高通量血液透析

關(guān)于高通量血液透析12高通量透析的定義：高通量是指透析器膜對水和溶質(zhì)的通透性高；超濾系數(shù)（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同時具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面積足夠大；相應(yīng)的血流量、透析液流量、治療時間；符合要求的水質(zhì)和透析液質(zhì)量(超純透析液）；第2頁,共56頁，星期六，2024年，5月3第3頁,共56頁，星期六，2024年，5月4第4頁,共56頁，星期六，2024年，5月5第5頁,共56頁，星期六，2024年，5月6第6頁,共56頁，星期六，2024年，5月7開展高通量透析的條件：1有容量控制脫水、鈉曲線控制機(jī)器；2高通量透析器；3達(dá)標(biāo)的RO水和透析液的微生物、內(nèi)毒素控制（最好＜0.25--0.5EU/ml)；4盡可能使用透析液（干粉）原料達(dá)到注射級5血流量250－350；透析液流量600－800ml/min以上；

6每周總透析時間不少于12H；第7頁,共56頁，星期六，2024年，5月8如何制備超純透析液反滲機(jī)組最好是直供水，沒有水箱；供水管路最好有熱消毒系統(tǒng)；供水管路加內(nèi)毒素過濾器并定期更換；血透機(jī)上有過濾器（微粒子過濾器、超凈過濾器、內(nèi)毒素過濾器等等）并定期更換；使用超純透析粉（注射級）可以減少鋁、鉛等金屬離子蓄集；新鮮配制透析液并使用過濾系統(tǒng)嚴(yán)格的質(zhì)量控制；第8頁,共56頁，星期六，2024年，5月91良好的溶質(zhì)清除第9頁,共56頁，星期六，2024年，5月10大分子溶質(zhì)清除以及對臨床潛在的影響分子MW主要的功能作用β2-Microglobulin11800Da透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs≈10kDa淀粉樣變性,各種生理紊亂GIP,DIP9500Da,14kDa免疫功能Leptin16kDa營養(yǎng)狀況Homocystein135Da血管損傷Proteinboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂貧血RRF下降第10頁,共56頁，星期六，2024年，5月11低-高通量透析膜的篩選系數(shù)區(qū)別第11頁,共56頁，星期六，2024年，5月12高通量透析器:

降低AGEsMakitaetal,1994第12頁,共56頁，星期六，2024年，5月13高通量透析器對不同溶質(zhì)的清除第13頁,共56頁，星期六，2024年，5月14*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130HPD對血透患者血磷的影響第14頁,共56頁，星期六，2024年，5月152.保存殘余腎功能RRF

ResidualRenalFunction第15頁,共56頁，星期六，2024年，5月16高通量透析器:

保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對透析患者的長期生存質(zhì)量有深遠(yuǎn)的影響RRF可以影響:液體平衡營養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性DRA均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量第16頁,共56頁，星期六，2024年，5月17高通量透析器:

保存殘余腎功能Hartmannetal,1997第17頁,共56頁，星期六，2024年，5月18高通量透析器:

保存殘余腎功能第18頁,共56頁，星期六，2024年，5月193.減少炎癥反應(yīng)第19頁,共56頁，星期六，2024年，5月20生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管性紊亂淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)并發(fā)癥123內(nèi)毒素第20頁,共56頁，星期六，2024年，5月21第21頁,共56頁，星期六，2024年，5月22第22頁,共56頁，星期六，2024年，5月23高通量透析對血清白蛋白的影響(HEMOstudy)轉(zhuǎn)用F80之前的月份轉(zhuǎn)用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第23頁,共56頁，星期六，2024年，5月24高通量透析對血清瘦素的影響(HEMOstudy)纖維素瘦素:

16kDa血漿蛋白由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生認(rèn)為它抑制食欲參與體重的調(diào)節(jié)高水平可致營養(yǎng)不良和厭食細(xì)胞因子的升高進(jìn)而可導(dǎo)致瘦素產(chǎn)生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998第24頁,共56頁，星期六，2024年，5月25營養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析避免或盡量減少急慢性的炎癥反應(yīng)選用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潛在刺激，諸如透析液的污染第25頁,共56頁，星期六，2024年，5月264.減少血管內(nèi)皮損傷第26頁,共56頁，星期六，2024年，5月27第27頁,共56頁，星期六，2024年，5月28透析后血管內(nèi)皮改變降低內(nèi)皮誘導(dǎo)的NO生物利用度損傷內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張作用增加循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目減少循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞祖細(xì)胞數(shù)目內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物（vWF、TM）水平升高可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-選擇素，P-選擇素）水平升高第28頁,共56頁，星期六，2024年，5月29實驗和流行病學(xué)資料顯示，ESRD患者內(nèi)皮功能紊亂源于炎癥，它促進(jìn)血管功能異常和血栓形成。內(nèi)皮細(xì)胞對白細(xì)胞、血小板粘附增加，血管活性分子、細(xì)胞因子和促凝因子合成增加。這種炎癥變化可以導(dǎo)致斑塊形成，堵塞血管內(nèi)腔以及斑塊破裂。血管內(nèi)皮改變的后果第29頁,共56頁，星期六，2024年，5月30高通量透析器:

減少血管性損傷導(dǎo)致透析患者過早死亡的因素從血液-膜材料的交相反應(yīng)到蛋白修飾的過程臨床上影響透析病人長期生存質(zhì)量的反面證據(jù)Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997第30頁,共56頁，星期六，2024年，5月31透析膜生物相容性細(xì)胞因子AGEs補(bǔ)體活化內(nèi)皮損傷貧血營養(yǎng)不良氧化脂蛋白高凝血栓形成炎癥淀粉樣變、骨病營養(yǎng)不良免疫功能低下貧血氧化應(yīng)激細(xì)胞因子EPO抵抗細(xì)胞功能低下

2-MG蛋白分解快，細(xì)胞因子多細(xì)胞因子，ROS，內(nèi)毒素多透析膜生物相容性引起CVD的機(jī)制VCD第31頁,共56頁，星期六，2024年，5月325.改善脂質(zhì)代謝第32頁,共56頁，星期六，2024年，5月33高通量生物相容的透析器:

糾正脂質(zhì)曲線Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因第33頁,共56頁，星期六，2024年，5月34常規(guī)透析對血透患者血脂代謝的長期影響**

p<0.01******p<0.05王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138*第34頁,共56頁，星期六，2024年，5月35HFHD對血透患者血脂代謝的長期影響單位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138第35頁,共56頁，星期六，2024年，5月366.延遲發(fā)生透析相關(guān)淀粉樣變

第36頁,共56頁，星期六，2024年，5月37*p<0.05郝繼英王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較王質(zhì)剛郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242第37頁,共56頁，星期六，2024年，5月38高通量透析器:

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Küchleetal,1996經(jīng)過6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前第38頁,共56頁，星期六，2024年，5月39膜通量和膜材料對淀粉樣變性的影響(HemoStudy)Schiffletal.NephrolDialTransplant15:1399-1409,2000GroupI:

低通量,纖維素GroupII:

低通量,合成膜

GroupIII:

高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)

*第39頁,共56頁，星期六，2024年，5月40超純透析液較之普通透析液

延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Bazetal,1991未患腕管綜合征的走勢第40頁,共56頁，星期六，2024年，5月417.降低死亡率

第41頁,共56頁，星期六，2024年，5月42高通量:

膜和死亡率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*第42頁,共56頁，星期六，2024年，5月43單純提高KT／V對改善死亡率無意義第43頁,共56頁，星期六，2024年，5月44高通量:

死亡率的相對危險比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997死亡相對危險第44頁,共56頁，星期六，2024年，5月45高通量膜和患者生存率（一）H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival患者生存率第45頁,共56頁，星期六，2024年，5月46高通量膜和患者生存率（二）第46頁,共56頁，星期六，2024年，5月478高通量透析可能存在的問題第47頁,共56頁，星期六，2024年，5月48蛋白質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的丟失：在十年前談?wù)揌FHD和HDF時常常會提及，但是十余年的實踐證明，白蛋白和氨基酸的丟失是個偽命題。HFHD改善MHD患者的營養(yǎng)狀況已經(jīng)得到證實第48頁,共56頁，星期六，2024年，5月49高通量透析對血清白蛋白的影響(HEMOstudy)轉(zhuǎn)用F80之前的月份轉(zhuǎn)用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第49頁,共56頁，星期六，2024年，5月50反超的問題第50頁,共56頁，星期六，2024年，5月51第51頁,共56頁，星期六，2024年，5月52達(dá)標(biāo)的反超無害使用高通量透析器，的確會存在反超；為什么害怕反超？內(nèi)毒素片斷反向進(jìn)入血液？正確認(rèn)識反超：只要RO水和透析液質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)（超純），完全可以把反超當(dāng)成一定程度上的后稀釋HDF；國內(nèi)外大量的應(yīng)用證明HFHD不增加炎癥反應(yīng)；我們醫(yī)院一年HFHD３萬多例次。第52頁,共56頁，星期六，2024年