循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理課件

循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例報(bào)告患者，男性，46歲，平素健康，因C4、C5髓核滑脫行頸椎矯形手術(shù)?；颊咧髟V是輕度上肢無力和頸部疼痛，并在頸部作極度伸展動(dòng)作時(shí)可誘發(fā)出上述癥狀。術(shù)前評(píng)估：ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)?；颊呷胧中g(shù)室后能自主上手術(shù)臺(tái)，面罩吸氧5分鐘后測(cè)BP105/55mmHg，HR85次/分，律齊，SpO2100%。麻醉：咪達(dá)唑侖2mg，氯胺酮10mg，硫噴妥鈉500mg，琥珀膽堿80mg，芬太尼100ug，氣管插管人工通氣，吸入2%七氟烷維持麻醉。2循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例報(bào)告行氣管插管時(shí)，頸部置于自然體位，用Miller2號(hào)鏡片可以完全暴露聲門，先將Eschmann導(dǎo)入器插入聲門，然后將ID8.0氣管導(dǎo)管借助導(dǎo)入器置入氣管內(nèi)。連續(xù)幾個(gè)呼吸周期呼末CO2保持在30mmHg，SpO2100%。固定好氣管導(dǎo)管后，HR從100次/分降至75次/分，ECG顯示為竇律，BP從110/70mmHg降至85/50mmHg，呼末CO2穩(wěn)定在25mmHg，SpO2100%，靜注阿托品0.4mg心率無改變。BP、HR、ETCO2進(jìn)行性快速下降，但SpO2仍保持在100%。3循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例報(bào)告首先為了確認(rèn)是否有氣管導(dǎo)管滑脫情況，行喉鏡檢查，鏡下見導(dǎo)管的位置在聲門內(nèi)，并見病人的舌體呈灰色，此時(shí)HR已降至45次/分，ETCO2降至9mmHg，SpO2降至88%，觸摸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，停吸七氟烷，立即CPR。在CPR同時(shí)快速纖支鏡檢查，證實(shí)氣管導(dǎo)管在聲門內(nèi)，氣管和支氣管主干未見阻塞性病變。放置TEE獲得食道中段四心腔掃描切面進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，在兩側(cè)心房發(fā)現(xiàn)較大的回聲區(qū)。幾分鐘后，病人出現(xiàn)自主的心肌收縮，此時(shí)經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)回聲區(qū)呈一個(gè)帶有幾個(gè)獨(dú)立末端的大Y型塊狀物，可以明顯地看到它通過卵圓孔騎跨在房間隔上。初步診斷心內(nèi)血栓。4循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例報(bào)告很快病人出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)和呼吸，立即予以15ug/kg/min丙泊酚鎮(zhèn)靜和10mg維庫溴銨肌松。右側(cè)橈動(dòng)脈和股靜脈穿刺置管，并在吸入94%濃度的氧、非PEEP情況下血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：PaO2286mmHg，PaCO232.2mmHg，pH7.28，HCO3-14.7mmol/L，Hct36.2%，Glu10.3mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+138mmol/L，Ca2+1.4mmol/L。病人轉(zhuǎn)入ICU，床邊二維超聲掃描檢查示左側(cè)股靜脈深靜脈栓塞，頭顱CT未示顱內(nèi)梗塞，予以肝素抗凝治療。5循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例報(bào)告患者在ICU經(jīng)一段時(shí)間治療后生命體征穩(wěn)定，再次入手術(shù)室，擬行在全身麻醉下行心內(nèi)和可能的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。術(shù)中通過TEE可以觀察到心房?jī)?nèi)的血栓是一個(gè)被截留的栓子，并且周期性地阻塞心房流向心室的血流，根據(jù)右心室及肺動(dòng)脈有明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，推測(cè)可能存在肺動(dòng)脈血栓。結(jié)果手術(shù)發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓的一端嵌入卵圓孔，栓子長(zhǎng)度15cm，呈Y型。順利將其取出。術(shù)中在下腔靜脈放置過濾器，手術(shù)結(jié)束后病人進(jìn)入ICU，術(shù)后第7天順利拔除氣管導(dǎo)管?；颊邿o明顯神經(jīng)損害征象，能在他人給予一定的幫助下生活自理。隨后的進(jìn)一步檢查，未發(fā)現(xiàn)新生血栓形成。6循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理7循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理8循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例分析要點(diǎn)患者的病情變化以血流動(dòng)力學(xué)變化為特征：主要表現(xiàn)為血壓（↓）、心率（↓）的進(jìn)行性變化，乃至發(fā)展到幾近心跳停止缺氧心肌缺血（心肌梗死）房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌功能抑制急性心功能衰竭心室血流梗阻（肺栓塞）9循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例分析要點(diǎn)病理基礎(chǔ)深靜脈栓塞誘因麻醉誘導(dǎo)過程導(dǎo)致心內(nèi)血栓位置的改變，引起心室血流流出道的急性梗阻，梗阻部位主要在三尖瓣，部分在肺動(dòng)脈瓣術(shù)中緊急監(jiān)測(cè)措施纖維支氣管鏡經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖10循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理病例分析要點(diǎn)血栓來源根據(jù)血栓的形態(tài)判斷心內(nèi)血栓來自心外，屬于移行血栓血栓鑲嵌在卵圓孔是右心房血流受阻導(dǎo)致右房壓顯著高于左房壓所致鑲嵌飄動(dòng)血栓處于飄動(dòng)狀態(tài)，在術(shù)前可無癥狀，或癥狀輕微，未被患者察覺和重視，潛在危險(xiǎn)11循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理提示“平素體健”的病人并不體健術(shù)前常規(guī)的檢查往往會(huì)遺漏很多信息有些監(jiān)測(cè)即便在非常困難的情況下也要盡量建立，它門可以及時(shí)提供準(zhǔn)確信息，幫助判斷和制定正確的治療方案麻醉中嚴(yán)重并發(fā)癥的難以預(yù)見性詳細(xì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以在一定程度上預(yù)防麻醉中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生12循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理麻醉中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的原因疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性術(shù)前準(zhǔn)備不足麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)人為錯(cuò)誤醫(yī)療管理缺陷13循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理麻醉中發(fā)生的并發(fā)癥的特點(diǎn)在大多數(shù)情況下難以預(yù)計(jì)積極做好防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，仍然存在一定的可控性往往會(huì)危及生命，有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性絕大數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)發(fā)生，有一定的普遍性14循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理常見循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥15循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理一、血流動(dòng)力學(xué)紊亂低血壓高血壓16循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈠低血壓原因靜脈回流減少低血容量梗阻胸腔內(nèi)壓增高頭高位心輸出量下降心功能抑制心律失常心包填塞失血第三間隙液體過度喪失尿液?jiǎn)适摱狙Y所致血管擴(kuò)張毛細(xì)血管滲漏綜合癥17循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈠低血壓原因體循環(huán)阻力降低藥物交感神經(jīng)阻滯：椎管內(nèi)麻醉過敏反應(yīng)血管活性物質(zhì)釋放：膿毒血癥、腸道操作、止血帶18循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈠低血壓低血壓的危害腦灌注不足和缺氧導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦梗死心肌缺血導(dǎo)致心律紊亂、心肌收縮力減弱、心輸出量降低甚至心搏驟停腎缺血導(dǎo)致少尿、無尿、腎小管壞死、乃至腎功能衰竭肝臟缺血導(dǎo)致肝葉壞死，肝功能損害脊髓缺血損害神經(jīng)損傷（如繼發(fā)性神經(jīng)病性失明）等組織低灌注導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡失調(diào)19循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈠低血壓低血壓的防治病因治療一般治療吸氧體位：頭低腳高或抬高下肢開放靜脈，擴(kuò)容循環(huán)支持20循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈡高血壓原因術(shù)前高血壓未經(jīng)診斷或控制不佳妊娠高血壓交感張力增加鎮(zhèn)痛不足麻醉過淺氣道刺激高碳酸血癥手術(shù)刺激（神經(jīng)外科）21循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈡高血壓原因藥物過量升壓藥麻醉藥其他原因液體入量過多主動(dòng)脈阻斷疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤惡性高熱甲狀腺危象22循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈡高血壓高血壓的危害使手術(shù)野滲血增加，干擾手術(shù)，使心肌和全身氧耗增加，誘發(fā)心肌缺血、心律失常和急性左心衰竭誘發(fā)腦血管痙攣甚至破裂出血增加老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后出血，相關(guān)死亡率增加23循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈡高血壓高血壓的防治術(shù)前高血壓患者的處理術(shù)前治療術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜降壓藥物心理護(hù)理術(shù)中高血壓的處理誘導(dǎo)插管：預(yù)防性藥物處理表麻麻醉誘導(dǎo)方案24循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理㈡高血壓高血壓的防治術(shù)中高血壓的處理術(shù)中處理麻醉深度：鎮(zhèn)痛最為關(guān)鍵注意手術(shù)刺激注意嗜鉻細(xì)胞瘤釋放藥物處理術(shù)后處理麻醉消退期平穩(wěn)術(shù)后鎮(zhèn)痛25循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常心律失常的概念心律失常是指心律起源部位和心律頻率、節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)或多項(xiàng)異常。心律失常的本質(zhì)就心律失常發(fā)生的電生理機(jī)制而言，心律失常的本質(zhì)是心臟沖動(dòng)的形成及其傳導(dǎo)異?；蚨卟⒋?。26循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常心律失常的分類根據(jù)臨床癥狀：無癥狀輕微癥狀血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定暈厥心臟驟停心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）27循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常心律失常的分類根據(jù)病理生理性質(zhì)：室上性心律失常室性心律失常根據(jù)病理生理改變預(yù)后：良性心律失常惡性心律失常（致命性心律失常）28循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理心律失常的分類（一）快速心律失常

1．過早搏動(dòng)：

(1)房性

(2)房室交接性

(3)室性

2．心動(dòng)過速

(1)竇性

(2)室上性：①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；②非陣發(fā)性房性心動(dòng)過速；③非陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速室性④室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；⑤尖端扭轉(zhuǎn)型；⑥加速性心室自主心律3．撲動(dòng)和顫動(dòng)：①心房撲動(dòng)；②心房顫動(dòng)；③心室撲動(dòng)；④心室顫動(dòng)4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征（二）緩慢性心律失常

1．竇性緩慢性心律失常：①竇性心動(dòng)過緩；②竇性停搏；③竇房阻滯；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2．房室交界性心律

3．心室自主心律

4．可引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯

5．房室傳導(dǎo)阻滯：

Ⅰ度；Ⅱ度（一型、二型）；Ⅲ度

6．心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：①完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③不完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯；④左前分支阻滯；⑤左后分支阻滯；⑥雙側(cè)束支阻滯；⑦右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯；⑧三分支傳導(dǎo)阻滯；⑨四分支傳導(dǎo)阻滯循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常嚴(yán)重心律失常關(guān)于嚴(yán)重心律失常的界定，目前尚無適合所有類型心律失常的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，可以從心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、不同的嚴(yán)重疾病能高度提示威脅生命的特征性心律失常、某些易演變成威脅生命情形的心律失常類型等幾方面來綜合判斷。30循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常1.房室傳導(dǎo)阻滯(心室率＜45bpm，房室順序失調(diào)，心室收縮順序異常）2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（心室率＞180bpm，房室順序喪失，折返P波落在QRS波群內(nèi)）3.心房顫動(dòng)和撲動(dòng)（心房收縮功能喪失，心室率過快，可誘發(fā)急性肺水腫）31循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常4.室性心動(dòng)過速（心室率130-200bpm，房室順序異常，心室收縮順序異常，尤其是心底部先收縮時(shí)影響最大，CO可能僅有正常的30%-40%，可出現(xiàn)暈厥、休克、抽搐，甚至昏迷）5.起搏器綜合征（房室順序、心室收縮順序）6.心室顫動(dòng)和停搏32循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常心律失常治療原則1.正確診斷各種心律失常，盡可能找出心律失常的發(fā)生原因或誘因；2.糾正心律失常的誘發(fā)因素；3.性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常必須立即處理；4.心律失常的性質(zhì)雖非嚴(yán)重，但伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變者，也必須立即處理；33循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理三、心律失常心律失常治療原則5.在積極終止心律失常發(fā)作和力求根治的同時(shí)，努力預(yù)防心律失常的復(fù)發(fā)；6.在積極進(jìn)行心律失常藥物治療的同時(shí)要注意因此而引起的治療的副作用。34循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死原因原發(fā)疾病血流動(dòng)力學(xué)異常心律失常缺氧應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)反射麻醉藥冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈竊血其他：低溫、刺激等35循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理左優(yōu)勢(shì)型（5.6%）右優(yōu)勢(shì)型（65.7%）均衡型（28.7%）四、心肌缺血和心肌梗死冠狀動(dòng)脈血管分布類型36循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死決定心肌氧供的因素：血紅蛋白血氧飽和度動(dòng)脈壓心室內(nèi)壓力心率冠脈血管阻力37循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死決定心肌氧耗的因素：心室壁張力心肌收縮力心率38循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血與心功能冠脈血流（CBF）變化與心功能：CBF下降80%~90%，心室收縮乏力CBF下降95%，心室收縮呈動(dòng)力障礙心肌梗死面積大于左心室20%出現(xiàn)低排綜合癥或心源性休克心肌抑制的形式：心肌頓抑見于短暫嚴(yán)重心肌缺血心肌冬眠見于慢性嚴(yán)重心肌缺血39循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死缺血反應(yīng)的時(shí)間變化順序：灌注異常代謝異常舒張功能異常局部室壁運(yùn)動(dòng)異常ECG改變胸痛40循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血的危害低血壓心功能不全、乃至心力衰竭心臟驟停防治術(shù)前準(zhǔn)備血管重建心肌氧供與氧耗的調(diào)整處理原則：維持氧的供需平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定41循環(huán)系統(tǒng)常見并發(fā)癥的處理五、肺動(dòng)脈栓塞原因先天性因素：凝血和抗凝系統(tǒng)基因缺陷手術(shù)、創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)疾病因素：危重疾病、惡性腫瘤、靜脈曲張與炎癥、