心臟瓣膜病課件

心臟瓣膜病1心臟瓣膜病(4)概述

心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重擴張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。2心臟瓣膜病(4)瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌最常受累二尖瓣，其次為主動脈瓣Introduction單個或多個瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全瓣膜裝置3心臟瓣膜病(4)4心臟瓣膜病(4)5心臟瓣膜病(4)二尖瓣疾病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全6心臟瓣膜病(4)二尖瓣狹窄(mitralstenosis,MS)7心臟瓣膜病(4)最常見原因：風(fēng)濕熱女性患者占2/3男/女1：2風(fēng)濕熱Etiology95%5%8心臟瓣膜病(4)二尖瓣狹窄（病理）瓣膜交界處融合(30%)瓣膜游離緣融合(15%)腱索融合(10%)以上的共同作用

(45%)風(fēng)濕熱二尖瓣開放受限二尖瓣狹窄左房擴大房顫、血栓形成9心臟瓣膜病(4)NormalMS10心臟瓣膜病(4)二尖瓣狹窄（病理生理）

二尖瓣狹窄分級成人二尖瓣口面積4.0-6.0c㎡

輕度二尖瓣狹窄1.5-2.0c㎡

中度二尖瓣狹窄1.0-1.5c㎡

重度二尖瓣狹窄<1.0c㎡11心臟瓣膜病(4)二尖瓣狹窄（病理生理）左房壓力肺循環(huán)壓力右室壓力LVRVRALAPALung12心臟瓣膜病(4)左心房壓升高、被動后向傳遞肺小動脈收縮（功能性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）PathophysilogyMS患者肺動脈高壓產(chǎn)生機制13心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)（癥狀）

瓣口面積<1.5cm2

（中度狹窄）才出現(xiàn)癥狀

呼吸困難：最常見的早期癥狀

咯血：大咯血：支氣管靜脈破裂出血

痰中帶血

粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫

膠凍樣痰：肺梗塞

咳嗽：干咳多見，

聲嘶：左房、肺動脈壓迫喉返神經(jīng)

14心臟瓣膜病(4)

二尖瓣狹窄呼吸困難的表現(xiàn)形式

勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫臨床表現(xiàn)（癥狀）15心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)(體征)心臟外體征:二尖瓣面容，雙顴紺紅二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴大的心臟體征二尖瓣面容16心臟瓣膜病(4)二尖瓣狹窄的心臟體征S1亢進、有開瓣音：瓣膜彈性好

S1低鈍、無開瓣音：瓣膜彈性差心尖部低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限、不傳導(dǎo)，可伴舒張期震顫雜音在左側(cè)臥位、呼氣末、運動后明顯，竇律時舒張晚期加強臨床表現(xiàn)(體征)17心臟瓣膜病(4)肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征

P2亢進、分裂

GrahamSteel雜音三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音臨床表現(xiàn)(體征)18心臟瓣膜病(4)GrahamSteel雜音

二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動脈高壓階段時，肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期柔和吹風(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音19心臟瓣膜病(4)胸部X線：左房大、肺淤血、右室大心電圖：“二尖瓣型P波”、右室大超聲心動圖：確診MS的可靠方法心導(dǎo)管檢查實驗室檢查20心臟瓣膜病(4)實驗室和其他檢查（X線檢查）左房增大右室增大主動脈結(jié)縮小肺動脈擴張肺淤血間質(zhì)肺水腫21心臟瓣膜病(4)22心臟瓣膜病(4)23心臟瓣膜病(4)

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm224心臟瓣膜病(4)實驗室和其他檢查（心電圖）二尖瓣型P波QRS波群示電軸右偏和右室肥厚25心臟瓣膜病(4)心臟M 超模式圖前葉后葉26心臟瓣膜病(4)M超：正常二尖瓣運動前葉后葉27心臟瓣膜病(4)城墻樣改變M型超聲EF斜率降低，A峰消失28心臟瓣膜病(4)城墻樣改變M型超聲29心臟瓣膜病(4)MS二維超聲前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小30心臟瓣膜病(4)31心臟瓣膜病(4)MS經(jīng)食管超聲左心耳血栓32心臟瓣膜病(4)心導(dǎo)管檢查可計算肺毛細(xì)血管壓和左室壓確定跨二尖瓣壓差，計算瓣口面積33心臟瓣膜病(4)診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征確診二尖瓣狹窄34心臟瓣膜病(4)鑒別診斷

與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別：二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、貧血引起相對性二尖瓣狹窄

AustinFlint雜音：重度主動脈瓣關(guān)閉不全左房黏液瘤（雜音隨體位改變）35心臟瓣膜病(4)并發(fā)癥心房顫動：相對早期的常見并發(fā)癥急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見

36心臟瓣膜病(4)治療一般治療并發(fā)癥的處理介入和手術(shù)治療37心臟瓣膜病(4)治療（一般治療）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀：避免劇烈體力活動，定期復(fù)查呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素38心臟瓣膜病(4)治療（并發(fā)癥的處理）大咳血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿急性肺水腫－與急性左心衰處理相似：坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張劑、洋地黃注意：1.血管擴張劑選用硝酸酯類，避免使用動脈擴張劑；2.洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴房顫及快速心室率者，竇律無益右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑39心臟瓣膜病(4)治療（并發(fā)癥房顫的處理）急性發(fā)作伴快心室率血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物控制心室率血液動力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律慢性房顫

1.復(fù)律：病程<1年，左房直徑＜60mm，無高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜綜合征

2.控制心室率：靜息時70次/分左右，活動時：90次/分左右

3.長期抗凝：華法林40心臟瓣膜病(4)介入和手術(shù)治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單純MS首選閉式分流術(shù)：已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代直視分離術(shù):嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房有血栓瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二尖瓣關(guān)閉不全41心臟瓣膜病(4)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)42心臟瓣膜病(4)ABCD經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)43心臟瓣膜病(4)直視分離44心臟瓣膜病(4)瓣膜置換45心臟瓣膜病(4)二尖瓣關(guān)閉不全mitralincompetence(mitralregurgitation,MR)46心臟瓣膜病(4)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝置瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌左室結(jié)構(gòu)和功能47心臟瓣膜病(4)病因病理急性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗死人工瓣膜損壞創(chuàng)傷

48心臟瓣膜病(4)慢性風(fēng)心?。赫既坎∫虻?/3

二尖瓣脫垂冠心?。汉笕~多見二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變左室腔擴大梗阻性肥厚型心肌病先天畸形：二尖瓣前葉裂結(jié)締組織病病因病理49心臟瓣膜病(4)二尖瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性

二尖瓣返流→左室、左房前負(fù)荷↑→左心室舒張末壓↑→出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。

↘導(dǎo)致心排量下降慢性

左心室前負(fù)荷↑→左心室舒張末期容量↑→（代償期）心博量↑，射血分?jǐn)?shù)正常（失代償期）左心衰竭→肺淤血，肺動脈高壓→右心衰竭50心臟瓣膜病(4)急性無足夠時間代償

LVEDP及左房壓急劇升高較快發(fā)生肺淤血、肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全（病理生理）51心臟瓣膜病(4)慢性MR

通過Frank-Starling機制代償射血分?jǐn)?shù)較長時間維持正常

LVEDP及左房壓無明顯上升失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰二尖瓣關(guān)閉不全（病理生理）52心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)Symptoms急性MR輕度：輕度勞力性呼吸困難嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克慢性MR輕度：可終身無癥狀嚴(yán)重：疲乏無力突出53心臟瓣膜病(4)Signs心臟不大，P2亢進心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心臟增大明顯，心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音

慢性MR急性MR典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)54心臟瓣膜病(4)

二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)55心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)癥狀

急性：勞力性呼吸困難急性左心衰，急性肺水腫，心源性休克慢性：疲乏無力最為突出體征

急性：心臟不大，Ρ２亢進，常有S3、S4，收縮期雜音為非全收縮期、低調(diào)、柔和

慢性：心臟增大明顯，S1↓，可聞及病理性S3S4，收縮期雜音為全收縮期，3級以上56心臟瓣膜病(4)實驗和其他檢查（X線檢查）急性：心影多正常肺瘀血及肺水腫慢性：左房左室增大肺瘀血肺水腫57心臟瓣膜病(4)實驗和其他檢查（心電圖）急性者正常竇性心動過速者常見左心房增大左心室肥厚右心室肥厚心房顫動58心臟瓣膜病(4)實驗和其他檢查（超聲心動圖）M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全彩色Doppler敏感性幾乎可達100%左房內(nèi)最大返流速面積：<4cm2輕度，4-8cm2中度，>8cm2

重度59心臟瓣膜病(4)實驗和其他檢查（核素與介入檢查）放射性核素心腔造影判斷左心室收縮功能通過左室與右室心搏量之比評估返流程度左心室造影左室造影后觀察收縮期反流入左心房的造影劑量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”60心臟瓣膜病(4)診斷與鑒別診斷診斷癥狀+雜音+超聲心動圖（造影）鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、主肺動脈瓣狹窄（雜音部位性質(zhì)不同，超聲有利于鑒別）61心臟瓣膜病(4)并發(fā)癥心房顫動：見于3/4的慢性重度患者感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見體循環(huán)栓塞：見于左房擴大、慢性房顫患者心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂患者除上述并發(fā)癥外尚有猝死發(fā)生62心臟瓣膜病(4)治療急性緩解癥狀：硝普鈉、利尿劑糾正病因：常需手術(shù)慢性預(yù)防：感染性心內(nèi)膜、風(fēng)濕熱無癥狀：不處理、隨訪心衰處理：利尿劑、洋地黃、血管擴張劑房顫處理：同二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)63心臟瓣膜病(4)主動脈瓣疾病64心臟瓣膜病(4)主動脈瓣狹窄（病因和病理）風(fēng)心病：幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天性畸形：二葉瓣、單葉瓣退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄主動脈瓣鈣化65心臟瓣膜病(4)主動脈瓣狹窄（病理生理）

成人主動脈瓣口≥3.0cm2，瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓升高，出現(xiàn)臨床癥狀

代償期

主動脈瓣狹窄→室壁向心性肥厚→左心室舒張末壓↑→左房后負(fù)荷↑→左房代償性肥厚失代償期

室壁應(yīng)力↑→心肌缺血、纖維化→左室衰竭→左房衰竭→全心衰竭

66心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難心絞痛暈厥或接近暈厥體征

S1正常，S2減弱或消失雜音：胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間，吹風(fēng)樣（噴射樣）、粗糙、收縮早中期，向頸部放射，向心尖部傳導(dǎo)細(xì)遲脈，左室擴大，心尖博動有力67心臟瓣膜病(4)實驗室和其他檢查（X線檢查）左室增大主動脈瓣鈣化晚期肺淤血68心臟瓣膜病(4)實驗室和其他檢查（心電圖）左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變房室阻滯、室內(nèi)阻滯心房顫動或室性心律失常69心臟瓣膜病(4)實驗室和其他檢查（超聲心動圖）M超不敏感和缺乏特異性二維超聲心動圖有助于確定病因連續(xù)多普勒結(jié)果與心導(dǎo)管檢查相關(guān)良好超聲心動圖不能確定狹窄程度或考慮人工瓣膜置換時應(yīng)行心導(dǎo)管檢查70心臟瓣膜病(4)診斷和鑒別診斷診斷

典型雜音

超聲心動圖：確診，病因診斷鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄肥厚性梗阻性心肌病鑒別有賴于超聲心動圖71心臟瓣膜病(4)并發(fā)癥心律失常：房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者感染性心內(nèi)膜炎：不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭胃腸道出血72心臟瓣膜病(4)治療內(nèi)科治療預(yù)防感染、防治心律失常、心絞痛治療，心力衰竭治療外科治療（主要方法）瓣膜置換術(shù)整形術(shù)經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限，主要針對不宜手術(shù)的患者，以助改善癥狀73心臟瓣膜病(4)主動脈瓣關(guān)閉不全（病因和病理）

急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、外傷、人工瓣膜破裂慢性：主動脈瓣疾?。猴L(fēng)濕病為主要原因主動脈根部擴張74心臟瓣膜病(4)主動脈瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性左室前負(fù)荷↑→左室舒張壓急劇↑→左房壓↑急性主動脈瓣關(guān)閉不全→心博量下降慢性慢性容量負(fù)荷↑→左室舒張末期容量↑→總心博量↑左室能充分?jǐn)U張→左室舒張末壓增加速度慢離心性肥厚使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變周圍阻力降低和心率增加→返流減輕75心臟瓣膜病(4)臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕者，無癥狀，重者，出現(xiàn)急性左心衰慢性：多年無癥狀，可有心悸，心前區(qū)不適，頭部強烈波動感。晚期，左心衰多見體征急性：竇速常見，S1↓S2↑S3常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性調(diào)低慢性：周圍血管征，心臟擴大，心尖搏動向左下移位，S1↓、S2，雜音：主動脈第二聽診區(qū)、高調(diào)、哈氣性、遞減型、舒張早期，A