顱腦損傷病人護(hù)理查房

顱腦損傷病人護(hù)理查房顱腦損傷病人護(hù)理查房顱腦損傷病人護(hù)理查房病例資料患者,陳道寬，男性，57歲，因“頭部外傷后神志不清一小時(shí)〞于2021年11月21日急診入院。行“右側(cè)血腫去除術(shù)·雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)〞手術(shù)順利，23日行氣管切開術(shù)。12月10日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回腦外科進(jìn)一步治療。2021年1月7日行“枕角側(cè)腦室腹腔引流術(shù)〞手術(shù)順利，11日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血性痰，呼吸心跳加快轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救。。2021/11/142病例資料患者,陳道寬，男性，57歲，因“頭部外傷后神志不清一小時(shí)〞于2021年11月21日急診入院。行“右側(cè)血腫去除術(shù)·雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)〞手術(shù)順利，23日行氣管切開術(shù)。12月10日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回腦外科進(jìn)一步治療。2021年1月7日行“枕角側(cè)腦室腹腔引流術(shù)〞手術(shù)順利，11日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血性痰，呼吸心跳加快轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救。。2021/11/142病例資料入室時(shí)神志中度昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射均消失，體溫38度，心率144次/分，呼吸36次/分，血壓150/100mmHg,保存氣管切開，接呼吸機(jī)輔助呼吸，腦室腹腔分流手術(shù)切口枯燥，骶尾部Ⅲ期壓瘡2021/11/143診斷雙側(cè)顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側(cè)顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭顱底骨折右側(cè)顴弓骨折左側(cè)顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術(shù)后2021/11/144治療呼吸機(jī)輔助呼吸加強(qiáng)抗感染祛痰，加強(qiáng)氣道管理平喘，抑酸護(hù)胃保護(hù)重要臟器功能營養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒營養(yǎng)支持2021/11/145主要護(hù)理問題清理呼吸道無效:與意識(shí)障礙痰液無法自主排出有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于身體需要量：與進(jìn)食少有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染〔肺部，泌尿系〕潛在并發(fā)癥:腦疝潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)2021/11/146護(hù)理措施1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出〔1〕及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢〔2〕加強(qiáng)翻身拍背(3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液〔4〕按需吸痰2，皮膚完整性受損〔1〕每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，防止骶尾部繼續(xù)受壓。〔2〕保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。2021/11/147護(hù)理措施3，營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量(1):監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)結(jié)果(2)：合理飲食(3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量2021/11/148護(hù)理措施4，潛在并發(fā)癥：感染〔1):定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫〔2〕保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理〔3〕加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日碘伏消毒會(huì)陰口兩次(4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥2021/11/149護(hù)理措施5，潛在并發(fā)癥：腦疝〔1〕抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫〔2〕密切觀察及記錄病人的意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化〔3〕觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果2021/11/1410護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥：便秘〔1〕用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘?！?〕必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)〔1〕做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴(2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時(shí)一次〔3〕及時(shí)去除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢(4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù)2021/11/1411腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。

2021/11/1412病史及病癥狀態(tài)時(shí)起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識(shí)障礙,發(fā)病時(shí)血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).2021/11/1413查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識(shí)障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時(shí)呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)那么、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反響遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。2021/11/1414局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能、瞳孔縮??；腦葉型：意識(shí)障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；2021/11/1415局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有穿插性麻痹和感覺障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。2021/11/1416治療原那么降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血缺乏，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

2021/11/1417治療方法一般處理；①保持安靜、絕對(duì)臥床，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時(shí)去除口腔分泌物或嘔吐物。預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)根底護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的枯燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮；手術(shù)治療2021/11/1418病情觀察意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征肢體運(yùn)動(dòng)和椎體束征顱內(nèi)壓增高的三主征并發(fā)癥的觀察2021/11/1419腦出血的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍感染繼發(fā)性