征2.肌力減弱：不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。股四頭肌肌力減弱反映L2、3、4節(jié)段性受累(伸膝能力下降）；伸拇長(zhǎng)肌肌力減弱反映L5節(jié)段受累(拇背伸肌力下降)；足跖屈肌肌力減弱反映S1節(jié)段受累，即單足支撐軀體動(dòng)作(金雞獨(dú)立)可提示S1神經(jīng)節(jié)段受累與否。確定病變部位2

神經(jīng)定位體征3.反射障礙：下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義，在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映L3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映S1節(jié)段的病變。確定病變部位2

神經(jīng)定位體征

若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射，則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。確定病變部位2

神經(jīng)定位體征4.俯臥屈膝伸髖試驗(yàn)屈膝伸髖時(shí)可能牽伸L2神經(jīng)背根及其下行支，當(dāng)其受到刺激性損害時(shí)可誘發(fā)疼痛。當(dāng)屈膝伸髖時(shí)牽伸L4神經(jīng)背根及其交通支，而引起L5神經(jīng)根的刺激。此試驗(yàn)?zāi)苣荑b別出L4～5節(jié)段與L5～S1節(jié)段神經(jīng)損害。確定病變部位2俯臥屈膝伸髖試驗(yàn)腰椎管外因素

壓痛點(diǎn)牽涉痛

功能檢查確定病變部位2確定病變部位2

壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)棘上、棘間韌帶腰方肌及腰背筋膜腰部棘突間、棘突旁髂后上棘內(nèi)緣及髂嵴后1/3壓痛點(diǎn)腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)骶棘肌跖腱膜、跖長(zhǎng)韌帶跟骨棘牽涉痛：椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。確定病變部位2牽涉痛(1)直腿抬高試驗(yàn)(2)屈膝屈髖分腿試驗(yàn)(3)髖外展試驗(yàn)(4)髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)

(5)髖內(nèi)旋試驗(yàn)(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)

(7)臏下脂肪墊擠壓征(8)麥?zhǔn)显囼?yàn)(9)抽屜試驗(yàn)(10)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)確定病變部位2

功能檢查區(qū)別病變性質(zhì)3椎管內(nèi)因素腰椎間盤突出癥

胸腰椎管狹窄癥

腰椎滑移癥

軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化等)腫瘤血管瘤及變異多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥