腦梗死后遺癥的護(hù)理查房

NURSINGCASESHARING護(hù)理查房腦梗死后遺癥匯報(bào)人：楊婭目錄/contents1患者病例介紹2病情摘要及輔助檢查3護(hù)理診斷4護(hù)理措施目錄/contents5護(hù)理評(píng)價(jià)6討論7總結(jié)總結(jié)患者病例介紹

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01患者病例介紹（家屬代訴）患者1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，言語(yǔ)不清，曾到三水人醫(yī)診療，診斷為“腦梗死”，予以溶栓等對(duì)癥治療（具體不詳），1月前患者長(zhǎng)期臥床，右側(cè)肢體偏癱，不能言語(yǔ)，吞咽困難，咳嗽、咳痰，痰液較難咳出，無(wú)氣促，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁，無(wú)腹脹、腹瀉等不適，遂由家屬呼我院120救護(hù)車送至我院，為進(jìn)一步診療，急診擬“腦梗死恢復(fù)期”收入我科02-21姓名：胡東桂床號(hào)：08性別：男年齡：76歲

患者主訴：右側(cè)肢體偏癱1月余

基本信息01高血壓平素不規(guī)律口服降壓藥，血壓控制不詳。03過敏史否認(rèn)已知藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。02左側(cè)額葉腦梗死在三水人醫(yī)住院治療，予以溶栓后，出現(xiàn)左側(cè)額頂葉腦出血。04其他情況否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)有重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血輸血制品史患者既往史病情摘要及輔助檢查

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02入院評(píng)估及查體入院評(píng)估體溫：T36.5℃P59次/分R20次/分BP166/97mmHg

查體神清，不能言語(yǔ)，被動(dòng)體位，查體不合作，皮膚及粘膜稍蒼白、皮膚完好，無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，心電圖竇性心律不齊，ST段輕度壓低胸部CT1、右下肺基底段少許感染。2、主動(dòng)脈弓附壁血栓，胸主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。顱腦CT1、雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，2、左額葉片狀低密度區(qū)，內(nèi)似見類圓形稍高密度影：腦出血吸收期？3、腦萎縮，腦白質(zhì)疏松雙肺呼吸音粗，雙肺肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心率59次/分，心律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音。因患者配合度欠佳，腹部情況欠清楚。腹軟，腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力I級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肌力IV級(jí)，肌張力正常，雙下肢無(wú)靜脈曲張，下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查02-24血常規(guī)異?？紤]肺部感染加重，治療上予停用頭孢克肟顆粒改用靜滴注射用頭孢他啶及鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染；患者痰液較黏稠，予以口服鹽酸氨溴索口服液化痰02-26血鉀高02-26復(fù)查電解質(zhì)血鉀5.61mmol/l，立即予以靜滴呋塞米注射液利尿處理02-27復(fù)查血鉀4.25mmol/l03-043日未解大便予以口服乳果糖口服溶液潤(rùn)腸通便，當(dāng)天解大便一次，色量均正常。余治療守前）03-06發(fā)熱37.4℃考慮患者肺部感染重，治療上停頭孢他啶改用注射用亞胺培南西司他丁鈉加強(qiáng)抗感染，余治療予以止咳、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，耐藥監(jiān)測(cè)未見異常。病情變化治療暫予調(diào)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)脂穩(wěn)斑及抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持處理3-18出現(xiàn)壓瘡22：30護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肩胛骨出有一1*2cm水泡、右腰背部有一2*3cm、1*3cm水泡，予以清潔消毒后用水膠體敷料敷貼。3-20水泡破潰肩胛骨下發(fā)水泡及腰背部水泡破潰、滲出液清瑩透亮，周圍皮膚紅腫，清潔消毒后，每隔一日使用濕潤(rùn)燒傷膏消毒換藥，腰背部、肩胛骨壓瘡已無(wú)滲液、基底組織粉紅色、無(wú)紅腫，壓瘡大小不變，改為每日一次壓瘡換藥。病情變化3-23壓瘡好轉(zhuǎn)3-24壓瘡好轉(zhuǎn)腰背部、肩胛骨壓瘡已無(wú)滲液、基底組織粉紅色、無(wú)紅腫，腰背部1*3充滿壓瘡已結(jié)痂，壓瘡大小不變，繼續(xù)每日一次壓瘡換藥。

患者護(hù)理診斷

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03護(hù)理診斷言語(yǔ)障礙吞咽障礙清理呼吸道無(wú)效軀體活動(dòng)障礙皮膚壓力性損傷排便異常潛在并發(fā)癥體溫異常管道脫出患者護(hù)理措施

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04有效血容量不足與失血，體液丟失過多有關(guān)1.日常護(hù)理1、做好口腔護(hù)理，每日定時(shí)口腔護(hù)理2次。2、床旁固定床欄，防止跌倒3、每日監(jiān)測(cè)生命體征。2.皮膚護(hù)理1、使用氣墊床防止壓瘡2、勤翻身拍背、保持床單位整潔。3、每日為患者清潔擦身。護(hù)理措施之軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)損害肢體癱瘓有關(guān)3.康復(fù)護(hù)理1、勤按摩肢端，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。2、利用器材進(jìn)行專業(yè)康復(fù)治療。有效血容量不足與失血，體液丟失過多有關(guān)4.心理護(hù)理1、與患者勤溝通、聊天，防止患者因?yàn)榧膊〕霈F(xiàn)抑郁、煩躁。2、鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。5.飲食1、飲食宜清淡易消化、含粗纖維豐富，防止因運(yùn)動(dòng)量減少引起便秘。2、適當(dāng)可給予患者腹部按摩，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。護(hù)理措施之軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)損害肢體癱瘓有關(guān)1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。4、督促患者進(jìn)行專業(yè)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練患者出現(xiàn)言語(yǔ)功能障礙往往與言語(yǔ)中樞神經(jīng)損壞有關(guān)。這時(shí)候需要采取的護(hù)理措施如下：護(hù)理措施之言語(yǔ)功能障礙01.日常護(hù)理做好口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)好生命體征03.管道護(hù)理留置胃管應(yīng)每日檢查管道留置長(zhǎng)度，避免管道脫出。管道固定穩(wěn)固在合適位置，避免患者非計(jì)劃性拔管飲食宜流質(zhì)飲食，避免堵管。04.專業(yè)康復(fù)在病人恢復(fù)咀嚼功能時(shí)，可鍛煉患者的咀嚼功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。02.體位及飲食進(jìn)食體位宜采取坐位或者半坐位飲食宜清淡、易消化、易吞咽，最好以流質(zhì)飲食為主的同時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)搭配與腦梗死延髓麻痹有關(guān)護(hù)理措施之吞咽功能障礙01.日常護(hù)理做好口腔護(hù)理監(jiān)測(cè)好生命體征03.及時(shí)清理呼吸道翻身拍背使痰液松動(dòng)，指導(dǎo)患者咳嗽，協(xié)助患者自主咳出。無(wú)法自主咳出時(shí)，可使用負(fù)壓吸痰。04.環(huán)境保持病室安靜，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免患者情緒緊張以防加重呼吸困難。02.氧氣及體位可采取半坐位或床頭搖高30-45度。必要時(shí)可在濕化瓶?jī)?nèi)加入20-30%酒精濕化吸入，減低肺泡表面活力，與肺部炎癥痰液粘稠、無(wú)力咳出有關(guān)護(hù)理措施之清理呼吸道無(wú)效排便異常通常與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體活動(dòng)減少、胃蠕動(dòng)減少飲食宜清淡含粗纖維豐富、少食多餐忌生冷、辛辣、油膩的飲食01協(xié)助患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，不隨意使用通泄劑或灌腸等方法排便時(shí)可取合適體位，適當(dāng)搖高床頭，增加腹內(nèi)壓力。02適當(dāng)給予患者腹部按摩增加腸胃蠕動(dòng)。03患者超過3天不解大便，可根據(jù)醫(yī)囑使用通泄劑。長(zhǎng)期不解大便可選擇胃腸鏡查明原因。04護(hù)理措施之排便異常保持床單位整潔、使用氣墊床保持皮膚干燥清潔、經(jīng)常按摩受壓部位按時(shí)翻身

時(shí)常更換體位加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)已出現(xiàn)的壓瘡，根據(jù)壓瘡情況予以治療措施發(fā)生原因：與長(zhǎng)期臥床、摩擦力、剪切力、有關(guān)護(hù)理措施之壓瘡適當(dāng)飲用溫開水物理降溫、用溫水擦身高熱時(shí)可用乙醇擦拭（或采用冰敷）保持皮膚清潔、更換汗?jié)褚挛锔鶕?jù)醫(yī)囑用藥，特殊用藥30分鐘復(fù)查體溫措施發(fā)生原因：與感染有關(guān)護(hù)理措施之體溫異常01要妥善固定好管道。向患者及護(hù)工講解管道的重要性，及防止管道脫落的方法。03置管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要著重講解置管的必要性以及自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)及后果。尤其老年病人做好安撫解釋工作。02在保持管道有效的同時(shí)，選擇好位置用膠布固定，減少因活動(dòng)時(shí)管道摩擦或受壓、反折等等04經(jīng)鼻腔置管的患者，要做好口腔護(hù)理。咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以霧化吸入，緩解不適。有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡大，置管時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致不適等有關(guān)護(hù)理措施之有自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施之潛在并發(fā)癥并發(fā)癥:心肌梗死、心肌缺血、低鉀、壓瘡、便秘、感染加重、消瘦、肌肉萎縮、認(rèn)知功能障礙等等1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若出現(xiàn)異常情況，要及時(shí)通知醫(yī)生。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。臥床期間要做到會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理。4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、各類藥物。5、囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)

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05軀體活動(dòng)障礙語(yǔ)言溝通障礙吞咽障礙清理呼吸道