腦出血護理查房幻燈片

腦出血護理查房急診ICU晉雪梅

腦出血護理查房-4內(nèi)容匯報病歷1腦出血相關(guān)知識2治療3護理診斷、措施及評價4健康教育5腦出血護理查房-4病情簡介32341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療腦出血護理查房-4病史2床，丁浦濟，男，58歲，因（代）“發(fā)現(xiàn)意識不清5小時，心肺復(fù)蘇術(shù)后1小時”收住我科。（代）患者10月17日上午九點突發(fā)昏迷，遂被他人送入繁昌縣醫(yī)院急診，給予頭顱CT檢查，示腦出血，家屬趕到縣醫(yī)院后要求轉(zhuǎn)入我院。急送至我院搶救室后，患者呼吸心跳已停止，給予心肺復(fù)蘇，靜推腎上腺素，氣管插管等處理后，心率恢復(fù)，請我科及腦外科會診擬“腦出血，心肺復(fù)蘇術(shù)”收住我科。初步診斷：腦出血（左側(cè)丘腦出血破入腦室）

4腦出血護理查房-4入院查體T

37.6℃，P

95次/分，R

16次/分，BP

171/106mmHg氣管插管中，深昏迷，平車入病房，呼之不應(yīng)，查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮下瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)消失。既往史：病程中患者有嘔吐，有小便失禁，家屬訴其曾行冠脈搭橋及二尖瓣置換術(shù)?；颊呒韧懈哐獕菏罚恢笨诜祲核幖叭A法林。5腦出血護理查房-4輔助檢查CT檢查：外院頭顱CT提示：左側(cè)丘腦出血破入腦室，腦室鑄型。

6腦出血護理查房-4病情進展與診療10-17

16:52

請腦外科給予患者行右側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血少，密切觀察腦室液引流量及生命體征變化。10-20

09:37

患者氣管插管，機械通氣中，無高熱畏寒，無四肢抽搐，痰液較多，查體：T

36.7℃，P

77次/分，BP

165/91mmHg，氣管插管中，深昏迷，刺痛無睜眼，肢體無反應(yīng)，GCS評分

3分。10-21床位醫(yī)生予患者在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，過程順利。10-2200：25患者心率突然出現(xiàn)進行性下降，立即給予胸外心臟按壓1:05心電圖示心電波為一條直線，宣布臨床死亡。7腦出血護理查房-4概述8高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)腦出血護理查房-49

誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季腦出血護理查房-4

病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血腦出血護理查房-4發(fā)病機制高血壓腦血管病變

用力情緒激動血壓升高血管破裂腦出血護理查房-4

出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。腦出血護理查房-413臨床表現(xiàn)多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰腦出血護理查房-4頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查腦出血護理查房-4治療要點15治療要點應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。腦出血護理查房-4

手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的腦出血護理查房-4控制腦水腫腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）腦出血護理查房-4脫水藥的使用1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時間正確。（嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥（心功能不全、腎功能不全等）。腦出血護理查房-4控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時應(yīng)注意什么？19?使用前應(yīng)先檢查有無結(jié)晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量、血壓，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用。腦出血護理查房-4控制高血壓保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機制障礙。多為生命垂危。腦出血護理查房-4引流管護理腦室穿刺是指在頭顱額部鉆孔或錐孔，將硅膠引流管置于腦室額角，腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急性手術(shù)。腦室穿刺腦出血護理查房-4

1、引流裝置的安放

嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。腦出血護理查房-4

2、嚴密觀察引流管是否通暢

當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用碘伏或75%酒精消毒后再接引流袋，引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時應(yīng)嚴格無菌操作，防止細菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。腦出血護理查房-4

3、詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度

正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。腦出血護理查房-4護理診斷、護理措施及評價25腦出血護理查房-41.潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血2.清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)

；3.意識障礙：與腦出血有關(guān)4.有感染的危險：與顱內(nèi)留置引流管、留置尿管有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7.有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)

腦出血護理查房-4P1:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血I：1.嚴密控制血壓，避免血壓過高；2.嚴密觀察意識、生命體征及瞳孔變化；

3.遵醫(yī)囑按時給予脫水機、利尿劑及止血等藥物；

4.絕對臥床，床頭抬高15~30度；5.注意觀察有無呃逆，嘔血，便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物；6.定時復(fù)查頭顱CT；腦出血護理查房-4P2:清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)I:1.給予呼吸機輔助呼吸，做好機械通氣護理常規(guī)；2.及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；3.定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入；4.按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；5.密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；O:患者血氧飽和度維持在正常范圍，痰鳴音減少腦出血護理查房-4P3:意識障礙：與腦出血有關(guān)I:1.絕對臥床，抬高床頭15-30度，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；2.使用亞低溫治療，減少腦細胞耗氧量；3.翻身、吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等動作輕柔，以免加重出血；4.遵醫(yī)囑快速使用脫水劑等藥物。甘露醇應(yīng)在15-

30min內(nèi)滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化，尤其是注意有無低鉀血癥的發(fā)生；腦出血護理查房-4P4:有感染的危險：與顱內(nèi)留置引流管、留置尿管有關(guān)I:1.嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理，如深靜脈等；2.監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；3.按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；4.定時翻身、拍背，促進痰液排出；5.加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等；6.定時遵醫(yī)囑進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)；腦出血護理查房-4P5:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)I:1.保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；2.使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦?。?.加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力；4.進行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓；5.保持床單位清潔平整干燥;O:患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。腦出血護理查房-4P6:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量I:1.向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)；2.正確進行鼻飼飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作；3.定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸外營養(yǎng)；4.監(jiān)測體重、白蛋白及血紅蛋白等值;腦出血護理查房-4P7:有失用綜合癥的危險：與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)I:1.按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2.盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺，測血壓等；3.定時按摩患側(cè)肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運；4.保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；腦出血護理查房-4足下垂及下肢靜脈血栓防治腦出血護理查房-4偏癱手及防治腦出血護理查房-4健康教育1.腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱