偏癱患者肩痛的康復(fù)策略

偏癱患者肩痛的康復(fù)策略康復(fù)科九病區(qū)主治醫(yī)師吳俊浩肩關(guān)節(jié)的組成肩肱關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）肩胸關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩峰下機(jī)制（第二肩關(guān)節(jié)）喙鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)解剖肩關(guān)節(jié)周圍肌肉

后側(cè)：岡上肌岡下肌大圓肌小圓肌斜方肌背闊肌肩胛提肌菱形肌等。側(cè)面：三角肌前鋸肌等前面：胸大肌胸小肌等上臂肌肉：肱二頭肌肱三頭肌等肩關(guān)節(jié)正常的活動機(jī)制1.肩肱節(jié)律的變化在肩部外展30°或屈曲小于60°時，肩胛骨會有一基本向上旋轉(zhuǎn)角---約15°，次角度稱之為安置角。安置角之后，抬高手臂的過程中，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)的角度，按1:2的比例將手抬高120°中，有80°是由盂肱關(guān)節(jié)完成，有40°是由肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°肩胛骨完成60°。肩痛的發(fā)展有些肩痛是意外損傷而突然發(fā)生的，但偏癱肩痛通常的發(fā)展是比較典型的。1.關(guān)節(jié)活動終末端疼痛（能準(zhǔn)確找到位置）2.整個活動范圍疼痛（上舉和外展）3.疼痛加劇不能忍受被動活動可能累計整個手臂和手，找不出疼痛的位置肩痛的發(fā)病幾率肩關(guān)節(jié)疼痛（簡稱肩痛）是卒中后偏癱患者的重要并發(fā)癥之一，發(fā)病率約在21%--61%，其中2/3中風(fēng)患者4周內(nèi)出現(xiàn)肩痛，起于的在隨后的2個月內(nèi)發(fā)生肩痛的不僅在自主活動訓(xùn)練時，在被動活動時存在疼痛，而且在靜止不動時也存在，大多在肩關(guān)節(jié)外旋、外展、上舉時疼痛明顯。肩痛的對預(yù)后的影響肩痛影響卒中的預(yù)后，可引起患者嚴(yán)重抑郁，影響夜間睡眠，妨礙日常生活護(hù)理，降低日常功能活動，即ADL能力（如進(jìn)食、穿衣、洗漱等活動），導(dǎo)致移動和轉(zhuǎn)移困難等，同時它會使患者躲避治療師的治療。因此，預(yù)防、早期診斷和早期肩痛治療就非常重要。引起疼痛性損傷的活動1.被動運(yùn)動時肩胛骨沒有進(jìn)入正常位置，肱骨沒有外旋。引起疼痛性損傷的活動2.幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時牽拉上肢（如果只抓住患者的上肢，并不能支撐患者沉重的軀干，患者移動時迫使肩關(guān)節(jié)外展，記憶導(dǎo)致肩損傷）。3.不正確的提起患者靠向輪椅靠背4.護(hù)理活動從遠(yuǎn)端抬起上肢引起疼痛性損傷的活動

5.應(yīng)用滑輪進(jìn)行交互運(yùn)動6.主動練習(xí)手臂上舉時太劇烈引起肩痛的機(jī)制1.肩胛骨肱骨運(yùn)動規(guī)律喪失引起肩痛的機(jī)制2.肱骨外旋不充分（肩內(nèi)旋肌的痙攣和縮短導(dǎo)致患者上肢不能外旋，肱骨外旋不充分。在肩關(guān)節(jié)被動外展時肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛）。引起肩痛的機(jī)制3.肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分（肱骨頭外展時在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，也是撞擊、卡壓綜合癥的一個誘因。觸診時能感覺到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)正常向下運(yùn)動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起肩痛。）預(yù)防和治療預(yù)防：

1.無痛范圍內(nèi)被動運(yùn)動2.良肢位擺放（患側(cè)臥位）3.保持上肢運(yùn)動4.找原因避免反復(fù)損傷嚴(yán)重肩痛的處理1.解除焦慮：從其他方面入手解決其他的功能障礙知道恢復(fù)患者的信賴和信心。2.床上良姿位擺放：鼓勵患側(cè)臥位3.特殊活動：A-牽伸患側(cè)軀干B-手碰腳尖特殊活動C:推球、推毛巾特殊活動：D：從仰臥位到患側(cè)臥位轉(zhuǎn)換（反復(fù)）E：抑制患側(cè)痙攣同時上舉上肢特殊活動：F：肋骨活動G：肩胛骨活動嚴(yán)重肩痛的處理4.增加被動活動度5.目標(biāo)定向運(yùn)動6.自助性手臂活動（Bobath握手）其他治療方法1.局部注射：肩峰下注射1%利多卡因解除肩痛并改善關(guān)節(jié)活動度2.冰療3.關(guān)節(jié)松動術(shù)4.超短波5.中頻6.針灸：主穴：人中、極泉（患側(cè)）、內(nèi)關(guān)、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉，交替使用，每日一次。1.如果偏癱患者肩痛并喪失了肩關(guān)節(jié)的活動度，很可能是部分或全部正常機(jī)制被異常不平衡的肌張力或活動所破壞，在上肢屈曲痙攣模式占優(yōu)勢。尤其是與肩痛有關(guān)的肩胛骨下沉和后所以及肱骨內(nèi)旋。2.如果要完全外展上肢，肱骨必須能外旋，因?yàn)殡殴峭庑苁闺殴谴蠼Y(jié)節(jié)從尖峰后方通過。由于肩內(nèi)旋是大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋，只能外展60°。3.肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動必須伴有鞏固外旋，只有外旋時肱骨大結(jié)節(jié)才能在喙肩弓下自由通過。肩痛的原因1.肩胛骨的協(xié)調(diào)活動喪失（肩功節(jié)律）2.肱骨外旋不充分3.肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分總結(jié)肩痛不僅延長偏癱側(cè)肢體康復(fù)治療時間，導(dǎo)致患者住院時間延長，而且阻礙了功能恢復(fù)和整體康復(fù)進(jìn)程，從而影響了腦卒中患者的生存質(zhì)量。所以，治療師必須保持開放的思想，注意新的觀念，如有需要，要準(zhǔn)備尋求在其他領(lǐng)域內(nèi)有專長的治