如何預(yù)防大流行

如何預(yù)防大流行目錄\h第一章從新冠肺炎大流行中學(xué)習(xí)\h第二章組建大流行防控團隊——GERM\h第三章善于盡早發(fā)現(xiàn)疫情\h第四章非藥物干預(yù)：提升公眾的自我保護意識\h第五章快速找到新的治療方法\h第六章為研發(fā)疫苗做好準(zhǔn)備\h第七章全面模擬演練\h第八章縮小富裕國家和貧窮國家之間的健康差距\h第九章制訂并資助預(yù)防大流行的全球計劃\h后記新冠肺炎如何改變了我們數(shù)字化未來的進程\h附錄詞匯表第一章

從新冠肺炎大流行中學(xué)習(xí)人們總是重蹈覆轍，但也有例外。為什么沒有發(fā)生第三次世界大戰(zhàn)？一定程度上是因為，1945年世界各國領(lǐng)導(dǎo)人審視歷史，認為有更好的方法來解決他們的分歧。這是我著眼新冠肺炎這一課的初衷。我們可以從中吸取教訓(xùn)，并決心在更大程度上保護我們自己免受致命疾病的傷害。事實上，當(dāng)務(wù)之急是在新冠肺炎成為明日黃花、緊迫感消退、全球的注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上之前，立即制訂計劃并為其提供資助。\h[1]許多報告記錄了全球應(yīng)對新冠肺炎的正確做法和錯誤做法，我從中學(xué)到了很多。我還從我在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的工作中（包括根除脊髓灰質(zhì)炎等項目），以及日復(fù)一日地與基金會、政府、學(xué)術(shù)界和私營企業(yè)的專家一起追蹤大流行的過程中，總結(jié)了一些重要的經(jīng)驗教訓(xùn)。一個主要任務(wù)是觀察那些比其他國家做得更好的國家。未雨綢繆，大有裨益我最喜歡的網(wǎng)站是一個追蹤世界各地疾病和健康問題的數(shù)據(jù)庫，我知道這聽起來有些不可思議。該網(wǎng)站名為“全球疾病負擔(dān)”\h[2]，它所包含的信息詳細程度令人吃驚（2019年的版本追蹤了204個國家和地區(qū)的286種死亡原因和369種疾病和傷害）。如果你對人類的壽命有多長、什么使他們生病以及這些東西如何隨時間變化感興趣，這個網(wǎng)站可以提供最全面的信息。我每次都能花幾個小時看這些數(shù)據(jù)。該網(wǎng)站由位于我家鄉(xiāng)西雅圖的華盛頓大學(xué)的健康測量與評價研究所（IHME）發(fā)布。從它的名字，你可能已經(jīng)猜到，健康測量與評價研究所專注于衡量世界各地的健康狀況。它還利用計算機建模，試圖建立因果關(guān)系：哪些因素可以解釋為什么某些國家病例會增多或減少，預(yù)測結(jié)果又是怎樣的。自2020年年初以來，我不斷向健康測量與評價研究所的團隊提出有關(guān)新冠肺炎的問題，我希望找出那些成功應(yīng)對新冠肺炎的國家有什么共同點，以及它們采取了什么正確的舉措。一旦我們確定了這些問題的答案，我們就會了解最佳范例，并能夠鼓勵其他國家效仿。那么，我們要做的第一件事就是定義成功，但這并不像想象中的那么簡單。你不能只看某個國家新冠肺炎患者的病死率?，F(xiàn)實中，老年人死于新冠肺炎的可能性更大，這會影響病死率，所以人口老齡化嚴(yán)重的國家的情況看起來更糟糕幾乎不可避免。（有一個國家做得非常好，那就是日本，盡管它面臨全球最嚴(yán)重的老齡化問題。在所有國家中，日本民眾對戴口罩規(guī)定的遵守程度最高，這有助于解釋它的部分成功，但其他因素可能也在發(fā)揮作用。）在衡量成功與否時，你真正需要的是一個能夠反映疾病總體影響的數(shù)字。醫(yī)院因救治新冠肺炎患者而超負荷運轉(zhuǎn)，錯過突發(fā)心臟病的患者的最佳急救時間，這類死者應(yīng)該和死于新冠肺炎的人一樣被計算在內(nèi)。有一種方法正是這樣統(tǒng)計的，它被稱為超額死亡，涵蓋因疾病的連鎖反應(yīng)而死亡的人，以及直接死于新冠肺炎的人（見圖1-1）。（這是按人口計算的超額死亡人數(shù)，以便考慮到一個國家的人口規(guī)模。）超額死亡人數(shù)越少，說明應(yīng)對得越好。事實上，一些國家的超額死亡人數(shù)是負數(shù)，這是因為它們死于新冠肺炎的人數(shù)相對較少，交通事故和其他致命事故也因民眾遵守“居家令”而減少。圖1-1新冠肺炎的真正損失\h[3]注：“超額死亡”衡量新冠肺炎的影響，包括間接死于大流行的人。新冠肺炎死亡人數(shù)統(tǒng)計截至2021年12月，預(yù)計全球超額死亡人數(shù)在1650萬~1800萬之間。截至2021年年底，美國的超額死亡率超過每百萬人3200人，與巴西和伊朗的情況大致相同。相比之下，加拿大的超額死亡率約為每百萬人650人，而俄羅斯的超額死亡率則遠遠超過每百萬人7000人。\h[4]許多超額死亡人數(shù)少（接近零或負值）的國家——澳大利亞、越南、新西蘭和韓國——在新冠肺炎大流行早期做好了三件事。它們迅速對大部分人口進行了檢測，隔離了檢測結(jié)果呈陽性的人或其接觸者，并開展了一項計劃，以發(fā)現(xiàn)、追蹤和管控可能跨越國境的病例（見圖1-2）。遺憾的是，早期的成功很難維持。在越南，接種新冠肺炎疫苗的人相對較少：一方面是因為疫苗供應(yīng)有限，另一方面歸因于當(dāng)該國在控制病毒方面做得如此出色時，接種疫苗似乎并不那么緊迫。因此，當(dāng)傳染性更強的德爾塔變異株出現(xiàn)時，越南只有相對較少的人有免疫力，這個國家受到了重創(chuàng)。越南的超額死亡率從2021年7月的每百萬人略高于500人上升到12月的每百萬人近1500人\h[5]（盡管比率升高，越南的情況仍然好于美國）?？偟膩碚f，及早采取措施，情況會更好。圖1-2越南的新冠肺炎防控\h[6]注：政府官員在新冠肺炎大流行的第一年實施了防控措施。在一個擁有9700萬人口的國家，只有35例死亡病例，這是一項重大的成就。此外，健康測量與評價研究所的數(shù)據(jù)表明，一個國家抗擊新冠肺炎的成敗與其民眾對政府的信任程度大致相關(guān)。\h[7]這很容易理解，因為如果你對政府有信心，你就更有可能遵循其防控新冠肺炎的指導(dǎo)方針。然而，對政府的信任是通過民意調(diào)查來衡量的，如果你生活在一個特別專制的政權(quán)下，你可能不會輕易地將自己對政府的真實看法告訴民意調(diào)查員。無論如何，這一發(fā)現(xiàn)并不容易轉(zhuǎn)化為可以迅速采納實施的實用建議。在民眾和政府之間建立信任需要多年艱苦不懈地工作。換個角度看問題，同樣可以鑒別有效的方法：找到某些方面的范例，并研究他們是如何做的，這樣其他人可以效仿。一個名為“全球衛(wèi)生典范”的組織正在做這件事，他們建立了一些有趣的聯(lián)系。例如，在其他條件相同的情況下，衛(wèi)生系統(tǒng)總體運作良好的國家更有可能對新冠肺炎做出積極的反應(yīng)。如果你有一個強大的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，配備訓(xùn)練有素的工作人員，得到社區(qū)居民的信任，有求必應(yīng)，等等，你就能更好地抗擊一種新疾病。這表明，任何大流行預(yù)防計劃都需要涵蓋幫助中低收入國家改善其衛(wèi)生系統(tǒng)等內(nèi)容。我們將在第八章及第九章中再次討論這一問題。另一個例子是：數(shù)據(jù)表明，跨境運輸有很大的可能造成病毒跨國傳播。哪些國家在這方面管理得當(dāng)呢？在新冠肺炎大流行初期，烏干達要求對所有進入該國的卡車司機進行核酸檢測，東非地區(qū)隨后也采取了同樣的措施。但是，由于檢測過程緩慢，而且檢測工具短缺，這項政策在邊境造成了長達4天的大堵車——傳播率也因卡車司機聚集在一起等待而上升（見圖1-3）。烏干達和它的鄰國做了幾件事來打破這一僵局，包括派遣移動檢測實驗室到邊境口岸，創(chuàng)建一個電子系統(tǒng)來跟蹤和分享檢測結(jié)果，并要求卡車司機在他們出發(fā)的國家而不是在邊境接受檢測。很快，交通恢復(fù)正常，病例數(shù)量得到控制。\h[8]要點：新冠肺炎大流行早期，如果你能夠檢測本國大部分人口，隔離陽性病例和他們的接觸者，并應(yīng)對來自國外的潛在病例，你將很有可能將病例數(shù)控制在可控范圍內(nèi)。如果你不迅速采取這些措施，那么只能靠極端的措施防止大規(guī)模的感染和死亡。圖1-3卡車司機那利庫·姆薩在烏干達和南蘇丹邊境等待他的核酸檢測結(jié)果\h[9]一些國家向我們展示了不該做的事情我不喜歡糾結(jié)于失敗，但有些失敗太過慘重，不容忽視。盡管有一些正面的例子，但大多數(shù)國家在應(yīng)對新冠肺炎時至少有一些方面處理不力。我在這里指出美國，因為我很了解它的情況，并且它本可以做得更好，但它絕不是唯一一個犯了很多錯誤的國家。白宮在2020年做出的反應(yīng)是失敗的?？偨y(tǒng)和他的高級助手低估了大流行，并向公眾提出了荒謬的建議。令人難以置信的是，聯(lián)邦機構(gòu)拒絕共享數(shù)據(jù)。美國疾控中心主任是受政治壓力任命的政治人物，并且疾控中心給出的一些公共指導(dǎo)顯然受到了政治影響，這一點當(dāng)然也沒有幫助。更糟糕的是，2020年疾控中心的負責(zé)人沒有接受過流行病學(xué)的培訓(xùn)。美國疾控中心的前主任們至今仍因他們出色的工作而被人們銘記，如比爾·福奇和湯姆·弗里登，他們是在疾控中心度過了大部分或全部職業(yè)生涯的專家。想象一下，一個從未經(jīng)歷過作戰(zhàn)模擬的將軍突然要指揮一場戰(zhàn)爭。然而，最嚴(yán)重的失敗之一是美國從來沒有正確地進行檢測：檢測的人數(shù)遠遠不夠，反饋結(jié)果的時間很長。如果你攜帶了病毒，但在接下來的7天內(nèi)毫不知情，意味著你已經(jīng)有一周的時間潛在地傳染了其他人。對我來說，最匪夷所思的問題是：美國政府從來沒有最大限度地提高檢測能力，也沒有確立一個集中的方法來確定那些應(yīng)該優(yōu)先得到快速檢測結(jié)果的人，并記錄所有的檢測結(jié)果，而這一切原本很容易實現(xiàn)。即使新冠肺炎大流行已經(jīng)兩年，隨著奧密克戎變異株的迅速蔓延，許多人甚至在出現(xiàn)癥狀后仍無法接受檢測。在2020年的最初幾個月，任何擔(dān)心感染新冠病毒的美國人本應(yīng)該能夠訪問官方網(wǎng)站，獲得一些關(guān)于癥狀和風(fēng)險因素（如年齡和地域）的解答，并確認他們可以在哪里進行檢測。或者，如果檢測供應(yīng)有限，網(wǎng)站可能會判定他們的情況不夠緊急，并通知他們何時可以進行檢測。該網(wǎng)站不僅應(yīng)該確保檢測試劑盒得到最有效的使用——用于最有可能檢測出陽性的人，而且應(yīng)為政府提供更多的信息——告知政府在該國某些地區(qū)很少有人有意愿接受檢測，有了這些數(shù)據(jù)，政府可以將更多的資源用于在這些地區(qū)宣傳和擴大檢測。如果人們的檢測結(jié)果呈陽性或處于高風(fēng)險狀態(tài)，該網(wǎng)站還可以為他們提供參與臨床試驗的即時資格，而且后期還有助于確保疫苗被送給可能患重癥或死亡風(fēng)險最高的群體。在非大流行時期，該網(wǎng)站應(yīng)該用來防治其他傳染病。任何一家有實力的軟件公司都可以在短時間內(nèi)建立起這樣的網(wǎng)站\h[10]，但是各州和各城市任由自己的設(shè)備運行，整個過程非?；靵y，就像“西部荒野”。我記得有一次與白宮和疾控中心的工作人員進行了特別激烈的通話，我對他們拒絕采取這一基本步驟的做法批評得相當(dāng)不客氣。時至今日，我仍不明白他們?yōu)槭裁床蛔屖澜缟献罹邉?chuàng)新精神的國家使用現(xiàn)代通信技術(shù)來對抗一種致命的疾病。面對世界本應(yīng)更好地準(zhǔn)備的事情，人們做了英勇的工作每當(dāng)發(fā)生災(zāi)難時，兒童電視節(jié)目主持人弗雷德·羅杰斯就會說：“尋找施助者，你總能找到幫助你的人?！痹谛鹿诜窝状罅餍衅陂g，幾乎不需要尋找就能發(fā)現(xiàn)施助者，他們無處不在。我有幸遇到了他們中的一些人，并了解了更多。在2020年的5個月里，希爾帕希里·A.S.作為印度班加羅爾的一名核酸檢測人員，每天都要穿戴好防護服、護目鏡、乳膠手套和口罩。然后，她會走進一個有兩個洞的小隔間，持續(xù)數(shù)小時為排著長隊的病人進行鼻拭子檢測（見圖1-4）。在這5個月里，她為了保護家人，沒有和他們見面，只是通過視頻電話聯(lián)系。\h[11]圖1-4希爾帕希里·A.S.穿戴防護裝備，在印度班加羅爾的一個崗?fù)げ杉瘶颖綷h[12]塔邦·塞萊克是南非索韋托的2000名志愿者之一，參與了一項牛津大學(xué)開發(fā)的新冠肺炎疫苗有效性的研究。他的國家面臨著巨大的風(fēng)險：截至2020年9月，有60多萬例確診病例，有13000多例死亡病例。塔邦從一個朋友那里聽說了這項試驗，并挺身而出，為在非洲和其他地區(qū)終結(jié)新冠肺炎出力。西坎德·比曾久從卡拉奇回到了他的家鄉(xiāng)俾路支省。俾路支省是巴基斯坦西南部一個干旱多山的地區(qū)，那里70%的人口生活在貧困中。他成立了一個名為“俾路支省青年抗新冠”的組織，該組織培訓(xùn)了150多名年輕人，以幫助當(dāng)?shù)孛癖?。他們用?dāng)?shù)卣Z言舉辦抗新冠肺炎宣傳活動，還建立了閱覽室，并捐贈了數(shù)十萬冊圖書。他們已經(jīng)為7000個家庭提供了醫(yī)療設(shè)備，為18000個家庭提供了食品。艾瑟爾·布蘭奇是納瓦霍族保留地的一員，也是該地的前總檢察長，她離開她的律師事務(wù)所，幫助組建了納瓦霍和霍皮家庭新冠肺炎救濟基金，該組織向整個納瓦霍和霍皮民族有需要的人提供水、食物和其他必需品。她和她的同事們已經(jīng)籌集了數(shù)百萬美元（其中一些是通過2020年眾籌平臺GoFundMe的五大活動之一），并組織了數(shù)百名青年志愿者，幫助了兩個民族的數(shù)萬個家庭。在這場危機中，為幫助他人而犧牲自己的故事可以寫滿一整本書。在世界各地，醫(yī)務(wù)人員冒著生命危險為患者治?。菏澜缧l(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年5月，已有超過11.5萬人在照顧新冠肺炎患者時喪生。\h[13]急救員和一線工作人員不斷挺身而出，恪盡職守。鄰里間互幫互助，并為居家隔離的人購買生活用品。人們遵守戴口罩的規(guī)定，盡可能地待在家里。科學(xué)家們夜以繼日地工作，絞盡腦汁來阻止病毒傳播，拯救生命。政治家們根據(jù)數(shù)據(jù)和證據(jù)做出決策，盡管這些決策并不總是盡如人意。當(dāng)然，不是每個人都做了正確的事。一些人拒絕佩戴口罩或接種疫苗。一些政客否認了疾病的嚴(yán)重性，停止了限制其傳播的嘗試，甚至暗示疫苗中有邪惡的東西。我們不可能忽視他們的選擇對數(shù)百萬人的影響，沒有什么比這更能證明那些政治的陳詞濫調(diào)了：選舉有后果，領(lǐng)導(dǎo)很重要。預(yù)測變異、激增和突破病例除非你從事傳染病研究方面的工作，否則在新冠肺炎大流行之前你可能從未聽說過變異株。這個詞可能看起來很新奇，甚至有些可怕，但是變異株并沒有什么特別不尋常的地方。流感可以在短時間內(nèi)突變成新的變異株，這就是為什么每年流感疫苗都要被評估并時常更新。關(guān)切變異株是傳染性更強或能逃避人體免疫系統(tǒng)的變異株。在新冠肺炎大流行的早期，科學(xué)界普遍認為，盡管它會有一些變異，但并不會引發(fā)大問題。到2021年年初，科學(xué)家們知道變異株正在出現(xiàn)，但它們似乎以類似進化的方式改變，這使得一些科學(xué)家希望世界已經(jīng)看到這種病毒可能發(fā)生的最嚴(yán)重的突變。但德爾塔變異株否定了這一點：它的基因組已經(jīng)進化，使其更具傳染性。德爾塔有如飛來橫禍，它使每個人都相信可能出現(xiàn)更多的變異株。在我完成本書時，全球正陷入奧密克戎變異株席卷而來的浪潮，這是迄今為止傳播最快的變異株，事實上也是我們所見過的傳播最快的病毒。病毒變異株總是可能出現(xiàn)的。在未來的疫情暴發(fā)中，科學(xué)家們將密切監(jiān)測變異，以確保無論出現(xiàn)什么新療法，都仍能對病毒起作用。但是，因為每次病毒從一個人傳播到另一個人都是它變異的機會，最重要的還是要繼續(xù)做一些絕對能阻礙傳播的工作：遵循專家關(guān)于戴口罩、保持社交距離和接種疫苗的建議，并確保低收入國家獲得疫苗和其他抗擊病原體所需的工具。正如變異在意料之中，所謂的突破病例也不令人感到意外，即接種疫苗的人最終還是會被感染。在疫苗或藥物能夠完全阻斷感染之前，一些接種過疫苗的人仍然會被感染。隨著特定人群中接種疫苗的人越來越多，病例總數(shù)將會下降，而出現(xiàn)的病例中突破病例占比將越來越大。這里有一個思考問題的方法。想象一下，新冠肺炎開始在一個疫苗接種率相當(dāng)?shù)偷男℃?zhèn)上傳播，1000個人病重，住進了醫(yī)院。在這1000個重癥患者中，有10例突破病例。然后，病毒傳播到鄰近的小鎮(zhèn)，那里的疫苗接種率很高，因此只出現(xiàn)了100個重癥患者，其中8例是突破病例。在第一個小鎮(zhèn)，1000例重癥病例中含有10例突破病例，即1%；在第二個小鎮(zhèn)，突破病例在100例重癥病例中有8例，占總數(shù)的8%（見圖1-5），這一數(shù)據(jù)對第二個小鎮(zhèn)來說不容樂觀，對吧？但是記住，重要的不是突破病例的占比，而是重癥病例的總數(shù)。這個數(shù)字從第一個小鎮(zhèn)的1000人變成了第二個小鎮(zhèn)的100人，無論如何，這都是進步。如果你身在其中，那么目前在第二個小鎮(zhèn)更安全，因為那里很多人接種了疫苗。圖1-5哪個小鎮(zhèn)更安全不出所料，變異株和突破病例帶來的是病例數(shù)量激增的浪潮。我們從以往的大流行中了解到，世界各地面對這一浪潮都措手不及。2021年年中，印度遭遇了規(guī)模巨大的德爾塔浪潮，我同許多人一樣對此感到震驚。這在一定程度上歸咎于該國稚拙地認為已在2020年前期控制住了病毒，可以松口氣了。另一種解釋具有可悲的諷刺意味：早期病毒防控方面做得最好的國家往往會在隨后的疫情中受到影響，因為它們的防控舉措避免了人們患病，沒有形成天然免疫力。防控的目的是推遲大規(guī)模的感染，避免醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，并為人們受疫苗保護爭取時間。但是，如果一個極易傳播的變異株在人們廣泛接種疫苗前出現(xiàn)，那么大的感染浪潮幾乎無法避免。印度確實很快吸取了這些教訓(xùn)，并在2021年后期成功推進了新冠肺炎疫苗接種?？茖W(xué)的奧秘千變?nèi)f化，捉摸不定美國政府在新冠肺炎大流行期間對佩戴口罩的不同聲明（部分）：?2020年2月29日：美國醫(yī)療總監(jiān)在推特上指出，人們應(yīng)該“停止購買口罩”，因為口罩“不能預(yù)防”新冠肺炎（事實證明并非如此），并且大眾購買會使醫(yī)務(wù)工作者的口罩緊缺（盡管制造更多的口罩并非難事，但這在當(dāng)時確實存在困難）。?2020年3月20日：疾控中心重申，不從事醫(yī)療工作或不照顧新冠肺炎患者的健康人群不需要戴口罩。?2020年4月3日：兩周后，疾控中心建議，所有兩歲以上的公民在公共場所、旅行途中或與可能已感染新冠病毒的家庭成員接觸時都應(yīng)佩戴口罩。?2020年9月15日：疾控中心建議，在可行的情況下，所有在校的教師和學(xué)生都要佩戴口罩。?2021年1月20日：拜登總統(tǒng)簽署了一項行政命令，要求聯(lián)邦機構(gòu)雇員及所有出現(xiàn)在聯(lián)邦政府大樓和所屬區(qū)域的人員必須佩戴口罩并保持社交距離。第二天，他簽署了一項命令，要求在旅行途中佩戴口罩。9天后，疾控中心發(fā)布了一項命令，規(guī)定在聯(lián)邦政府規(guī)定的場所拒絕戴口罩是違反聯(lián)邦法律的。?2021年3月8日：疾控中心發(fā)布新的指導(dǎo)意見，完成疫苗接種者在室內(nèi)會面時不需要戴口罩。?2021年4月27日：疾控中心宣布，人們在戶外行走、騎行、獨自跑步或與家人一起跑步時，無論是否已接種疫苗，都不需要戴口罩；完全接種疫苗的人在戶外根本不需要戴口罩，音樂會等大型聚會除外。?2021年5月13日：疾控中心宣布，完成疫苗接種者不再需要戴口罩或在室內(nèi)保持社交距離。華盛頓州和加利福尼亞州等州仍需在6月的部分或全部時間內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行戴口罩的規(guī)定。?2021年7月27日：疾控中心建議，在部分病例數(shù)量激增的地區(qū)，完成疫苗接種者繼續(xù)在室內(nèi)佩戴口罩。此外還建議，無論是否已接種疫苗，所有教職人員、學(xué)生和學(xué)校訪客都應(yīng)在室內(nèi)戴口罩。你可能會因為聽從指令而扭傷脖子。這是否意味著疾控中心的工作人員不稱職？我不會為疾控中心做出的每個決定辯護。當(dāng)時許多專家認為疾控中心在2021年5月宣布接種疫苗后不需要戴口罩是個錯誤，我也這樣認為。但是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，決定是由不完美的人在不斷變化的環(huán)境中利用不完整的數(shù)據(jù)做出的。我們應(yīng)該事先對呼吸道病毒的傳播進行更多的研究，而不是在大流行期間被迫學(xué)習(xí)。正如大衛(wèi)·森瑟的故事所講，在疾病暴發(fā)期間的不實期待實際上是一種反常的動態(tài)。\h[14]\h[15]1924年出生在密歇根州的森瑟在大學(xué)畢業(yè)后加入了美國海軍。在與結(jié)核病斗爭了一年之后，他最終加入了美國公共衛(wèi)生署，決心拯救飽受結(jié)核病折磨的人們，因為這種疾病曾使他長期受到排擠。森瑟很早就在努力推行疫苗普及政策。在調(diào)到疾控中心工作后，他幫助起草了立法，在美國建立了首個疫苗接種計劃，并極大地擴大了接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗兒童的范圍。1966年，他成為疾控中心的主任，并將其工作擴展到瘧疾防控、計劃生育、預(yù)防吸煙，甚至從太空返回后的宇航員隔離工作。森瑟擅長組織工作，這一技能使他在成功消除天花的努力中不可或缺。1976年1月，一名在新澤西迪克斯堡服役的士兵在帶病行軍5英里\h[16]后死于豬流感，另有13人因這種疾病住院治療。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這些人都攜帶與1918年大流感相似的病毒株。疫情沒有蔓延到迪克斯堡以外。但是在1976年2月，由于擔(dān)心1918年大流感再現(xiàn)——這意味著全世界有數(shù)千萬人死亡，森瑟呼吁針對這種特殊的豬流感進行大規(guī)模的免疫接種。包括杰出專家、共同研發(fā)了開創(chuàng)性的脊髓灰質(zhì)炎疫苗的喬納斯·索爾克和阿爾伯特·沙賓在內(nèi)的總統(tǒng)小組支持這一提議。杰拉爾德·福特總統(tǒng)在電視上宣布他支持大規(guī)模的免疫接種運動，該運動很快得以啟動。到12月中旬，麻煩的跡象開始顯現(xiàn)。10個州報告了接種疫苗的人患吉蘭·巴雷綜合征的病例，這是一種導(dǎo)致神經(jīng)損傷和肌肉乏力的自身免疫性疾病。12月晚些時候，疫苗接種計劃被暫停，并且再也沒有恢復(fù)。此后不久，森瑟被告知他的疾控中心主任一職將被他人取代?？傮w來看，在4500萬疫苗受種者中，有362人患上吉蘭·巴雷綜合征——這一比例大約是一般人群的4倍。一項研究得出結(jié)論：即使疫苗確實在極少數(shù)情況下導(dǎo)致了受種者患吉蘭·巴雷綜合征，它的好處也遠遠超過風(fēng)險。\h[17]但總要有人承擔(dān)責(zé)任，森瑟就成為此事的替罪羊。森瑟于2011年去世，他在公共衛(wèi)生領(lǐng)域仍然享有很高的聲譽。人們的共識是，推動大規(guī)模免疫接種是值得的：如果他對一次大流行的預(yù)測是正確的，那么不作為的代價將是巨大的。但批評者更多地關(guān)注罕見的自身免疫性疾病的風(fēng)險，相比于數(shù)千萬人面臨死亡的可能性，這一風(fēng)險卻是真實存在的。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，你必須謹慎發(fā)表這樣的言論：“盡快采取行動，但如果你判斷有誤將面臨被解雇?！碑?dāng)然，如果某人做出了一個非常糟糕的決定，解雇他可能是正確的。但是，官員們需要有做出艱難決定的余地，因為總是會有不實的預(yù)警，而將它們與真實情況區(qū)分開并非易事。如果森瑟袖手旁觀，而他擔(dān)心的事情成為現(xiàn)實呢？數(shù)千萬人可能會死于一種起源于美國的病毒，美國本來有機會阻止它，卻選擇了置之不理。像森瑟這樣的人如若秉誠行事，就不應(yīng)該因可能做出了錯誤的判斷而受到攻擊，因為我們總是習(xí)慣于事后諸葛亮。這就產(chǎn)生了一種反常的激勵，使他們過于謹慎——通過隱瞞來保住自己的飯碗。而當(dāng)涉及公共衛(wèi)生時，緘口不言會導(dǎo)致災(zāi)難。投資于創(chuàng)新是值得的我們常以為發(fā)明幾乎是在一夜之間創(chuàng)造的。在1月，假如mRNA（信使RNA，信使核糖核酸）在街上向你走來，你卻對它一無所知，而到了7月，你已經(jīng)閱讀了所有關(guān)于它的資料，并接種了用它制成的疫苗，你可能以為它從設(shè)想到實現(xiàn)應(yīng)用只用了6個月時間。但創(chuàng)新不是一蹴而就的，科學(xué)家需要多年的耐心和堅持不懈的努力——他們失敗的次數(shù)遠多于成功的次數(shù)，還需要資金、靈活的政策和企業(yè)家的視角，才能把一個想法從實驗室推向市場。想象一下，如果美國政府和其他國家沒有在多年前投資研究使用mRNA（我將在第六章解釋）或另一種被稱為病毒載體的方法的疫苗，新冠肺炎大流行的形勢會變得何等嚴(yán)峻。僅在2021年，他們就向全世界提供了大約60億劑疫苗。\h[18]沒有他們，我們的情況會更糟。新冠肺炎大流行還提供了幾十個具體的例子，包括創(chuàng)新思想、科學(xué)見解、新的診斷工具、治療方法、政策，甚至是如何在世界各地投入資金做這些事情的方式。研究人員已經(jīng)了解了很多關(guān)于病毒如何在人與人之間傳播的知識。由于流感病毒的傳播在新冠肺炎大流行的第一年基本上就停止了，研究人員現(xiàn)在知道有可能阻止流感病毒傳播，這是未來預(yù)防流感和其他疾病暴發(fā)的福音。新冠肺炎大流行還凸顯了關(guān)于創(chuàng)新的一個不可回避的事實：世界上將研究轉(zhuǎn)化為商業(yè)產(chǎn)品的頂尖人才大多在私營企業(yè)。不是每個人都喜歡這種制度，但這世上，金錢利益往往是迅速催生新產(chǎn)品的強大力量。政府的角色是投資可產(chǎn)生重大創(chuàng)新的基礎(chǔ)研究，采取讓新想法蓬勃發(fā)展的政策，并創(chuàng)造市場和獎勵機制（美國通過“曲速行動”加快了疫苗研發(fā)工作）。當(dāng)市場失靈時，當(dāng)人們無法負擔(dān)必不可少的救生工具時，政府、非營利組織和基金會就應(yīng)該介入來填補這一空白，通常需要找到恰當(dāng)?shù)姆绞脚c私營企業(yè)合作。下次可以做得更好——如果我們開始對防控大流行進行嚴(yán)密部署、積極籌備全球?qū)π鹿诜窝椎姆磻?yīng)比對歷史上其他疾病都更快、更有效。但正如教育工作者、醫(yī)師漢斯·羅斯林生前所說：“萬事都有其優(yōu)點和缺點，瑕瑜互見?！盶h[19]例如，在“優(yōu)點”一欄中，我會填入“全球在創(chuàng)紀(jì)錄的時間內(nèi)開發(fā)出安全、有效的疫苗”這一事實；在“缺點”一欄中，我會寫上“貧窮國家的人們獲得的疫苗寥寥可數(shù)”。我將在第八章再次討論這一問題。到目前為止，“缺點”一欄的另一個條目是“全球未能精心準(zhǔn)備并努力預(yù)防大流行”。政府應(yīng)對民眾的安全負責(zé)。對于造成破壞和死亡的常見事件——火災(zāi)、自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭，政府有一個應(yīng)對體系：他們有了解風(fēng)險、擁有所需資源和設(shè)備的專家，并曾練習(xí)如何應(yīng)對緊急情況；軍隊進行大規(guī)模演習(xí)，以確保他們?yōu)樾袆幼龊脺?zhǔn)備；機場進行演練，測試他們是否為緊急情況做好了準(zhǔn)備；市政府、州政府和聯(lián)邦政府練習(xí)應(yīng)對自然災(zāi)害；小學(xué)生也會參加消防演習(xí)，如果他們生活在美國，還會參加射擊演習(xí)。然而，如何應(yīng)對大流行實際上不屬于演練覆蓋的范疇。盡管幾十年來人們一直在對可能殺死數(shù)百萬人的新型疾病發(fā)出警報（在我2015年的演講前后出現(xiàn)了一系列預(yù)警，但世界并沒有做出反應(yīng)）。人類盡管竭力應(yīng)對來自火災(zāi)、風(fēng)暴和其他人類的攻擊，卻沒有認真地準(zhǔn)備應(yīng)對來自最微小的敵人的進攻。在第二章中，我將指出，我們需要的是一個全球性的團隊，他們的工作是：遷思回慮可能導(dǎo)致大量人類死亡的疾病——如何及早發(fā)現(xiàn)、如何應(yīng)對以及如何衡量我們是否已準(zhǔn)備好應(yīng)對?？偠灾蛏形赐顿Y于應(yīng)對大流行所需要的資源，并為其積極籌備。是時候采取行動了。本書接下來將闡述我們?nèi)绾巫龅竭@一點。\h[1]在本書中，我以多種含義使用“我們”一詞。有時我指的是我個人參與的工作（或蓋茨基金會），有時為了簡單起見，我還用“我們”一詞泛指全球衛(wèi)生部門，或指整個世界。我將盡力在上下文中闡明我的意思。\h[2]/gbd-compare/\h[3]截至2021年12月，全球超額死亡人數(shù)包括官方統(tǒng)計的新冠肺炎死亡人數(shù)、估計額外的新冠肺炎死亡人數(shù)以及由大流行引起的并發(fā)癥導(dǎo)致的所有原因的死亡人數(shù)。數(shù)據(jù)來源：InstituteforHealthMetricsandEvaluation（IHME）attheUniversityofWashington（2021）.\h[4]OurWorldinData，“EstimatedCumulativeExcessDeathsPer100，000PeopleDuringCOVID-19，”https://ourworldindata.org/.\h[5]OurWorldinData，“EstimatedCumulativeExcessDeathsper100，000PeopleDuringCOVID-19，”https://ourworldindata.org.\h[6]每天新增病例（7天滾動平均值）。數(shù)據(jù)來源：“EmergingCOVID-19SuccessStory：Vietnam’sCommitmenttoContainment，”ExemplarsinGlobalHealthprogram，https://www.exemplars.health（publishedMarch2021；accessedJan.2022）.UsingdataextractedfromHannahRitchieetal.，“CoronavirusPandemic（COVID-19）”（2020），publishedonlineatOurWorldInD，https://ourworldindata.org/coronavirus.\h[7]IHME’sdataalsosuggests：T.J.Bollykyetal.，“PandemicPreparednessandCOVID-19：AnExploratoryAnalysisofInfectionandFatalityRates，andContextualFactorsAssociatedwithPreparednessin177Countries，fromJanuary1，2020，toSeptember30，2021，”TheLancet，inpress.\h[8]ProsperBehumbiize，“ElectronicCOVID-19PointofEntryScreeningandTravelPassDHIS2ImplementationatUgandanBorders，”.\h[9]圖片來源：SallyHayden/SOPAImages/LightRocketviaGettyImages.\h[10]微軟會免費做這件事，我相信其他很多公司也會這么做。\h[11]“7UnsungHeroesofthePandemic，”GatesNotes，.\h[12]圖片來源：TheGatesNotes，LLC/RyanLobo.\h[13]WHO，“HealthandCareWorkerDeathsDuringCOVID-19，”.\h[14]邁克爾·劉易斯在其新作《預(yù)感》（ThePremonition）一書中很好地講述了森瑟的故事。\h[15]VictoriaHarden（interviewer）andDavidSencer（interviewee），CDC，“SENCER，DAVIDJ.，”TheGlobalHealthChronicles，https://globalhealth/（accessedDec.28，2021）.\h[16]1英里≈1609米?！幷咦h[17]KenradE.Nelson，“InvitedCommentary：InfluenzaVaccineandGuillainBarréSyndrome—IsThereaRisk?，”AmericanJournalofEpidemiology175，no.11（June1，2012）：1129–32.\h[18]UNICEF，“COVID-19VaccineMarketDashboard，”；anddataprovidedbyLinksbridge.\h[19]HansRosling，TenReasonsWe’reWrongAbouttheWorld—andWhyThingsAreBetterThanYouThink（FlatironBooks，2018）.第二章

組建大流行防控團隊——GERM公元6年，一場大火摧毀了古羅馬城。劫難過后，奧古斯都大帝做了一件帝國歷史上從未做過的事——建立一支永久性的消防隊。\h[1]這支消防隊的規(guī)模后來擴大到近4000人，配備了水桶、掃帚和斧頭，分成7組，在位于整個城市戰(zhàn)略要地的兵營站崗（其中一座兵營在19世紀(jì)中葉被發(fā)現(xiàn)，有時會對游客開放）。這支隊伍的官方名稱是CohortesVigilum，可以大致翻譯為“守望者兄弟”，而當(dāng)?shù)厝肆?xí)慣使用昵稱“Sparteoli”或“小水桶伙伴”。在世界其他地方，中國組建的第一支專業(yè)消防隊出現(xiàn)在11世紀(jì)，由宋仁宗建立。大約200年后，歐洲緊隨其后。在美國獨立戰(zhàn)爭之前，在年輕的本杰明·富蘭克林（還能有誰）的敦促下，美國組建了志愿組織，還有一些由保險公司出資拯救失火建筑物的私人組織。\h[2]但是直到1853年，美國才在俄亥俄州辛辛那提市成立了一個由政府管理的專職消防隊。目前，美國大約有31.1萬名全職消防員，駐扎在近3萬個消防部門。\h[3]\h[4]美國地方政府每年至少花費500億美元用于應(yīng)對火災(zāi)的準(zhǔn)備工作。（當(dāng)我查閱這些數(shù)字時，震撼不已?。└挥谜f我們采取的所有預(yù)防火災(zāi)的措施了。近800年來，各國政府都頒布了法律來降低火災(zāi)風(fēng)險，包括禁止使用茅草屋頂（13世紀(jì)的倫敦）和要求面包烤爐燃料的安全儲存（16世紀(jì)的英國曼徹斯特）。\h[5]如今，一家大型防火非營利組織發(fā)布了一份300多項建筑規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的清單，旨在將火災(zāi)的風(fēng)險和范圍降到最低。\h[6]換句話說，在大約2000年的時間里，人類已經(jīng)認識到，單個家庭和企業(yè)并不是唯一負責(zé)保護自己的人——他們需要社區(qū)的幫助。如果你鄰居的房子著火了，你的房子就有危險，消防員會采取措施防止火勢蔓延。若他們沒有頻繁參與滅火任務(wù)，消防部門將進行演習(xí)，以保持他們的技能敏銳，并幫助開展其他與公共安全和服務(wù)有關(guān)的活動。火災(zāi)當(dāng)然不會蔓延至全球，但疾病會。一次大流行相當(dāng)于一場始于一棟建筑物的大火，幾周內(nèi)就會在全球各地蔓延開來。因此，為了預(yù)防大流行，我們需要一個類似于全球消防部門的機構(gòu)。在全球?qū)用?，我們需要一個專家組，全職幫助世界預(yù)防大流行。他們應(yīng)該負責(zé)監(jiān)測潛在的疾病暴發(fā)，看到苗頭時發(fā)出警報，并且?guī)椭刂疲瑒?chuàng)建數(shù)據(jù)系統(tǒng)以共享病例數(shù)據(jù)和其他信息，使政策建議和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化，評估世界各國快速推出新工具的能力，組織演習(xí)，尋找系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。此外，還應(yīng)該在國家層面協(xié)調(diào)全球許多從事這項工作的專業(yè)人員和系統(tǒng)。創(chuàng)建這個組織需要發(fā)達國家政府的鄭重承諾，包括確保適當(dāng)?shù)娜藛T配備。僅要在全球?qū)用孢_成積極共識，同時保證充足的資金水平，便是一件困難的事情。但即使知道困難重重，我仍認為當(dāng)務(wù)之急是將這個團隊安排到位。在本章中，我想闡明它應(yīng)該如何工作。你可能認為我提議的團隊已經(jīng)存在?；叵朐诙嗌匐娪昂碗娨暪?jié)目中，一種可怕的疾病暴發(fā)，世界似乎已做好準(zhǔn)備應(yīng)對。有人出現(xiàn)癥狀后，美國總統(tǒng)通過一個令人印象深刻的、生動的計算機模型來了解情況，該模型顯示這種疾病將在世界范圍內(nèi)傳播。一組專家接到了他們等待已久的電話（不知為何，總是在與家人共進早餐時），然后立即行動起來。他們穿著防護服，攜帶昂貴的設(shè)備，乘坐直升機進入疫區(qū)評估情況，采集一些樣本后，迅速前往實驗室研發(fā)治療方法，繼而拯救人類。現(xiàn)實比這復(fù)雜得多。首先，好萊塢的版本低估了大流行預(yù)防中一項極其重要的任務(wù)（這一任務(wù)確實并不引人注目）：確保各國擁有強大的衛(wèi)生系統(tǒng)。在一個運行良好的系統(tǒng)中，診所配備了充足的人員和設(shè)備，孕婦得到產(chǎn)前和產(chǎn)后護理，兒童按計劃接種疫苗；醫(yī)務(wù)工作者在公共衛(wèi)生和大流行預(yù)防方面接受過良好的培訓(xùn)；預(yù)警系統(tǒng)可以輕易識別可疑的聚集性病例并發(fā)出警報。當(dāng)此類基礎(chǔ)設(shè)施到位時——就像大多數(shù)發(fā)達國家和一些中低收入國家那樣，你更有可能在早期階段注意到一種新疾病的出現(xiàn)。如果沒有這些基礎(chǔ)設(shè)施，你不會注意到這種新疾病，直到它使成千上萬的人患病，甚至可能蔓延到許多國家。但你在電影中看到的最不現(xiàn)實的是，它表明有一個機構(gòu)可以把這些不同的能力集結(jié)在一起，迅速果斷地采取行動，防止一次大流行。我最喜歡的例子出現(xiàn)在電視劇《24小時》的第三季——我非常喜歡這部電視劇，恐怖分子蓄意在洛杉磯釋放病原體，消息很快傳到所有政府機構(gòu)。被釋放病毒的酒店立即被封鎖。一位計算機建模天才不僅計算出了這種疾病如何傳播，還計算出了它的傳播速度，以及（最精彩的部分）隨著人們逃離城市，交通狀況會有多糟糕。我記得自己在看劇時想：“哇，那個政府肯定知道如何做好準(zhǔn)備?！边@是為精彩的劇集打造的，當(dāng)然，如果真能如此運作，我們晚上都可以高枕安寢，但事實并非如此。盡管有許多組織努力工作以應(yīng)對重大疫情暴發(fā)，但他們的努力主要依賴于志愿者［最著名的是全球疫情警報和反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（GOARN）］。國家和地區(qū)響應(yīng)團隊人員不足，資金匱乏，而且沒有一個組織得到國際社會的授權(quán)在全球范圍內(nèi)工作。世界衛(wèi)生組織是唯一被授權(quán)的組織，但它的資金很少，幾乎沒有專注于大流行研究的人員，而是主要依靠無償?shù)娜蛞咔榫瘓蠛头磻?yīng)網(wǎng)絡(luò)。沒有一個組織在其規(guī)模、領(lǐng)域、資源和責(zé)任上，對發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對疫情暴發(fā)并防止其發(fā)展為大流行起關(guān)鍵作用。讓我們思考一下對疫情暴發(fā)做出有效反應(yīng)所涵蓋事件的順序?；颊弑仨毴ピ\所，那里的醫(yī)務(wù)工作者必須對他們做出正確的診斷。這些病例必須上報，分析人員必須注意到有類似可疑癥狀或檢測結(jié)果反常的病例群體。微生物學(xué)家必須獲得病原體的樣本，并確定以前是否見過。遺傳學(xué)家可能需要繪制它的基因組圖譜。流行病學(xué)家需要了解這種疾病的傳染性和嚴(yán)重程度。社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人需要獲得并分享準(zhǔn)確的信息，可能需要采取隔離措施并強制執(zhí)行?？茖W(xué)家需要在診斷檢測、治療和疫苗方面取得進展。而且，就像消防員在沒有救援任務(wù)時進行演習(xí)一樣，這些組織都需要進行練習(xí)，檢測系統(tǒng)，找到弱點并加以修復(fù)。你希望在監(jiān)測和響應(yīng)系統(tǒng)中實現(xiàn)的細節(jié)已經(jīng)具備。我遇到過一些人，他們?yōu)檫@項工作奉獻了自己的一生，許多人甚至拿自己的生命去冒險。但是新冠肺炎大流行的發(fā)生，不是因為試圖阻止它的懷有悲憫之心的智者太少了，而是因為世界沒有創(chuàng)造一個環(huán)境，讓他們能夠在一個強大、準(zhǔn)備充分的系統(tǒng)中充分發(fā)揮自己的技能。我們需要的是一個資金充足的全球組織，在所有必要的領(lǐng)域擁有足夠的全職專家，享有作為一個公共機構(gòu)的信譽和權(quán)威，并有明確的職權(quán)范圍來專注于預(yù)防大流行。我把它稱為GERM（GlobalEpidemicResponseandMobilization，全球流行病應(yīng)對與動員團隊），其工作職責(zé)應(yīng)該是每天醒來問自己同樣的問題：“世界為下一次疫情暴發(fā)做好準(zhǔn)備了嗎？如何更充分地做好準(zhǔn)備？”他們應(yīng)該得到充足的薪酬，定期演習(xí)，并準(zhǔn)備好統(tǒng)籌應(yīng)對下一次大流行的威脅。該組織應(yīng)該有能力斷言一次大流行，并與各國政府和世界銀行合作，迅速為應(yīng)對疫情籌集資金。我粗略估計，GERM將需要大約3000名全職員工。他們的技能應(yīng)該涵蓋各個方面：流行病學(xué)、遺傳學(xué)、藥物和疫苗開發(fā)、數(shù)據(jù)系統(tǒng)、外交、快速響應(yīng)、后勤、計算機建模和通信。GERM應(yīng)由世界衛(wèi)生組織管理，因為它是唯一能夠授予GERM全球聲譽的組織。GERM應(yīng)擁有多樣化的工作人員，其工作人員分散在世界各地。為了盡可能得到最好的員工，GERM應(yīng)該有一個不同于大多數(shù)聯(lián)合國機構(gòu)的特殊人事制度。GERM的大部分成員將在各個國家的國家公共衛(wèi)生機構(gòu)工作，但也有一些成員將在世界衛(wèi)生組織的區(qū)域辦事處和日內(nèi)瓦總部工作。當(dāng)潛在的大流行迫在眉睫時，全球需要專家分析可以確認威脅的早期數(shù)據(jù)。GERM的數(shù)據(jù)科學(xué)家將建立一個系統(tǒng)，監(jiān)測可疑病例聚集的報告。GERM的流行病學(xué)專家將監(jiān)測各國政府的報告，并與世界衛(wèi)生組織的同事合作，以確定任何可能暴發(fā)的疫情。GERM的產(chǎn)品開發(fā)專家將為政府和企業(yè)提供藥物和疫苗使用的最佳建議。懂得計算機建模的員工將協(xié)調(diào)世界各地同行的工作。GERM將牽頭創(chuàng)建和統(tǒng)籌規(guī)劃應(yīng)對措施，比如適時提出實施邊境關(guān)閉及佩戴口罩的指南。外交將不可避免地成為這項工作的一部分。畢竟，國家和地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人更了解當(dāng)?shù)氐木唧w情況，他們會說當(dāng)?shù)氐恼Z言，了解關(guān)鍵角色，并且公眾會聽從他們的領(lǐng)導(dǎo)。GERM的工作人員必須與他們密切合作，明確他們的工作是支持（而不是取代）當(dāng)?shù)氐膶＜乙庖?。如果GERM成為（甚至看起來是）國家外部強加的壓力，一些國家將會拒絕它的建議。對于需要特殊支持的國家，GERM應(yīng)該資助或派遣公共衛(wèi)生專家，讓這些專家參與當(dāng)?shù)氐娜虼罅餍蓄A(yù)防網(wǎng)絡(luò)。他們將一起訓(xùn)練和演習(xí)，以保證技能不退化，而且將隨時準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)鼗蛉蛐枰獣r做出響應(yīng)。有更多需求及暴發(fā)風(fēng)險較高的國家將從該網(wǎng)絡(luò)中引進更多的GERM成員，并支持他們在當(dāng)?shù)靥岢鰝魅静》矫娴膶＜乙庖?。無論他們被借調(diào)到哪里，GERM成員都將具有雙重身份：既是國家監(jiān)測和響應(yīng)系統(tǒng)的一部分，也是GERM快速響應(yīng)系統(tǒng)的一部分。最后，GERM應(yīng)該負責(zé)檢測全球的監(jiān)測和響應(yīng)系統(tǒng)，以發(fā)現(xiàn)其中的弱點。他們會為大流行的防范制定一份清單，類似于飛行員在每次起飛前和外科醫(yī)生在手術(shù)中都要遵循的條目。就像軍隊進行復(fù)雜的演練，模擬不同的條件并觀察戰(zhàn)士們的反應(yīng)如何，GERM將開展應(yīng)對疫情暴發(fā)的演練。這不是戰(zhàn)爭游戲，而是病菌游戲。這將是團隊最重要的任務(wù)，我們將在第七章更詳細地討論。我所描述的這個團隊可能是創(chuàng)新的，但并非沒有先例。這基于我所見過的針對另一種疾病非常有效的范例，我們幾乎要將其消滅了。脊髓灰質(zhì)炎（一種通常影響腿部的麻痹性疾病，在極少數(shù)情況下也會影響到橫膈膜，使人無法呼吸）可能已經(jīng)存在了數(shù)千年之久。（公元前16世紀(jì)的一塊古埃及石碑上描繪了一位牧師，他的腿看似因脊髓灰質(zhì)炎而萎縮。\h[7]）盡管脊髓灰質(zhì)炎疫苗是在20世紀(jì)50年代中期至60年代早期發(fā)明的，但幾十年來并沒有惠及所有需要疫苗的人。就在20世紀(jì)80年代末，每年仍有125個國家發(fā)現(xiàn)35萬例野生型脊髓灰質(zhì)炎病例\h[8]。但在1988年，世界衛(wèi)生組織及其合作伙伴在慈善團體扶輪國際的帶領(lǐng)下，開始著手消滅脊髓灰質(zhì)炎：將脊髓灰質(zhì)炎疫苗列入兒童計劃免疫接種名單，并開展大規(guī)模的疫苗接種運動（見圖2-1）。到2021年，全世界的野生型脊髓灰質(zhì)炎病例從每年35萬例減少到不足10例\h[9]，降幅超過了99.9%！野生型脊髓灰質(zhì)炎不再存在于125個國家，而只藏匿于兩個國家——阿富汗和巴基斯坦。圖2-1終結(jié)脊髓灰質(zhì)炎\h[10]注：全球努力促使野生型脊髓灰質(zhì)炎病例驟減，從1988年的35萬例降至2021年的5例。這一成績被認為歸功于應(yīng)急運行中心（EOC）。在過去10年中，他們一直在工作，從尼日利亞開始，在十幾個難以消除脊髓灰質(zhì)炎的國家，他們成為脊髓灰質(zhì)炎項目的支柱。想象一下選舉前最后幾天的政治競選辦公室，你就會知道應(yīng)急運行中心是什么樣子的（見圖2-2）。地圖和圖表貼在墻上，但他們不是追蹤民調(diào)數(shù)字，而是展示最新的脊髓灰質(zhì)炎數(shù)據(jù)。這是一個中樞，來自政府及國際合作伙伴（如世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會、美國疾控中心、扶輪國際）的公共衛(wèi)生工作者推動對有關(guān)脊髓灰質(zhì)炎的報告做出響應(yīng)——無論是在癱瘓兒童身上還是在污水樣本中發(fā)現(xiàn)病毒（我將在下一章解釋更多關(guān)于污水采樣的內(nèi)容）。圖2-2尼日利亞的國家應(yīng)急運行中心\h[11]注：尼日利亞的國家應(yīng)急運行中心位于阿布賈，任務(wù)是應(yīng)對埃博拉、麻疹和拉沙熱等公共衛(wèi)生威脅，2020年，其工作重心迅速轉(zhuǎn)向應(yīng)對新冠肺炎。應(yīng)急運行中心通常監(jiān)督每年數(shù)百萬劑口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗的分發(fā)，管理數(shù)萬名挨家挨戶為兒童多次接種的疫苗接種人員，保持與當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)人的聯(lián)系，以消除對疫苗的誤解和錯誤信息，并利用數(shù)字化工具確認疫苗接種人員能否到達他們計劃去的地方。歸功于此系統(tǒng)，應(yīng)急運行中心的工作人員甚至知道有多少家庭拒絕給孩子接種疫苗。這項統(tǒng)計非常精確：巴基斯坦國家應(yīng)急運行中心的協(xié)調(diào)員報告稱，他們已經(jīng)將拒絕接種率從2020年的1.7%降至2021年的0.8%，在一次接種運動中，只有0.3%的家庭拒絕接種疫苗。2020年3月，該國政府將其脊髓灰質(zhì)炎應(yīng)急運行中心的運作模式應(yīng)用于應(yīng)對新冠肺炎。\h[12]GERM應(yīng)該是一個快速建成的全球性的應(yīng)急運行中心。就像應(yīng)急運行中心在抗擊脊髓灰質(zhì)炎等地方病的同時，隨時準(zhǔn)備在出現(xiàn)新情況時采取行動一樣，GERM也會承擔(dān)雙重職責(zé)——只是重點互換。新出現(xiàn)的疾病應(yīng)該是他們的首要任務(wù)，但當(dāng)沒有迫在眉睫的大流行威脅時，他們將通過幫助解決脊髓灰質(zhì)炎、瘧疾和其他傳染病來磨煉他們的技能。你可能已經(jīng)注意到GERM的工作描述中缺少一項明顯的工作——治療患者，這是精心設(shè)計的，GERM成員不需要取代像無國界醫(yī)生組織那樣快速響應(yīng)的臨床專家，其工作將是協(xié)調(diào)無國界醫(yī)生組織的工作，并通過疾病監(jiān)測、計算機建模和其他功能提供補充。GERM不負責(zé)照顧患者。我預(yù)計，每年運營GERM的成本大約為10億美元，以支付3000人的工資，以及設(shè)備、出行和其他費用。每年10億美元的支出還不到全球每年國防開支的千分之一。\h[13]考慮到這將是一項防止像新冠肺炎大流行一樣的悲劇發(fā)生的保險措施，還有助于減輕其他疾病造成的人力和財政負擔(dān)，每年10億美元將是一筆劃算的交易。\h[14]不要把這筆支出看作慈善事業(yè)，甚至是傳統(tǒng)的發(fā)展援助。就像國防開支一樣，保障公民的安全是每個國家的責(zé)任。GERM對于監(jiān)管一個專業(yè)的監(jiān)測和響應(yīng)系統(tǒng)至關(guān)重要，我將在接下來的章節(jié)反復(fù)提到它。你將看到它在預(yù)防大流行的各個方面發(fā)揮關(guān)鍵作用：疾病監(jiān)測、協(xié)調(diào)應(yīng)急響應(yīng)、就研究議程提出建議，以及對系統(tǒng)進行測試以發(fā)現(xiàn)它們的漏洞。讓我們首先思考早期如何監(jiān)測疫情暴發(fā)。\h[1]MichaelNg，“CohortsofVigiles，”inTheEncyclopediaoftheRomanArmy（2015）：122–276.\h[2]MerrimackFire，Rescue，andEMS，“TheHistoryofFirefighting，”/about-fire-rescue.\h[3]此外，美國有大約74萬名消防員志愿者。\h[4]U.S.BureauofLaborStatistics，“OccupationalEmploymentandWages，May2020，”/；NationalFireProtectionAssociation，“U.S.FireDepartmentProfile2018，”https://www..\h[5]ThatchingInfo，“ThatchingintheCityofLondon，”/.\h[6]NationalFireProtectionAssociation，.\h[7]GlobalPolioEradicationInitiative（GPEI），“HistoryofPolio，”/.\h[8]我特別指明野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒，以區(qū)別于非常罕見的疫苗衍生病例。\h[9]GPEI，.\h[10]圖中數(shù)據(jù)僅含野生型脊髓灰質(zhì)炎病例。數(shù)據(jù)來源：WHO，ProgressTowardsGlobalImmunizationGoals，2011（accessedJan.2022），dataprovidedby194WHOMemberStates.\h[11]圖片來源：?UNICEF/UN0581966/Herwig.\h[12]InterviewwithDr.ShahzadBaig，NationalCoordinator，PakistanNationalEmergencyOperationCentre，July2021.\h[13]IISS，“GlobalDefence-SpendingontheUp，DespiteEconomicCrunch，”.\h[14]這個組織不應(yīng)該由公民個人支付費用。它需要對公眾負責(zé)，并擁有世界衛(wèi)生組織授予的職權(quán)。第三章

善于盡早發(fā)現(xiàn)疫情在你的一生中，生過多少次病？大多數(shù)人可能都經(jīng)歷過感冒或胃疼，如果你運氣不好，也可能患上更嚴(yán)重的疾病，比如流感、麻疹或新冠肺炎。此外，你可能經(jīng)歷過瘧疾甚至霍亂，這取決于你生活在世界上的哪個地方。人們一直在生病，但不是每種疾病都會暴發(fā)。密切關(guān)注病例中哪些僅僅是小麻煩，哪些可能是災(zāi)難性的，以及其余介于兩者之間的病例，并在必要時敲響警鐘，這項任務(wù)被稱為流行病監(jiān)測。疾病監(jiān)測不是大海撈針，而是像在一堆鈍器中尋找最鋒利、最致命的針。無奈，“監(jiān)測”一詞有種奧威爾式的意味，但在此，它僅指世界各地每天追蹤人們健康狀況的網(wǎng)絡(luò)。它們提供的信息涉及方方面面，從制定公共政策到告知你每年該接種哪種流感疫苗。正如新冠肺炎大流行所顯現(xiàn)的那樣，全球?qū)膊”O(jiān)測的投資嚴(yán)重不足。如果沒有一個更強大的系統(tǒng)，我們就無法及時發(fā)現(xiàn)潛在的大流行并加以預(yù)防。幸運的是，這是一個可以解決的問題，在本章中，我將講解我們?nèi)绾谓鉀Q它。我將從當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員、流行病學(xué)家和公共衛(wèi)生官員開始，他們是首先看到正在形成的大流行證據(jù)的人。接下來，我將解釋對每個人進行疾病監(jiān)測的障礙，例如許多出生和死亡人口從未被官方記錄，并告訴你一些國家是如何克服這些障礙的。最后，我將探索疾病監(jiān)測的前沿：從根本上改變醫(yī)生檢測患者所患疾病的路徑的新型檢測方式，以及在我的家鄉(xiāng)西雅圖開創(chuàng)的一種全市范圍內(nèi)研究流感的新方法。（那個故事十分曲折，道德爭議非常強烈。）在本章結(jié)束時，我希望說服你們，通過對人和技術(shù)的正確投資，世界可以在為時未晚時做好準(zhǔn)備，迎接下一次大流行的到來。2020年1月30日是新冠肺炎大流行的一個重要里程碑：世界衛(wèi)生組織總干事宣布該疾病為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。這是一個根據(jù)國際法確定的正式稱號，當(dāng)世界衛(wèi)生組織援引這一稱號時，世界各國都應(yīng)該采取一切措施積極應(yīng)對。\h[1]盡管天花和新型流感等疾病非常令人擔(dān)憂，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)它們時立即上報，但大多數(shù)情況下，該系統(tǒng)的運行方式與對新冠肺炎的應(yīng)對一樣。世界衛(wèi)生組織官員試圖在避免引起不必要恐慌的情況下保護公眾，他們會等到有充足的數(shù)據(jù)后，再開啟重大的國際應(yīng)對措施。如你所料，信息的來源之一是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的日常工作，即醫(yī)生和護士與他們的患者接觸。除了前文提到的幾個例外情況，某個疾病的單一病例并不會敲響警鐘，診所的大多數(shù)工作人員不會因為一個人咳嗽或發(fā)熱而感到不安。一般來說，那些看起來可疑的群體病例才會引起人們的注意。這種方法被稱為被動的疾病監(jiān)測，它的工作原理是：診所的工作人員將他們看到的需要上報的病例信息，上傳給其所屬的公共衛(wèi)生機構(gòu)。他們不會分享每個病例的細節(jié)，但會給出應(yīng)上報疾病的總數(shù)。理想情況下，數(shù)據(jù)將被輸入一個區(qū)域性或全球性的數(shù)據(jù)庫，這使得分析人員更容易看到疾病的規(guī)模，并做出相應(yīng)的反應(yīng)。例如，非洲國家將某些疾病的綜合數(shù)據(jù)輸入綜合疾病監(jiān)測和反應(yīng)（IDSR）系統(tǒng)。\h[2]假設(shè)他們的匯總數(shù)據(jù)顯示醫(yī)務(wù)人員患肺炎的病例數(shù)異常，這是一個危險的信號，監(jiān)測數(shù)據(jù)庫的州或國家衛(wèi)生機構(gòu)便有望注意到激增的病例，并將其標(biāo)記為需進一步調(diào)查的情況。在全球最先進的衛(wèi)生系統(tǒng)中，這種峰值可能由計算機系統(tǒng)標(biāo)記，然后通知衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員，他們需要更密切地關(guān)注。一旦懷疑有疫情暴發(fā)，你需要查明的遠不只是病例數(shù)量。首先，要確認數(shù)量高于預(yù)期就需要了解所對應(yīng)的人口規(guī)模，這基于對出生和死亡人數(shù)的跟蹤——我將在本章稍后討論這一主題。如果確定這種疾病可能會迅速傳播，你需要一些信息，比如確診的患者、患者可能感染病原體的地點，以及他們可能將病原體傳給了哪些人。收集這些信息可能是一項耗時的任務(wù)，但它是疾病監(jiān)測的重要步驟，也是衛(wèi)生系統(tǒng)需要充足的人力和財力支持的原因之一。診所和醫(yī)院是社區(qū)病例信息的主要來源，但不是唯一來源，畢竟他們只看到了小部分正在發(fā)生的事情。一些被感染者并不覺得自己病得很重，所以沒有時間就醫(yī)，尤其是診所費用昂貴或手續(xù)煩瑣的情況下，他們沒有理由因為一點兒不舒服就去看醫(yī)生。有些疾病的傳播速度非?？?，所以等待被感染者就醫(yī)并非明智之舉。當(dāng)你注意到病例數(shù)量激增時，想要阻止一次暴發(fā)可能為時已晚。所以，除了監(jiān)測到訪診所和醫(yī)院的人，重要的是針對已知的疾病，通過走訪尋找可能的患者，這被稱為積極的疾病監(jiān)測。一個很好的例子是工作人員在脊髓灰質(zhì)炎運動中所做的宣傳，他們在社區(qū)四處巡視，不僅為兒童接種疫苗，還要警惕有脊髓灰質(zhì)炎癥狀的兒童，比如腿部肌肉異常虛弱，或無合理解釋的腿部癱瘓。脊髓灰質(zhì)炎監(jiān)測小組往往可以身兼數(shù)職，就像他們在2014—2015年西非埃博拉疫情期間所做的那樣，當(dāng)時他們接受了培訓(xùn)，以觀察埃博拉和脊髓灰質(zhì)炎的蛛絲馬跡。一些國家正在開發(fā)智能手段，以更多的視角監(jiān)測危險跡象，無論該疾病是否已知。近年來，大多數(shù)重大疫情也顯現(xiàn)在博客文章和社交媒體上。這些數(shù)據(jù)可能是主觀的，尤其是在網(wǎng)上，有效信息藏匿在垃圾信息中，但它通常是對衛(wèi)生部門官員從傳統(tǒng)指標(biāo)中洞察信息的有益補充。在日本，郵政工作人員參與一些衛(wèi)生服務(wù)和疾病監(jiān)測。在越南，教師接受了培訓(xùn)，如果他們發(fā)現(xiàn)有幾個孩子在同一周內(nèi)因類似癥狀而缺課，就會向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門報告，藥劑師隨即接到指令，需在看到治療發(fā)熱、咳嗽或腹瀉的藥品的銷售量激增時發(fā)出警報。\h[3]另一個較先進的方法是去尋找環(huán)境中的線索。許多病原體（包括脊髓灰質(zhì)炎病毒和冠狀病毒）出現(xiàn)在人類糞便中，因此可以在污水系統(tǒng)中檢測到它們。工作人員從污水處理廠或露天下水道提取廢水樣本，并將其帶回實驗室，檢測這些病毒。如果污水樣本呈陽性，將有工作人員走訪相關(guān)社區(qū)，以確定可能被感染的人，加強疫苗接種工作，并提示每個人應(yīng)注意什么。檢驗廢水的想法最初是為監(jiān)測脊髓灰質(zhì)炎而提出的，但在一些國家，這項技術(shù)也被用于研究非法藥物的使用和新冠肺炎的傳播。研究表明，它甚至可以成為早期預(yù)警系統(tǒng)的一部分，使官方在臨床檢測結(jié)果呈現(xiàn)之前為病例激增做好準(zhǔn)備。在大多數(shù)發(fā)達國家，人口的出生或死亡被記錄的概率很高，這一數(shù)據(jù)很難逃避政府的統(tǒng)計。但在許多中低收入國家，情況并非如此。許多中低收入國家都是通過間隔數(shù)年進行的住戶調(diào)查來估算出生和死亡人數(shù)的，這意味著他們沒有精確的數(shù)據(jù)——只是大概的范圍。可能需要多年時間，某人的出生或死亡才被政府記錄。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，在非洲出生的兒童中，只有44%在政府登記處留有記錄（在歐洲和美國，這一比例超過90%）。在低收入國家，每10個死亡者中只有1人被政府記錄，而這些記錄中只有極小部分標(biāo)明死因。\h[4]對這些國家的衛(wèi)生系統(tǒng)來說，許多沒有出生和死亡記錄的社區(qū)很難被監(jiān)測。記錄重大生命事件都存在挑戰(zhàn)，這些社區(qū)無法記錄病例也并不奇怪。2021年10月底，據(jù)估計，全球僅監(jiān)測到約15%的新冠肺炎病例。\h[5]在歐洲，這一比例是37%，但在非洲只有1%。\h[6]由于精確程度極低，再加上每隔幾年才采集一次樣本，死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法幫助我們發(fā)現(xiàn)或控制一次流行。當(dāng)我第一次參與全球衛(wèi)生健康工作時，每年大約有1000萬5歲以下的兒童死亡，其中絕大多數(shù)存在于中低收入國家。這個數(shù)字本身就很令人震驚，更糟糕的是，我們對這些兒童死亡的原因知之甚少。官方報告顯示，有很大比例的死因僅被記錄為“腹瀉”，但很多病原體和情況都會引起腹瀉。由于無法確切知道導(dǎo)致兒童死亡的主要原因，我們便不知道如何預(yù)防。隨著時間的推移，蓋茨基金會和其他組織資助的研究指出輪狀病毒是主要原因之一，研究人員進而研發(fā)出一種負擔(dān)得起的輪狀病毒疫苗。在過去10年中，這個疫苗避免了20多萬例死亡病例，到2030年，將能避免50多萬例死亡病例。\h[7]然而，將輪狀病毒確定為主要病因只是揭開了兒童死因的一角。并非巧合的是，地方性的兒童高死亡率伴隨著診斷和其他工具裝備的緊缺，這些工具可能有助于他們了解病因。很大一部分死亡發(fā)生在家里，而不是在可以記錄患兒癥狀的醫(yī)院。為了探究嬰兒為何會在出生后30天內(nèi)死亡，以及哪種呼吸道疾病導(dǎo)致兒童死亡等問題，人們進行了幾十項的研究。若要說明該系統(tǒng)如何能夠更好地發(fā)揮作用，莫桑比克是一個很好的例子。前些年，該國政府仍通過每隔幾年對全國的少量樣本進行調(diào)查來統(tǒng)計死亡人數(shù)，然后利用這些數(shù)據(jù)估算全國的死亡率。然而，2018年，莫桑比克著手建立了一個樣本登記系統(tǒng)，包括對全國具有代表性的地區(qū)進行持續(xù)監(jiān)測。這些樣本數(shù)據(jù)被輸入統(tǒng)計模型，從而對全國的情況做出更精準(zhǔn)的估算。這是第一次，莫桑比克的領(lǐng)導(dǎo)人可以看到準(zhǔn)確的月度報告，說明有多少人死亡、他們的死因和地點以及死者的年齡。有幾個國家正在通過參與一個名為“兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)”（CHAMPS）的項目加深對兒童死亡率的了解，莫桑比克也是其中之一。\h[8]兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)是一個由公共衛(wèi)生機構(gòu)和其他組織組成的全球網(wǎng)絡(luò)。它的起源可以追溯到近20年前，我在早期參加一些關(guān)于全球衛(wèi)生的會議時，從專家那里了解到對兒童死因的研究存在缺口。我記得我問：“尸檢可以發(fā)現(xiàn)什么嗎？”而我被告知尸檢在發(fā)展中國家是多么不現(xiàn)實。全面尸檢是一項昂貴且耗時的工作，而且孩子的家屬往往會拒絕此類侵入性手術(shù)。2013年，我們資助了巴塞羅那全球衛(wèi)生研究所的研究人員，以改進一種被稱為“微創(chuàng)解剖”或“組織采樣”的程序，即能從死亡的兒童體內(nèi)提取少量樣本進行檢測。\h[9]有時，一些家屬確實難以接受讓陌生人以這種方式研究他們的孩子，但許多人同意了這一請求。顧名思義，這個過程比全面尸檢的侵入性要小得多，但研究表明它同樣能產(chǎn)生可靠的結(jié)果。其目的是為兒童死亡原因提供更全面的分析，即從微創(chuàng)解剖中收集的信息，可以為研究人員提供導(dǎo)致兒童死亡的疾病暴發(fā)的早期證據(jù)。盡管這一方法只應(yīng)用于少數(shù)病例，并不是為了預(yù)防大流行。在2016年的南非之行中，我目睹了其中的一次尸檢。我曾了解過它的流程，但我知道，親眼看到這個過程會幫助我理解它，這是閱讀記錄或簡報文件無法做到的。這次經(jīng)歷，我永生難忘（見圖3-1）。圖3-1在索韋托觀看微創(chuàng)尸檢的經(jīng)歷使我難以忘懷\h[10]2016年7月12日，一個男嬰降生在約翰內(nèi)斯堡外索韋托的一個家庭中，卻在三天后夭折。他傷心欲絕的父母希望讓其他家庭免于經(jīng)受同樣的悲痛，決定讓醫(yī)生進行微創(chuàng)的組織取樣。他們還慷慨地同意我觀看手術(shù)（提出要求時，我并不在現(xiàn)場）。在索韋托的一間太平間里，我看到醫(yī)生小心翼翼地用一根細長的針從嬰兒的肝和肺中取出少量組織樣本，他還抽了少量的血。這些樣本被安全地儲存起來，隨后將進行病毒、細菌、寄生蟲和真菌等病原體（包括艾滋病病毒、結(jié)核病和瘧疾）的檢測。這一切在短短幾分鐘內(nèi)就完成了。在整個手術(shù)過程中，醫(yī)療團隊都極其尊重男嬰的身體并給予了精心的照料。他的父母被私下告知了結(jié)果。我從未見過他們，但我希望他們能得到一些有關(guān)孩子遭遇的答案，并能因為參與兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的項目感受到慰藉，這一決定對拯救世界上此類患兒做出了積極的貢獻。今天，來自兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的8900多個病例的數(shù)據(jù)，為研究人員提供了關(guān)于兒童死亡的寶貴信息。微創(chuàng)解剖，以及莫桑比克和其他國家正在進行的系統(tǒng)改進，逐漸加深我們對人類死亡原因的理解。我們需要擴大這些創(chuàng)新的方法，以更好地理解我們?nèi)绾芜M行干預(yù)以拯救生命。大多數(shù)人不可能每月對人口出生和死亡開展住戶調(diào)查，或者參與類似兒童健康和死亡預(yù)防監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的項目。但在新冠肺炎大流行和未來的重大疫情暴發(fā)期間，我們希望對社區(qū)進行采樣，以了解有多少無癥狀或未報告的病例。診斷學(xué)領(lǐng)域不乏創(chuàng)新，以使該過程更簡便，價格更低廉，因此更容易以必要的規(guī)模實施。那么讓我們回顧一下目前的狀況，看看有哪些新工具即將出現(xiàn)。我必須做一些概括，因為你所尋找的病原體以及它進入人類身體的途徑不同，我們需要采取不同的檢測方式。自新冠肺炎大流行以來，僅美國政府就批準(zhǔn)了400多種用于收集樣本的檢測和試劑盒。在大流行的早期，你可能已經(jīng)熟悉了PCR檢測（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測），其中大多數(shù)需要將棉簽插入鼻腔，這很讓人頭疼。如果你感染了新冠病毒，病毒會在你的鼻腔內(nèi)和唾液中，棉簽可捕獲它的樣本。為了分析采樣后的棉簽，實驗室的技術(shù)人員會將此樣本與能夠復(fù)制病毒遺傳物質(zhì)的試劑混合。這一步確保即使樣本中只有少量的病毒，也不會逃脫檢測。（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的名字就來源于這個復(fù)制過程，它模仿了自然界DNA復(fù)制的方式。）同時還會加入一種染料，如果存在病毒基因，染料將開始發(fā)光；如果染料沒有發(fā)光，就證明沒有病毒存在。一旦你對一種新的病原體進行了基因組測序，為其設(shè)計一個PCR檢測是相當(dāng)簡單的任務(wù)。因為你已經(jīng)知道它的基因是什么樣子的，所以你可以快速創(chuàng)造出特殊的序列、染料和其他必要的產(chǎn)品，這就是為什么研究人員能夠在第一個基因組序列公布后的12天就建立了針對新冠肺炎的PCR檢測。\h[11]除非樣本被污染，否則PCR檢測不太可能給出假陽性（如果結(jié)果表明你被感染了，幾乎可以確診）。但有時它可能反饋一個假陰性，即檢測說你未被感染，但實際上可能未必。這就是為什么你可能被要求進行多次檢測，因為你可能有癥狀卻得到一個陰性的PCR檢測結(jié)果。PCR檢測還可能發(fā)現(xiàn)在你患病后很長時間仍留在你的血液或鼻腔中的病毒的基因片段，所以即使你不再有傳染性，你的PCR檢測也可能是陽性的。實際上，PCR檢測的主要缺點是，它們必須在實驗室的特殊機器上進行，這使得它們在世界上很多地方都不適用。雖然只需要幾個小時便能得到檢測結(jié)果，但如果出現(xiàn)積壓——就像新冠肺炎大流行期間經(jīng)常出現(xiàn)的情況，你可能要幾天甚至幾周才能拿到檢測結(jié)果。鑒于新冠病毒很容易在個體間傳播，在采集樣本48小時后再得到檢測結(jié)果便沒有意義了：到那時你已經(jīng)傳播了病毒，而且使用抗病毒或抗體藥物治療，必須在感染后幾天內(nèi)進行。另一種主要的檢測方法不是像PCR檢測那樣尋找病毒的基因，而是尋找病毒表面的特定蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)被稱為抗原，所以這種檢測被稱為抗原檢測。它的準(zhǔn)確度較低，但其優(yōu)勢在于不到一個小時（通常在15分鐘內(nèi)）便能得到結(jié)果，快速確定有病毒傳播風(fēng)險的人（見圖3-2）?？乖瓩z測的另一個好處是可以在家中進行。如果你曾經(jīng)通過將尿液滴入一根小棒中觀察線條的出現(xiàn)來驗孕，你就使用了一種有30年歷史的技術(shù)，叫作側(cè)流免疫層析法，我想這樣命名是因為“使液體在表面流動進行檢測”非常容易理解。許多抗原檢測的工作原理也是如此。在疫情暴發(fā)期間，我們必須確保每個人都能更容易地接受檢測，并迅速得到結(jié)果，尤其是當(dāng)這種疾病在患者出現(xiàn)癥狀之前就會傳染給別人時。我說的“我們”首先指的是美國。包括韓國、越南、澳大利亞和新西蘭在內(nèi)的多個國家在檢測和反饋結(jié)果方面遠遠超過美國，這對它們是非常有利的。圖3-2PCR檢測與抗原檢測注：與可快速得到結(jié)果的抗原檢測相比，PCR檢測能更早地發(fā)現(xiàn)微量的病毒，但PCR檢測也可能在你不再具有傳染性很久之后呈現(xiàn)復(fù)陽的結(jié)果。理想的情況是，在未來，每個人的檢測結(jié)果都將與一個數(shù)字數(shù)據(jù)系統(tǒng)相連，并有適當(dāng)?shù)碾[私保護措施，這樣公共衛(wèi)生官員就可以看到他們所在社區(qū)的情況。識別最可能傳播感染的人至關(guān)重要，因為研究表明，一些新冠肺炎患者更容易將病毒傳播給其他人，而也有一些感染者幾乎不會傳染給與他們經(jīng)常接觸的人。最終，我們需要準(zhǔn)確的診斷工具，以便世界各地的大量人口都能使用，并能迅速得出結(jié)果，供公共衛(wèi)生系統(tǒng)使用。因此，讓我告訴你在這一領(lǐng)域正在開展的一些令人振奮的工作，我通常傾向于那些貧窮國家和發(fā)達國家的民眾都能從中受益的創(chuàng)新。我最感興趣的是英國公司LumiraDx，該公司正在開發(fā)檢測多種疾病的儀器，而且操作非常簡單，不必局限于實驗室——可以在藥房和學(xué)校等場合使用。與抗原檢測一樣，它們能快速提供結(jié)果，但與抗原檢測不同的是它們的效果與PCR檢測相當(dāng)，而且成本僅為其10%。一條生產(chǎn)線一年可以生產(chǎn)數(shù)千萬種檢測試劑，一種針對新出現(xiàn)的病原體的新型檢測試劑只需很少或不需要重組就可以完成研發(fā)。2021年，包括非營利組織非洲醫(yī)療用品平臺在內(nèi)的一系列合作伙伴向非洲各國提供了5000臺LumiraDx的儀器。不過，這只滿足了小部分需求，我希望有更多的資助者站出來。目前，就準(zhǔn)確性而言，PCR檢測仍然是黃金標(biāo)準(zhǔn)，但它也比其他方法更耗時、更昂貴。不過，有幾家公司打算通過一種被稱為超高通量處理的方法改變這一現(xiàn)狀。大致是，使用自動化機器，將少量勞動力在給定時間內(nèi)處理的PCR檢測的數(shù)量成倍增加。據(jù)我所知，最快的一臺儀器叫作Nexar，是道格拉斯科學(xué)公司（DouglasScientific）在10多年前開發(fā)的，但不是用于與診斷人類疾病有關(guān)的研究，它最初被用于識別植物的基因變化，使它們成為更有益的作物。這臺儀器有一條類似膠卷一樣的長膠帶，研究人員將數(shù)百個樣品和試劑放在它上面，然后將其密封，膠帶放入水浴中，幾個小時后，再使用另一臺儀器快速掃描所有的樣本，并將陽性樣本標(biāo)記出來。像LumiraDx的儀器一樣，Nexar系統(tǒng)足夠靈活，能夠快速添加新的檢測，甚至可以使用一個樣本同時檢測多個不同的病原體。例如，你可以用一個鼻拭子同時檢測新冠病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒，而這一切只需目前檢測費用的很少一部分。令人驚訝的是，Nexar系統(tǒng)每天可以處理15萬份檢測樣本，是目前最大的高通量處理所能處理樣品的10倍以上。LGC，Biosearch公司現(xiàn)在是Nexar儀器的制造商（見圖3-3），該公司正在計劃幾個試點項目，看看它如何處理從監(jiān)獄、小學(xué)和國際機場等不同地方收集到的樣本。\h[12]其他公司也正在研究不同的方法，我希望他們能繼續(xù)競爭，以實現(xiàn)更低廉、更快捷、更準(zhǔn)確的檢測。這是一個仍然需要大量創(chuàng)新的領(lǐng)域。圖3-3由LGC，Biosearch公司制造的Nexar?儀器\h[13]簡而言之，我們需要快速設(shè)計出一種新的檢測設(shè)備，可以在不同的環(huán)境中使用，包括診所、家庭和工作場所，而且一旦設(shè)計成功，我們需要能夠以超低的成本（也許每份檢測不到1美元）生產(chǎn)出數(shù)百萬臺設(shè)備。我居住的西雅圖地區(qū)已經(jīng)成為傳染病研究的中心。華盛頓大學(xué)擁有優(yōu)秀的全球衛(wèi)生部門和一所在美國排名居前的醫(yī)學(xué)院。我在第一章中提到的健康測量與評價研究所便隸屬于華盛頓大學(xué)。弗雷德·哈欽森癌癥研究中心雖然主要研究癌癥，但也是傳染病領(lǐng)域杰出專家的聚集地。（它的知名度很高，在鎮(zhèn)上被稱為弗雷德·哈奇，或者簡稱為哈奇。）帕斯適宜衛(wèi)生科技組織是一家先進的非營利組織，致力于確保衛(wèi)生領(lǐng)域的創(chuàng)新惠及世界上最貧困的人群。同一城市匯集如此多熱衷于同一領(lǐng)域的有識之士，幾乎可以確保他們能產(chǎn)生思想的碰撞。在過去幾十年里，西雅圖已經(jīng)自發(fā)集結(jié)成為一個科研工作者的興盛家園，他們在機構(gòu)內(nèi)外廣開言路、博采眾長。正是通過這個網(wǎng)絡(luò)，2018年夏，基因組學(xué)和傳染病領(lǐng)域的一部分研究人員達成了一個共識。盡管他們代表了不同的機構(gòu)——弗雷德·哈奇、蓋茨基金會和疾病建模研究所\h[14]，但他們都在擔(dān)心同一個問題：呼吸道病毒引發(fā)的疫情。這些疾病的暴發(fā)每年導(dǎo)致數(shù)十萬人死亡，是最有可能引發(fā)大流行的元兇，但該領(lǐng)域需要更深入地了解病毒如何在社區(qū)內(nèi)傳播。目前科學(xué)家們所掌握的工具仍非常有限。例如，研究人員可以獲得醫(yī)院和診所的病例數(shù)，但這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)只占總數(shù)的一小部分。西雅圖的科學(xué)家們談到，在了解流感病毒如何在城市中傳播之前，他們需要知道更多的信息，最重