【課件】就醫(yī)指導(dǎo)(教師版)

就醫(yī)指導(dǎo)主講教師：喀瑞01新生兒案例導(dǎo)入敏敏，女，8個月，3天前先后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、鼻塞、咳嗽癥狀，其爸媽以為只是普通的感冒，未予以重視，今晨敏敏變得精神萎靡，甚至出現(xiàn)了呼吸困難，爸爸媽媽立即將孩子送往醫(yī)院，就醫(yī)后敏敏被確診為支氣管肺炎。請思考:敏敏出現(xiàn)了哪些癥狀?該如何早期識別疾病的征兆呢?嬰幼兒常見疾病征兆第二部分0102一、嬰幼兒常見疾病征兆嬰幼兒無法清楚表達自己的不適，因此借助觀察相應(yīng)的臨床表現(xiàn)可以了解其身體狀況，并通過相應(yīng)的疾病征兆了解嬰幼兒病情，及時采取相應(yīng)措施。03一、嬰幼兒常見疾病征兆

1.發(fā)熱

多種疾病都會引起嬰幼兒的體溫變化，多表現(xiàn)為體溫升高。嬰幼兒發(fā)熱，絕大多數(shù)是感染性疾病導(dǎo)致的，發(fā)熱會啟動嬰幼兒的免疫系統(tǒng)，起到抵抗感染的作用。應(yīng)根據(jù)情緒、食欲及伴隨癥狀等綜合判斷嬰幼兒身體狀況，通常體溫在38.5%C以下時，可以進行水分、臉色不好、咳嗽、抽搐痙攣等情況，需引起重視，立即就診。03一、嬰幼兒常見疾病征兆2.精神狀態(tài)健康的嬰幼兒在需求得到滿足后，精神飽滿、兩眼有神、不哭不鬧,而且容易適應(yīng)環(huán)境。而患兒生病時情緒很難穩(wěn)定,兩眼無神、表情痛苦、哭鬧不停、或無精打采、動作無力、異常安靜、嗜睡等。嬰幼兒出現(xiàn)煩躁不安、面色發(fā)紅、口唇干燥,多為發(fā)熱征象;而目光呆滯、兩眼直視、兩手握拳常是驚厥預(yù)兆等。04一、嬰幼兒常見疾病征兆3.食欲的變化健康的嬰幼兒每餐按時進食，食量也較穩(wěn)定。如果發(fā)現(xiàn)嬰兒飲食習(xí)慣發(fā)生變化，食欲減少、拒食，吃奶即哭，流口水，全身消瘦，噯氣，要排除消化功能障礙。有些疾病會使食欲增加，最典型的是糖尿病，多飲多食，體重卻不升反降。04一、嬰幼兒常見疾病征兆4.睡眠的變化

正常的嬰幼兒般入睡較快，睡眠安穩(wěn)，睡姿自然，呼吸均勻，表情自然?；純阂壮霈F(xiàn)睡眠少、易醒、睡不安穩(wěn)等情況。各種疼痛，如牙痛、頭痛和神經(jīng)痛等都會影響嬰幼兒的睡眠質(zhì)量:05一、嬰幼兒常見疾病征兆5.呼吸不穩(wěn)定

嬰幼兒呼吸系統(tǒng)處于發(fā)育階段，患病時容易引起呼吸異常。若嬰幼兒呼吸變粗、頻率增加或時快時慢，面部發(fā)紅則可能是發(fā)熱;呼吸急促，每分鐘超過50次，鼻翼扇動，口唇周圍青紫，呼吸時肋間肌肉下陷或胸骨上四陷，可能是患肺炎、呼吸窘迫癥、先天性橫膈疝氣等病;陣發(fā)性咳嗽。05一、嬰幼兒常見疾病征兆

6.排便的異常

排便異常也是嬰幼兒生病的征兆，便秘和腹瀉都預(yù)示著身體不適。大便呈蛋花湯樣、稀水樣或白色米湯樣，多為病毒性腸炎;大便呈膿血便，多數(shù)是細菌性腹瀉甚至細菌性痢疾;大便表面有鮮血，可能是痔瘡或者肛裂;大便呈黑色柏油樣，應(yīng)警惕上消化道出血;大便呈紅色果醬樣，伴陣發(fā)性腹痛、嘔吐，提示腸套疊;大便呈白陶土樣，伴小便顏色深，提示膽道梗阻。如發(fā)生以上情況，都需要及時就醫(yī)。嬰幼兒疼痛評估第二部分0206嬰幼兒疼痛評估疼痛是機體對各種外界創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，是一種主觀的十分不愉快的反應(yīng)，目前已逐漸成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的“第五大生命體征”。07(一)新生兒面部編碼系統(tǒng)(NeonatalfacialCodingSystem,NFCS)1.量表簡介新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)是加拿大BritishColumbia兒童醫(yī)院1998年的，是最為常用的新生兒疼痛評估方法(表2-1)。該量表采用一維的方法來評估，對于疼痛強度的變化極為敏感，主要用來評估胎齡>25周的早產(chǎn)兒和足月兒的急性操作性疼痛。

項目0分1分皺眉無有雙目緊閉無有鼻唇溝加深無有雙唇張開無有縱向咧嘴無有橫向咧嘴無有舌雙側(cè)向內(nèi)卷起無有面頰顫動無有縮唇無有伸舌無有表2-1新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)082、評分說明(1)各項表現(xiàn)“無”為0分，“有”一項為1分，得分越高表示疼痛越明顯。(2)縮唇表現(xiàn)為唇周肌肉緊張;伸舌是指早產(chǎn)兒，在足月兒中為“無痛”的體現(xiàn)。臨床應(yīng)用中，需要醫(yī)生和護士詳細觀察患兒的異常舉動，排除其他正常的生理活動和反射。09（二）CRIES評分法1.量表簡介CRIES量表由美國Missouri大學(xué)制定，該方法主要適用于新生兒和嬰兒術(shù)后疼痛評估。CRIES是由哭鬧(crying)、氧飽和度(requiredO,forSpO2)、生命體征(increasedvitalsigns)、面部表情(expression)和失眠(sleplessness)組成(表2-2)。該方法主要對患兒的各項生理指標(biāo)進行評估，從而了解患兒目前的疼痛程度。

項目0分1分2分啼哭無高聲不可安撫Sp02>95%時對FiO2的要求無<30%≥30%生命體征變化(與術(shù)前比較)心跳，血壓上升心跳，血壓上升<20%心跳，血壓≥20%表情無做鬼臉，面部扭曲做鬼臉，咕噥不能入睡無間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒

表2-2CRIES評分法2.評分說明各項分值為0-2分，總分為10分。評分>3分為低度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為中度疼痛。10（三）FLACC評分法1.量表簡介FLACC疼痛評分法，也叫嬰幼兒行為觀察法，在臨床應(yīng)用廣泛，適用于0~7歲患兒，可對患兒術(shù)后等急性疼痛進行評估以及有智力障礙的患兒的術(shù)后疼痛進行評估(表2-3)。包括面部表情(facialexpression)、腿的動作(legmovement)、活動(activity)、哭鬧(crying)可撫慰性(consolability)五項內(nèi)容。嬰幼兒由于缺乏必要的認知和表達能力，只能通過行為和生理反應(yīng)進行評估。同樣，在臨床應(yīng)用該項指標(biāo)進行嬰幼兒疼痛評估時，需要排除其他正常的生理活動和反射。11表2-3FLACC量表項目0分1分2分面部表情(facialexpression)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下頜顫抖或緊咬下頜腿的動作（legmovement)放松或保持平常的姿勢不安，緊張、不安靜踢腿或腿部僵直不動活動(activity)靜臥、活動自如局促不安、來回動身體痙攣、僵直或急扭哭鬧(crying)不哭(清醒或睡眠中)呻吟，啜泣，偶爾訴痛持續(xù)大聲哭、經(jīng)常抱怨可撫慰性(consolability)滿足，放松輕拍可安慰一直哭鬧，尖叫，經(jīng)常訴痛，難以安慰2.評分說明每一項內(nèi)容按0~2評分，總評最低分數(shù)為0分，最高為10分，得分越高，不適和疼痛越明顯。12(四）Wong-Baker面部表情量表1.量表簡介WongBaker面部表情量表用從微笑、悲傷至哭泣的六種表情來代表不同程度疼痛，分值為0~10分(圖2-2)。此量表使用范圍較廣，主要適用于嬰幼兒、3~18歲兒童，交流有困難的患兒也適用，不需要患兒有特定的文化背景，易于掌握。2.評分說明0表示沒有疼痛，10表示無法忍受的疼痛，評估時患兒從中選出一個代表疼痛程度的表情即可。需注意的是，患兒可能因為恐懼、饑餓或其他壓力失去“笑臉”，疼痛評估時應(yīng)排除這些因素的影響。評估嬰幼兒的疼痛時應(yīng)注意從面部表情、哭的聲音、身體動作、興奮性、吸吮活動和對周圍人的反應(yīng)等多方面進行測評。就診流程03（一）就診前的準備

131.嬰幼兒在就診時應(yīng)當(dāng)帶好奶瓶、水、尿布、一兩件小兒平日喜愛的玩具2.腹瀉患兒就診前，家長可為患兒準備好大便標(biāo)本，以備化驗時用。發(fā)熱的患兒就診前應(yīng)當(dāng)先測體溫并做好記錄。3.帶齊病歷資料，病歷可以供醫(yī)生參考，并可以避免不必要的重復(fù)檢查、化驗等。14(二)正確選擇就診科室就診程序首先是分診，家長可在導(dǎo)醫(yī)咨詢臺或預(yù)檢分診處咨詢后掛號，護士分診據(jù)患兒患病的緊急及嚴重程度確定就診科室，目前掛號可分為五類:①普通門診;②?？崎T診;③專家門診;④傳染病門診;⑤急診。(三)候診注意事項應(yīng)在指定位置候診，要保持安靜，不可大聲喧嘩。如果患兒病情突然發(fā)生變