內(nèi)科學-慢性阻塞性肺疾病

1慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)2COPD定義特點：有氣流受限不完全可逆進行性發(fā)展可預防治療3WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關45歲后的患病率隨年齡迅速增長中國40歲以上患病率8.2%COPD嚴峻形勢4

我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因死因構(gòu)成比1）惡性腫瘤27.232）腦血管病20.813）心臟病16.494）呼吸系統(tǒng)疾病12.775）損傷和中毒6.696）消化系統(tǒng)疾病3.375死因構(gòu)成比1）呼吸系統(tǒng)疾病21.462）惡性腫瘤203）腦血管病18.574）損傷和中毒11.775）心臟病10.786）消化系統(tǒng)疾病4.202000年中國農(nóng)村主要死亡原因6COPD病因與發(fā)病機制吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應激炎癥機制其它7肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;

T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化氣道腔炎性滲出,氣道狹窄8COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.19989肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床破壞↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺實質(zhì)改變10病理改變肺過度膨脹，彈性減低。分型；1小葉中央型2全小葉型3混合型

11?GSKCOPD病理生理氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊?2COPD的病理生理氣道炎癥分泌物增加平滑肌功能異常肺泡含氣量增多肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞彌散功能下降氣流受限(不完全可逆)通氣功能下降(阻塞性)肺容量改變氣道反應性增高激發(fā)試驗(+/-)擴張試驗(+/-)氣體分布異常13COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等14

COPD的體征肺氣腫征望：桶狀胸觸：語顫減弱叩：過清音、肺肝界下移、心界縮小聽：呼吸音減弱，呼氣延長，干濕羅音15氣流阻塞FEV1FEV1/FVCPEFMMEF肺內(nèi)含氣量增加TLCRVFRC彌散能量下降（肺氣腫病人）DLCODLCO/VA診斷標準：FEV1/FVC<70%COPD實驗室檢查-肺功能16典型X線：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等17肺氣腫和肺大泡形成18COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等19旁間隔氣腫全小葉肺氣腫20COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD21我們看到的只是冰山上的一角22暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據(jù)

23診斷標準必備條件：FEV1/FVC<70%僅肺功檢查符合標準在除外其它疾病后也可診斷24穩(wěn)定期病情評估癥狀評估m(xù)MRC呼吸困難量表：25COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征GOLD1級:輕度FEV1≥80%預計值GOLD2級:中度50%≤FEV1<80%預計值GOLD3級:重度30%≤FEV1<50%預計值GOLD4級:極重度FEV1<30%預計值26急性加重風險評估上一年急性加重≥2次FEV1<50%預計值

高風險人群27研究結(jié)果頻繁急性發(fā)作的COPD患者較非頻繁急性發(fā)作的患者,肺功能的下降更快,兩者有統(tǒng)計學顯著性差異(p=0.0001)頻繁急性發(fā)作的COPD患者較非頻繁急性發(fā)作的患者,更經(jīng)常住院治療,并且住院時間更長(p=0.0032)28穩(wěn)定期COPD病情嚴重程度綜合評估患者分類

特征肺功能分類每年急性加重的次數(shù)mMRCCATA風險低，癥狀少GOLD1-2≤10-1<10B風險低，癥狀多GOLD1-2≤1≥2≥10C風險高，癥狀少GOLD3-4≥20-1<10D風險高，癥狀多GOLD3-4≥2≥2≥10當評估風險時,依照GOLD分級或者急性加重病史選擇最高的風險29合并癥評估心血管疾病骨質(zhì)疏松抑郁和焦慮肺癌感染代謝綜合征糖尿病30COPD穩(wěn)定期藥物治療依據(jù)患者首選次選備選A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時）LAMA（長效抗膽堿能藥物噻托溴銨）

或LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑31COPD病程分期急性加重期穩(wěn)定期32

COPD的鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病（支擴、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化）

3.其他引起勞力性氣促的疾病（心臟疾?。?/p>

4.其他原因所致呼吸氣腔擴大

33COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆34支氣管擴張反復咳嗽、咳痰、咯血，伴有細菌感染時大量膿痰，固定濕啰音，胸片或CT示:支氣管擴張。肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀，胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診。泛細男性非吸煙，伴慢性鼻竇炎，CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)和過度充氣征，紅霉素治療有效。

肺癌刺激性咳嗽，痰中帶血，咳嗽性質(zhì)改變，CT檢查示肺占位、肺不張、阻塞性肺炎，病理檢查可確診。其他原因所致氣腔擴大代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征的先天性肺氣腫，肺功能測定無氣流受限

和其他疾病的鑒別診斷35COPD的并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭

2.自發(fā)性氣胸

3.慢性肺心病36COPD的治療37穩(wěn)定期治療

1.教育和勸道患者戒煙

2.支氣管擴張劑：β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿

3.祛痰藥

4.糖皮質(zhì)激素

38穩(wěn)定期治療5.長期家庭氧療（LTOT）適應癥1）PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2）PaO255~60mmHg或

SaO2≤89%并有肺動脈高壓心衰水腫紅細胞增多吸氧時間10-15h/d

目的：達到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%39急性加重期治療確定急性加重期的原因及病情嚴重程度

根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療支氣管舒張藥低流量吸氧抗生素糖皮質(zhì)激素祛痰劑40練習題選擇題1、X線胸片透亮度增加。肺紋理增粗，膈肌降低，肋骨走行平舉，肋間隙擴大。時間肺活量降低．殘氣量增加．肺部有散在濕啰音。診斷可能為：A雙側(cè)肺大皰B雙側(cè)自發(fā)性氣胸C支氣管哮喘DCOPD合并感染E肺囊腫2、在慢性氣道阻塞的患者中最常見的肺氣腫病理類型為：A全小葉型B小葉中央型C混合型D旁間隔型E間質(zhì)型3、COPD的標志性癥狀是：A

咳嗽

B

發(fā)熱C喘息

D氣短或呼吸困難E咳痰4、男性，38歲，慢性咳嗽12年，活動后氣急3年，下列哪項對診斷