子宮肌瘤護(hù)理查房包含內(nèi)容

第三節(jié)子宮肌瘤

(myomaofuterus

)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見(jiàn)于育齡婦女：30～50歲

35歲以上20%左右，臨床見(jiàn)到的比實(shí)際發(fā)生的少?！靖攀觥繈D產(chǎn)科護(hù)理學(xué)確切病因尚不清楚與女性激素有關(guān)：（雌激素使子宮肌細(xì)胞增生肥大，孕激素促進(jìn)子宮肌細(xì)胞分裂）神經(jīng)中樞活動(dòng)遺傳因素【病因】婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)【分類】按肌瘤生長(zhǎng)部位分婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【分類】按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤：不同類型的子宮肌瘤發(fā)生在同一子宮上。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)巨檢：

【病理】

球形實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，假包膜，質(zhì)硬，切面灰白色、漩渦狀婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)鏡檢

由平滑肌纖維，纖維

結(jié)締組織組成

旋渦狀，細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。

【病理】

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【病理】變性玻璃樣變（常見(jiàn)，良性）囊性變（常見(jiàn)，良性）紅色變（特殊壞死，多見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)褥期）肉瘤變（惡變0.4--0.8%）鈣化婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)改變貧血(經(jīng)量過(guò)多/經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短)

多見(jiàn)于粘膜下肌瘤,肌壁間大肌瘤腹部腫塊：多見(jiàn)于漿膜下肌瘤婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【臨床表現(xiàn)】壓迫癥狀白帶增多腹痛，腰酸，下腹墜脹不孕/流產(chǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

根據(jù)患者年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療方案?！咎幚碓瓌t】婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)．保守治療隨訪觀察:瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期,3～6個(gè)月復(fù)查藥物治療:肌瘤<妊2月,癥狀輕,近絕經(jīng),不能耐受手術(shù)

雄激素:每月<300mg

促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體【處理原則】1婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)藥物治療米非司酮：與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷孕激素對(duì)肌瘤細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用及擴(kuò)張肌瘤血管的作用，能在短期內(nèi)緩解癥狀、減少出血。適應(yīng)癥A.肌瘤癥狀明顯，但不愿手術(shù)的45歲以上肌瘤患者，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長(zhǎng)，改善臨床癥狀。B.月經(jīng)量多、貧血嚴(yán)重、因服用鐵劑有副作而又不愿輸血，希望通過(guò)藥物治療使血紅蛋白正常后再手術(shù)者。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)藥物治療C.有手術(shù)高危因素或有手術(shù)禁忌癥者。D.肌瘤較大而患者年輕、希望保留生育能力者或擬行肌瘤剔除術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備。E.擬行陰式子宮切除或行宮腔鏡、腹腔鏡治療者的術(shù)前準(zhǔn)備。療效：用藥后3個(gè)月可使肌瘤縮小副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用拮抗糖皮質(zhì)激素婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)藥物治療促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）

為類似內(nèi)源性的GnRH的人工合成劑。能快速的與GnRH受體結(jié)合，抑制垂體和卵巢的功能。使體內(nèi)雌、孕激素的生成降至“去勢(shì)”水平，使患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療目的。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)藥物治療常用藥物：達(dá)菲林、諾雷德、抑那通、高舍瑞林、布舍瑞林、丙氨瑞林等。副反應(yīng)：圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，骨質(zhì)疏松等預(yù)防副反應(yīng)：合理的反向添加(back-feeding)治療。婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【處理原則】2．手術(shù)治療手術(shù)指征：1.肌瘤增大使子宮≥10周大小2.導(dǎo)致貧血癥狀明顯者3.肌瘤變性，尤其可疑肉瘤變4.導(dǎo)致不孕5.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)6.有壓迫癥狀婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)肌瘤切除術(shù)：有生育需求（術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3需再手術(shù)）子宮切除術(shù)：無(wú)生育需求，術(shù)前應(yīng)排除宮頸惡性病變手術(shù)方式：宮腔鏡、腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)【處理原則】婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)1．病史：月經(jīng)史，生育史，治療經(jīng)過(guò)2．身心狀況：評(píng)估肌瘤生長(zhǎng)部位、大小、數(shù)目及出現(xiàn)的癥狀，以及心理狀況3．診斷檢查：婦科檢查，B超等【護(hù)理評(píng)估】婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【可能的護(hù)理診斷】知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效：與選擇子宮肌瘤治療方案的無(wú)助感有關(guān)舒適改變：與壓迫有關(guān)感染危險(xiǎn)：與貧血及出血多有關(guān)

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【護(hù)理措施】1．提供信息，增強(qiáng)信心（全切對(duì)生活影響、肌瘤切除后妊娠時(shí)間）2．積極處理，緩解不適出血多者---觀察生命體征,止血、補(bǔ)液、抗感染有壓迫癥狀者---導(dǎo)尿，軟化大便手術(shù)治療者---腹部/陰道手術(shù)護(hù)理腫瘤脫出者---保持清潔，防止感染合并妊娠者---保守治療/剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【護(hù)理措施】3.出院指導(dǎo)隨訪時(shí)間，地點(diǎn)，目的出院一個(gè)月門診復(fù)查—盆腔情況、腹壁切口、陰道殘端用藥名稱,目的,劑量,方法,副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)性生活、日常活動(dòng)指導(dǎo)：子宮全切禁性生活3個(gè)月，預(yù)防便秘、保持外陰清潔避孕指導(dǎo)：堅(jiān)持避孕，不宜上環(huán)和口服避孕藥

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)，出現(xiàn)癥狀的誘因病人積極配合治療病人能列舉可利用的資源及支持系統(tǒng)

子宮肌瘤

課題制作：馬小會(huì)

演講：郭敏梅潤(rùn)

地點(diǎn)：示教室

課題內(nèi)容

子宮肌瘤的病因，病理，分類，臨床表現(xiàn)，處理原則，相關(guān)檢查，護(hù)理診斷和護(hù)理措施。課題目的1認(rèn)識(shí)和了解子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)2掌握子宮肌瘤病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

概述

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于育齡婦女。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，但因病人多無(wú)或少有臨床癥狀，所以臨床報(bào)道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率。病因：確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長(zhǎng)可能與女性性激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。1雌激素雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，基層變厚，子宮增大；雌激素還能通過(guò)子宮肌組織內(nèi)的雌激素起作用

2孕激素近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，孕激素也可以刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促使肌瘤生長(zhǎng)。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤則由不同克隆細(xì)胞形成。3高級(jí)神經(jīng)中樞由于卵巢功能激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制，故有人認(rèn)為神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起作用病理

1巨檢：多為球形實(shí)質(zhì)性包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；單個(gè)或多個(gè)大小不一，大體觀可為大瘤體上附有小的仔瘤，但常為散在性多個(gè)分布。肌瘤切面呈灰白色，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。肌瘤的顏色和硬度則與所含纖維組織的多少有關(guān)。

2鏡檢可見(jiàn)肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織相互交織而成，細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。3肌瘤的血運(yùn)來(lái)自腫瘤的假包膜，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)迅速使血運(yùn)不足，可發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。腫瘤生長(zhǎng)越快，越大，缺血越嚴(yán)重，可英氣急性或慢性退行性變，常見(jiàn)變性有玻璃樣2漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，并突出于宮腔，表面由子宮漿膜層覆蓋，約占總數(shù)20%。若漿膜下肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，基底部形成細(xì)蒂與子宮相連時(shí)稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。若肌瘤向闊韌帶兩葉腹膜間生長(zhǎng)，則形成闊韌帶內(nèi)肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，并突出于宮腔，表面有子宮粘膜覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)迅速或有蒂形成后，由于血運(yùn)供給不足，肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)可發(fā)生多種變性。變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變及鈣化。分類：按生長(zhǎng)部位可分為子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤，前者約占90%。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的不同關(guān)系，可分為以下類1肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均為肌層包繞，為最常見(jiàn)的類型，約占總數(shù)的60%~70%臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀1月經(jīng)改變漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤的病人常無(wú)明顯月經(jīng)改變；大的肌壁間肌瘤可致宮腔及內(nèi)膜面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等，致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道出血等。粘膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多，隨肌瘤逐漸增大，經(jīng)期延長(zhǎng)；一旦發(fā)生壞死，潰瘍，感染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。病人因長(zhǎng)期月經(jīng)量過(guò)多可以起不同程度的貧血。

2下腹部腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大致使子宮超過(guò)妊娠3個(gè)月大小時(shí)，病人可于下腹捫及塊物，尤其膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易觸及。巨大的粘膜下肌瘤脫出陰道外時(shí)，病人會(huì)因外陰脫出腫物就醫(yī)。3白帶增多肌壁間肌瘤使內(nèi)膜面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多和惡臭的陰道溢液。

4腹痛腰酸下腹墜脹通常無(wú)腹痛常為腰酸，下腹墜脹，月經(jīng)期加重。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)式可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色樣變時(shí)腹痛劇烈并伴發(fā)熱，惡心。粘膜下肌瘤有宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛。5壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)可壓迫鄰近器官，病人出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的各種癥狀，如尿頻尿急便秘等。6不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔；宮腔變行子宮內(nèi)膜充血等可妨礙受精孕卵著床造成不孕或流產(chǎn)。處理原則

根據(jù)病人的年齡、癥狀、肌瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)部位及度生育功能的要求等情況進(jìn)行全面分析后選擇處理方案一保守治療1隨訪觀察肌瘤小癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個(gè)月定期復(fù)查，加強(qiáng)隨訪觀察，必要時(shí)在考慮進(jìn)一步治療措施。2藥物治療肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下，可采用藥物對(duì)癥治療。二手術(shù)治療最常用的方法可經(jīng)腹部經(jīng)陰道或采用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式有：1肌瘤切除術(shù)年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宮及宮頸癌前病變后可考慮經(jīng)腹部或腹腔鏡下切除肌瘤，保留子宮。

2子宮切除術(shù)肌瘤大個(gè)數(shù)多臨床癥狀明顯者，或經(jīng)保守治療效果不明顯，有無(wú)需保留生育功能的病人可行權(quán)子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查排除宮頸惡變；術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否保留子宮附件。三相關(guān)檢查

1婦科檢查通過(guò)雙合診|三合診檢查發(fā)現(xiàn)，不同的子宮肌瘤有相應(yīng)的局部體征。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮為不規(guī)則或均勻增大，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬、無(wú)壓痛。粘膜下肌瘤突出于宮頸口或陰道內(nèi)，呈紅色，表面光滑；伴有感染時(shí)表面則有滲出液覆蓋或形成潰瘍2其他體積較小、癥狀不明顯或囊性變肌瘤診斷有困難者，可借助探針探測(cè)宮腔深度及方向、子宮輸卵管造影、B超現(xiàn)象級(jí)內(nèi)鏡等輔助檢查方法，協(xié)助明確診斷。護(hù)理診斷

1知識(shí)缺乏缺乏子宮切除術(shù)后的保健知識(shí)。2個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與選擇子宮肌瘤治療方案的無(wú)助有關(guān)。護(hù)理措施

1提供信息，增強(qiáng)信心（1）與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系。講解有關(guān)疾病知識(shí)，糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。（2）為病人幫助病人分析住院期間及楚陽(yáng)后可被利用的資源及支持系統(tǒng)，減輕其無(wú)助感。（3）是病人確信子宮肌瘤屬于良性腫瘤，并非其他惡性腫瘤的先兆，通常不會(huì)出現(xiàn)其他問(wèn)題，除去其不必要的擔(dān)心，增強(qiáng)康復(fù)信心。2積極處理，緩解不適（1）出血多需住院治療者，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄其生病體征的變化（2）協(xié)助醫(yī)師完成血常規(guī)及凝血功能檢查，測(cè)血型、交叉配血以備急用（3）注意收集會(huì)陰墊，評(píng)估出血量（4）按醫(yī)囑給給予止血藥和子宮收縮劑；必要時(shí)輸血、補(bǔ)液、抗感染或刮宮術(shù)止血；維持正常血壓并糾正貧血狀態(tài)（5）巨大肌瘤病人出現(xiàn)局部壓迫致使尿、便不暢時(shí)應(yīng)予以導(dǎo)尿，或用緩瀉劑軟化糞便，或番瀉葉2~4g沖飲，以緩解尿潴留、便秘癥狀（6）需接受手術(shù)治療者，按腹部及陰道手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，若肌瘤脫出陰道內(nèi)，應(yīng)保持局部清潔，防止感染。3鼓勵(lì)病人參與決策過(guò)程（1）