上海市政管道工程施工管理用表

施管(PG)-01-001：（ 公司法定代表人代表本單位委任 ,證書(shū)編號(hào)為工程的項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)該工程的管理工作。抄送：監(jiān)理單位施管(PG)-02- 填報(bào)單位工程編號(hào)工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程工程地點(diǎn)施工單位計(jì)劃開(kāi)工日期設(shè)計(jì)單位竣工日期監(jiān)理單位開(kāi)工日期建設(shè)單位竣工日期施工現(xiàn)場(chǎng)地址通訊電話工程預(yù)（決）算設(shè)計(jì)（計(jì)劃）工程數(shù)量實(shí)際完成工程數(shù)量施工單位（公章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）監(jiān)理單位（公章）總監(jiān)理工程師（簽名）建設(shè)單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）施管(PG)-03- 項(xiàng)目工程圖紙會(huì)審部位會(huì)審中出現(xiàn)的問(wèn)題處理情況參加會(huì)審人簽字填表人:施工技術(shù)交底記錄施管(PG)-04- 項(xiàng)目工程工程部位名稱(chēng)工程工序名稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人班組長(zhǎng)填表人:單位工程、分部工程、分項(xiàng)工程、檢驗(yàn)批劃分表施管(PG)-05-001填表單位：劃分依據(jù)：工程編號(hào)單位工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程分部工程數(shù)分項(xiàng)工程數(shù)工程劃分簡(jiǎn)圖或說(shuō)明分項(xiàng)名稱(chēng)及數(shù)量分部名稱(chēng)12345678項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：填寫(xiě)人：監(jiān)理代表：注：本表參照《城鎮(zhèn)排水工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（第一部分：管道工程）附錄B填寫(xiě)，所用表式亦可采用附錄B樣式。此表在開(kāi)工前填好，并編入施工組織設(shè)計(jì)內(nèi)。施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄施管(PG)-06- 工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程施工許可證編號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號(hào)1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度及管理體系2質(zhì)量責(zé)任制3主要專(zhuān)業(yè)工種操作上崗證書(shū)4分包方資質(zhì)與對(duì)分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度儀器設(shè)備計(jì)量標(biāo)定現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄條文說(shuō)明（施管(PG)-06）1.本表是對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理狀況的檢查，檢查對(duì)象是施工單位的現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)，由施工單位自查后填寫(xiě)，監(jiān)理工程師（或建設(shè)單位）進(jìn)行檢查，并作出結(jié)論意見(jiàn)。2.工程開(kāi)工前，應(yīng)組織首次檢查，之后每當(dāng)質(zhì)量保證體系發(fā)生較大變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織檢查。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出監(jiān)理工程師通知單要求施工單位整改，施工單位應(yīng)對(duì)整改結(jié)果作施管(PG)-07-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程表C.0.2茲提出工程變更，請(qǐng)予以審批。變更內(nèi)容變更設(shè)計(jì)圖相關(guān)會(huì)議紀(jì)要其他工程量增/減費(fèi)用增/減工期變化施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）設(shè)計(jì)單位（蓋章）設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（簽字）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）注：本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位、施工單位各一份。施管(PG)-08-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程表C.0.3根據(jù)施工合同（條款）約定，由于發(fā)生了 事件，且該事件的發(fā)生非我方原因所致。為此，我方向 （單位）提出索賠要求。工程量增/減費(fèi)用增/減工期變化施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）設(shè)計(jì)單位（蓋章）設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（簽字）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）基坑開(kāi)挖條件驗(yàn)收檢查表施管(PG)-09-001序號(hào)檢查項(xiàng)目施工自查情況監(jiān)理復(fù)查情況1基坑圍護(hù)及地基處理關(guān)鍵工序檢查項(xiàng)目檢查情況2基坑圍護(hù)設(shè)計(jì)和施工方案通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，并有書(shū)面回復(fù)意見(jiàn)3施工現(xiàn)場(chǎng)已完成設(shè)計(jì)、勘察交底4基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)已按設(shè)計(jì)完成，圍護(hù)結(jié)構(gòu)（含圈梁）強(qiáng)度已達(dá)設(shè)計(jì)要求5圍護(hù)結(jié)構(gòu)施工階段遺留問(wèn)題已按要求解決，或制定了相應(yīng)措施6立柱樁、降水井已完成，降水深度應(yīng)達(dá)設(shè)計(jì)要求7行的保護(hù)措施8各分包單位資質(zhì)經(jīng)過(guò)審查，并應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定9作對(duì)本工程潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)和分析，并有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案施工現(xiàn)場(chǎng)安全、技術(shù)交底已按要求完成挖土設(shè)備、支撐材料、預(yù)應(yīng)力施加設(shè)備等須通過(guò)驗(yàn)收施工現(xiàn)場(chǎng)坑外排水措施已落實(shí)設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定的其他要求檢查人員簽字沉井下沉條件驗(yàn)收檢查表施管(PG)-10-001序號(hào)檢查項(xiàng)目施工自查情況監(jiān)理復(fù)查情況1沉井制作、刃腳墊層及地基處理關(guān)鍵工序檢查項(xiàng)目檢查情況2沉井施工方案通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審，并有書(shū)面回復(fù)意見(jiàn)，下沉系數(shù)及坑底穩(wěn)定性計(jì)算合理；施工專(zhuān)項(xiàng)方案、監(jiān)理細(xì)則已通過(guò)審批3施工現(xiàn)場(chǎng)已完成設(shè)計(jì)、勘察交底4沉井結(jié)構(gòu)已按設(shè)計(jì)制作完成，混凝土強(qiáng)度已達(dá)設(shè)計(jì)要求5沉井結(jié)構(gòu)、刃腳墊層等施工階段遺留問(wèn)題已按要求解決，或制定了相應(yīng)對(duì)策措施6降排水井、地基處理已完成，降水深度、地基處理效果應(yīng)達(dá)計(jì)要求7摸清沉井周?chē)鷺?gòu)筑物、管線的現(xiàn)狀，以及能承受變形的能力，并有切實(shí)可行的保護(hù)措施8各分包單位資質(zhì)經(jīng)過(guò)審查，并應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定9周?chē)h(huán)境、沉井結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)控制點(diǎn)及沉井下沉標(biāo)尺應(yīng)按檢測(cè)方案布置好，并做好初始值的測(cè)試工作對(duì)本工程潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)和分析，并有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案施工現(xiàn)場(chǎng)安全、技術(shù)交底已按要求完成水泵等已落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)坑外排水措施已落實(shí)應(yīng)急防范措施已布置到位規(guī)范規(guī)定、設(shè)計(jì)要求及周遍設(shè)施保護(hù)的其他要求檢查人員簽字盾構(gòu)出洞條件驗(yàn)收檢查表施管(PG)-11-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程施工單位：序號(hào)檢查項(xiàng)目施工自查情況監(jiān)理復(fù)查情況1施工現(xiàn)場(chǎng)已完成設(shè)計(jì)、勘察交底2工作井已通過(guò)結(jié)構(gòu)驗(yàn)收，其結(jié)構(gòu)尺寸、洞門(mén)中心、軸線、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，并能滿(mǎn)足盾構(gòu)施工各階段受力要求3盾構(gòu)推進(jìn)、測(cè)量、監(jiān)測(cè)等施工組織設(shè)計(jì)和監(jiān)理細(xì)則已審批4施工現(xiàn)場(chǎng)分部、分項(xiàng)的安全、技術(shù)交底已按要求完成5設(shè)計(jì)要求的出洞加固措施已經(jīng)完成，各項(xiàng)加固指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到設(shè)計(jì)要求并有檢測(cè)報(bào)告6洞門(mén)探孔后未發(fā)現(xiàn)異常情況7后臺(tái)反力架已經(jīng)驗(yàn)算，強(qiáng)度滿(mǎn)足；盾構(gòu)機(jī)安裝調(diào)試記錄已有各方簽認(rèn)8盾構(gòu)推進(jìn)沿線的保護(hù)構(gòu)筑物、管線等現(xiàn)有狀況已作調(diào)查，并以制訂切實(shí)可行的保護(hù)措施9周?chē)h(huán)境監(jiān)測(cè)控制點(diǎn)已按監(jiān)測(cè)方案布置，且已測(cè)取初始值井下控制點(diǎn)已布設(shè)且固定人員（按合同）、機(jī)械（按方案）、材料（滿(mǎn)足進(jìn)度的數(shù)量和符合設(shè)計(jì)要求的質(zhì)量）都已到位；管片預(yù)生產(chǎn)數(shù)量滿(mǎn)足盾構(gòu)推進(jìn)施工進(jìn)度要求；盾構(gòu)機(jī)以及大型起重設(shè)備已拼裝就位，并通過(guò)有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)的驗(yàn)收；工程涉及的原材料已按要求完成復(fù)試工作對(duì)本工程潛在的風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行了辯識(shí)和分析，編制完成有針對(duì)性、可操作性的應(yīng)急預(yù)案，組織落實(shí)搶險(xiǎn)設(shè)備、材料、人員、方案遠(yuǎn)程監(jiān)控管理系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)施并正常運(yùn)行，前期工程信息已按要求完成上傳設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定的其他要求檢查人員簽字頂管頂出工作井條件驗(yàn)收檢查表施管(PG)-12-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程施工單位：序號(hào)檢查項(xiàng)目施工自查情況監(jiān)理復(fù)查情況1施工現(xiàn)場(chǎng)已完成設(shè)計(jì)、勘察交底2工作井尺寸、洞口位置、軸線、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等經(jīng)驗(yàn)收合格，并能滿(mǎn)足頂管頂進(jìn)施工階段受力要求3頂管頂進(jìn)、測(cè)量、監(jiān)測(cè)等施工組織設(shè)計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)施工方案、監(jiān)理細(xì)則已審批4施工現(xiàn)場(chǎng)分部、分項(xiàng)工程安全、技術(shù)交底已按要求完成5洞口止水及土層加固措施已經(jīng)完成，各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到要求6洞口探孔后未發(fā)現(xiàn)異常情況7后靠背等結(jié)構(gòu)已經(jīng)驗(yàn)算，強(qiáng)度滿(mǎn)足；頂管設(shè)備、裝置、軌道等安裝、檢驗(yàn)、調(diào)試記錄齊全、合格；頂管各項(xiàng)工藝系統(tǒng)、施工管理等準(zhǔn)備、布置工作已完成8管道沿線的構(gòu)筑物、管線等現(xiàn)有狀況已作調(diào)查，并以制訂和落實(shí)相應(yīng)的保護(hù)措施9工程本身、周?chē)h(huán)境監(jiān)測(cè)控制點(diǎn)已按監(jiān)測(cè)方案布置，且已測(cè)取初始值井上、井下測(cè)量控制點(diǎn)已按要求布設(shè)，且固定人員、機(jī)械、材料都已到位；供電滿(mǎn)足不間斷施工用電要求；管材生產(chǎn)、供應(yīng)數(shù)量滿(mǎn)足頂管施工進(jìn)度要求，質(zhì)量合格；起重吊裝設(shè)備已就位，并通過(guò)有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)的驗(yàn)收工程涉及的管材、密封圈、原材料已按要求通過(guò)驗(yàn)收；鋼管焊接工藝評(píng)定、焊接作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、焊工證書(shū)等齊全并符合規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)焊接、補(bǔ)口施工環(huán)境及焊接設(shè)備滿(mǎn)足要求涉及施工安全、職業(yè)健康、環(huán)境保護(hù)等工程風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行了辯識(shí)，編制完成有針對(duì)性、可操作性的對(duì)策措施、應(yīng)急預(yù)案遠(yuǎn)程監(jiān)控管理系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)施并正常運(yùn)行，前期工程信息已按要求完成上傳設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定的其他要求檢查人員簽字排水管道內(nèi)封堵、拆除頭子條件驗(yàn)收檢查表施管(PG)-13-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程施工單位：序號(hào)檢查項(xiàng)目施工自查情況監(jiān)理復(fù)查情況1專(zhuān)業(yè)分包隊(duì)伍資質(zhì)及安全許可證符合規(guī)定，合同手續(xù)齊全，安全責(zé)任2專(zhuān)業(yè)分包隊(duì)伍潛水員證件符合規(guī)定（不得少于2名有效證件），作業(yè)人員（含潛水員等特殊工種）名冊(cè)登記齊全3施工專(zhuān)項(xiàng)方案有針對(duì)性，拆封頭子工作量明確，并有防中毒、防窒息等安全措施和應(yīng)急預(yù)案；審批手續(xù)齊全4施工專(zhuān)項(xiàng)方案、安全作業(yè)交底應(yīng)具體到現(xiàn)場(chǎng)管理、監(jiān)護(hù)和作業(yè)人員5下檢查井（窖）工作申請(qǐng)審批等手續(xù)齊全6管內(nèi)通風(fēng)措施落實(shí)到位、有效可靠7檢查井（窖）和管道內(nèi)有毒有害氣體濃度經(jīng)檢測(cè)符合安全要求8下檢查井（窖）、鉆管的安全措施（登高設(shè)施、安全繩帶、防滑防墜措施等）落實(shí)到位9潛水及防毒裝備、監(jiān)測(cè)和檢測(cè)儀器經(jīng)檢查符合規(guī)定井上指揮人員、安全監(jiān)護(hù)及施救人員落實(shí)到位、責(zé)任明確；與相關(guān)管理單位做好聯(lián)系、協(xié)調(diào)、配合工作，上、下游管道內(nèi)水位符合安全作業(yè)要求管道內(nèi)、井上下等通訊、聯(lián)絡(luò)措施落實(shí)到位，聯(lián)系可靠封堵頭子材料、裝置井檢查符合要求應(yīng)急處置措施已落實(shí)、布置到位檢查人員簽字施管(PG)-14- 工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程施工單位檢查井位置檢查井規(guī)格管徑mm工作內(nèi)容工作時(shí)間（年、月、日、時(shí)）下檢查井人數(shù)及姓名監(jiān)護(hù)人員姓名及分工安全防范措施現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字年月日項(xiàng)目經(jīng)理意見(jiàn)及簽字年月日施工單位安全部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)及簽字年月日排水管道工程竣工封堵、拆除頭子交接清單施管(PG)-15- 工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程施工單位封堵頭子總數(shù)拆除頭子總數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)拆封管道名稱(chēng)、路段井位mm拆封位置拆除封堵不能拆封原因12345678示意圖12345678交接確認(rèn)施工單位現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）接管單位（蓋章）工程基準(zhǔn)線放樣（復(fù)核）記錄表施管(PG)-16- 單位工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程測(cè)復(fù)樁號(hào)、位置放樣復(fù)核內(nèi)容放樣記錄圖及說(shuō)明意見(jiàn)及簽證監(jiān)理意見(jiàn)及簽證監(jiān)理工程師（簽名）：復(fù)核簽證不可作施工或交底之用。2.本單一式三份，監(jiān)理簽證后保留一份，另二份退回施工單位。施管(PG)-17-施工單位單位工程名稱(chēng)項(xiàng)目工程國(guó)家水準(zhǔn)點(diǎn)的編號(hào)編號(hào)標(biāo)高編號(hào)標(biāo)高編號(hào)標(biāo)高編號(hào)標(biāo)高復(fù)核意見(jiàn)：復(fù)核單位：監(jiān)理2.本單一式三份，監(jiān)理簽證后保留一份，另二份退回施工單位。工程控制點(diǎn)放樣（復(fù)核）記錄表施管(PG)-18-項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目工程放樣復(fù)核內(nèi)容放樣資料及依據(jù)放樣記錄圖示及說(shuō)明施工單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人：放樣人：復(fù)核記錄及意見(jiàn)簽證復(fù)核人監(jiān)理工程師注：1.針對(duì)排水工程，施工過(guò)程中井位、高程等放樣、復(fù)核均應(yīng)填寫(xiě)本單，未經(jīng)復(fù)核簽證不可作施工或交底2.本單一式三份監(jiān)理簽證后保留一份，另二份退回施工單位。原材料、成品、半成品試驗(yàn)臺(tái)帳施管(PG)-19-001工程名稱(chēng)：項(xiàng)目工程施工單位：監(jiān)理單位：材料名稱(chēng)規(guī)格生產(chǎn)單位供應(yīng)單位進(jìn)貨報(bào)審簽認(rèn)日期使用部位進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收承包單位試驗(yàn)監(jiān)理單位試驗(yàn)監(jiān)理簽名送貨單編號(hào)驗(yàn)收數(shù)量準(zhǔn)用/許可/備案證編號(hào)質(zhì)保書(shū)編號(hào)交易憑證編號(hào)產(chǎn)品標(biāo)志標(biāo)識(shí)外觀質(zhì)量狀況委托委托單編號(hào)委托數(shù)量委托人試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)試驗(yàn)結(jié)果委托日期委托單編號(hào)委托數(shù)量委托人試驗(yàn)時(shí)期報(bào)告