重癥手足口病的觀察和護理課件

重癥手足口病的觀察和護理楊素賢重癥手足口病的觀察和護理概述

手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。

重癥手足口病的觀察和護理國內(nèi)外流行概況手足口病不是新發(fā)傳染病手足口病不是罕見疾病手足口病不是輸入性傳染病重癥手足口病的觀察和護理流行病學特征傳染源：病人和隱性感染者傳播途徑：多途徑傳播但以接觸傳播為主，易感人群：普遍易感，成人隱性感染，可反復感染重癥手足口病的觀察和護理流行特征地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴格地區(qū)性；季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見；流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間,托幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。

重癥手足口病的觀察和護理病原學（一）病原型別很多,均屬微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬；型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新腸道病毒，最常見為CoxA16及EV71型，有的報導ECHO及CoxＢ組某些型也可引起,有待進一步證實。重癥手足口病的觀察和護理病原學（二）70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多日本病原學研究證實是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn),但以某個型為主；CoxA16變異株出現(xiàn),可能人群中抗體陽性率高,在抗體影響下誘導而成；我國80年代以CoxA16為主,89年從成人病人分離出EV71型，1998-1999年流行,各地報導均以EV71型為主。重癥手足口病的觀察和護理病原的生物特性（一）病原雖然型別多樣,但卻有許多共同的生物特性來源于人體,引起腸道暫時性感染,可由消化道和鼻咽部分離出病毒,在正常人體血清和血制品中可發(fā)現(xiàn)特異性抗體；對乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒結(jié)構(gòu)中不含脂質(zhì)）；病毒顆粒呈球形,直徑20～30nm。重癥手足口病的觀察和護理病原的生物特性（二）耐酸試驗是區(qū)別腸道病毒與鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然穩(wěn)定,而后者不穩(wěn)定；對陽離子穩(wěn)定性；對已知抗菌素及化學治療藥物具有抗性；75%酒精5%來蘇對腸道病毒沒有作用,對乙醚,去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線及干燥敏感；氧化劑、甲醛、碘酒能使其滅活。重癥手足口病的觀察和護理臨床表現(xiàn)潛伏期一般2～7ｄ,無明顯前驅(qū)癥狀；多數(shù)病人突然起病；約半數(shù)病人發(fā)病前1～2ｄ或發(fā)病的同時有發(fā)熱,多在38℃左右。四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四個部位；四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。

重癥手足口病的觀察和護理重癥手足口病的觀察和護理合并癥病毒會侵犯心、腦等重要器官，警惕暴發(fā)性心肌炎；近年發(fā)現(xiàn)EV71較CoxA16更易發(fā)生無菌性腦膜炎，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的人，以2歲以內(nèi)患兒多見；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：Ⅰ級為肌痙攣、共濟失調(diào)、肌痙攣且共濟失調(diào)；Ⅱ級為肌痙攣和腦神經(jīng)受損；Ⅲ級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡。重癥手足口病的觀察和護理觀察要點重癥手足口病的觀察和護理生命體征的觀察

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嚴密監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，若患兒年齡＜3歲，精神差，持續(xù)高熱不退，肌陣攣明顯，血壓偏高，應給持續(xù)心電監(jiān)護。定時測量體溫，體溫37.2℃以上的患兒，給予測量體溫q4h并記錄；38.5℃以上測量體溫qh并記錄；39℃以上測量體溫q1/2h并記錄；若患兒體溫持續(xù)39℃以上且不易退去，要嚴密觀察。心率＞150次/分或＜80次/分，突然增快或減慢，心律不齊等均提示病情重.重癥手足口病的觀察和護理生命體征的觀察

血壓120/80mmHg以上要給測血壓q1/2h，收縮壓＞130mmHg，舒張壓＞90mmHg給測血壓10分鐘或5分鐘一次，嚴密監(jiān)測，警惕循環(huán)衰竭。特別注意呼吸頻率和節(jié)律的變化，若出現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難、呼吸節(jié)律改變（呼吸暫停、雙吸氣、嘆息樣及抽泣樣呼吸）、口唇發(fā)干、口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰要及時給予氣管插管，進行機械通氣。重癥手足口病的觀察和護理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察注意有無神經(jīng)系統(tǒng)受累情況。病情危重的表現(xiàn)：患兒哭鬧明顯或伴有拍頭抓發(fā)等動作；出現(xiàn)眼球震顫、雙目凝視、上翻或斜視；睡眠過多；肌陣攣頻繁或伴有肢體抖動、走路不穩(wěn)等。以上都提示病情較重，有并發(fā)肺水腫、肺出血的危險。重癥手足口病的觀察和護理密切監(jiān)測血糖的變化

入院時常規(guī)測隨機血糖。血糖＞9.0mmol/l者給測血糖q2h，血糖＞13mmol/l者給測血糖qh。若患兒血糖高（＞9.0mmol/l），血壓高（收縮壓＞130mmHg舒張壓＞90mmHg），心率快（＞180次/分），警惕呼吸循環(huán)衰竭，及時通知醫(yī)生。重癥手足口病的觀察和護理觀察患兒末梢循環(huán)狀況

注意勤摸患兒手腳，觀察皮膚顏色及溫度。進行毛細血管充盈時間測試：方法：指壓患兒腳后跟，放松后觀察血流恢復情況，時間超過3秒為循環(huán)較差。四肢末端發(fā)涼，皮膚發(fā)花，特別是四肢出現(xiàn)大理石樣斑紋提示進入危重癥期，要積極搶救。重癥手足口病的觀察和護理消化道癥狀的觀察觀察患兒食欲的變化；注意有無惡心嘔吐，嘔吐時是否呈噴射狀；觀察嘔吐物的顏色和性質(zhì)，如嘔吐咖啡樣物質(zhì)表明應激性潰瘍發(fā)生，提示腦損傷嚴重。重癥手足口病的觀察和護理護理重癥手足口病的觀察和護理一般護理

合理飲食給患兒高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，食物應清淡、溫和、無刺激。口腔護理患兒因口腔潰瘍疼痛而拒食、流涎、哭鬧、不眠等，要保持口腔清潔，飯后用生理鹽水漱口，對不會漱口的患兒用棉棒蘸生理鹽水輕擦口腔。皮膚護理患兒衣服、被褥清潔、柔軟、舒適、經(jīng)常更換；剪短指甲，防止抓破皮疹；及時清理大小便，保持臀部清潔干燥。重癥手足口病的觀察和護理心理護理

患兒由于處于陌生環(huán)境，加上害怕穿刺帶來的疼痛容易產(chǎn)生緊張恐懼心理，護理人員應以和藹可親的態(tài)度關(guān)心、體貼和愛護患兒，取得患兒的信任，消除其恐懼心理。對于稍大點的患兒要以鼓勵的方式取得合作，不可恐嚇威脅。重癥手足口病的觀察和護理高熱的護理

體溫38.5℃以下不主張退熱，體溫超過38.5℃以物理降溫為主，多喂水，可給溫水擦浴。體溫超過39.0℃除遵醫(yī)囑給藥物降溫外，頭部及大血管處置冰袋。頭部冷敷除降溫外主要是保護腦細胞、降低氧耗，可用自制冰帽：方法為：用患兒紙尿褲（大號）接冷水，使整個紙尿褲都均勻濕透，然后放入冰箱冷凍，待紙尿褲結(jié)冰至松軟適宜時拿出敷在患兒整個頭部，既經(jīng)濟又實用。重癥手足口病的觀察和護理并發(fā)腦干腦炎的護理危重癥病人收入ICU專人看護。保持呼吸道通暢，頭肩部抬高15°；給高流量吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)護；留置胃管，導尿；確保兩條輸液通道，并保證通暢；重癥手足口病的觀察和護理并發(fā)腦干腦炎的護理根據(jù)病情需要合理安排輸液順序，與醫(yī)生溝通后把急救藥物先用上，甘露醇30分鐘內(nèi)快速滴入；輸液速度要適宜，除甘露醇快速滴入外，其他藥物緩慢勻速給入，最好用輸液泵，避免加重心臟負荷。重癥手足口病的觀察和護理并發(fā)腦干腦炎的護理末梢循環(huán)差、肢端發(fā)涼者予熱水袋足底保暖，注意溫度適宜，避免燙傷。及時采集標本送檢，了解病情動態(tài)變化遵醫(yī)囑抽取血標本及時做血常規(guī)、大生化、血氣分析等檢查，盡量集中采血以減少患兒痛苦及對患兒血管的損傷。重癥手足口病的觀察和護理用藥的護理靜脈輸注免疫球蛋白時密切觀察有無變態(tài)反應，患兒一旦出現(xiàn)蕁麻疹、咳嗽、發(fā)熱應立即停用。原則上體溫38℃以上暫不予輸注免疫球蛋白。大量使用甲潑尼龍時遵醫(yī)囑應用制酸劑，預防消化道潰瘍和出血。觀察口腔粘膜的變化。應用甘露醇、復方冬眠靈、葡萄糖酸鈣等高滲藥物時，要注意觀察穿刺部位，如有外滲及時采取措施，防止局部皮膚壞死。重癥手足口病的觀察和護理消毒隔離

每天開窗通風至少2次，每次30分鐘，并用動態(tài)空氣消毒機定時消毒；地面、墻壁、床頭物體表面用500mg/l含氯消毒劑溶液擦拭，每天兩次，污染時隨時消毒；體溫表固定一人一表；使用一次性呼吸管路及呼吸治療裝置；一次性被服用后統(tǒng)一焚燒；病人排泄物和嘔吐物用漂白粉或含氯消毒劑以1：20的比例混勻后放置2h后倒入廁所下水道；護理每一位患者后均進行手衛(wèi)生或手消毒，戴手套者更換手套；病人轉(zhuǎn)床、出院或死亡后，床單元進行終末消毒。重癥手足口病的觀察和護理機械通氣的護理重癥手足口病的觀察和護理應用指征:呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35-40次/分鐘或6-8次/分鐘，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失。血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙。出現(xiàn)肺水腫、肺出血時應立即給予氣管插管進行機械通氣。血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙重癥手足口病的觀察和護理常用模式同步間歇指令通氣(SIMV)/壓力控制通氣(PCV)同步間歇指令通氣(SIMV)/壓力支持通氣(PSV)（用于撤機前的過渡模式）重癥手足口病的觀察和護理機械通氣參數(shù)的調(diào)整潮氣量：依據(jù)體重選擇5-15ml/kg;現(xiàn)在提倡肺保護策略，給予小潮氣量，6-10ml/kg.呼吸頻率:新生兒:35-50次/分,嬰幼兒:25-35次/分,兒童18-25:次/分氣道峰壓:一般不超過30CMH2O吸氣時間/I:E設置：自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1:1.5-2.吸入氧濃度:設定范圍一般在30%-60%PEEP的設定:肺出血的患兒用較高的PEEP，一般為8-12CMH2O甚至更高。

依據(jù)體重選擇5-15ml/kg;現(xiàn)在提倡肺保護策略,給予小潮氣量,6-10ml/kg.重癥手足口病的觀察和護理機械通氣的常規(guī)護理病人的觀察和護理呼吸機的監(jiān)測人工氣道的護理感染的預防和控制重癥手足口病的觀察和護理病人的觀察和護理一般生命體征的監(jiān)護：觀察T、P、R、BP、皮膚、神志變化及尿量等。胸部體征：機械通氣時，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應對稱、強弱相等，否則提示導管進入一側(cè)氣管或有肺不張，氣胸等情況。觀察患兒有無自主呼吸，注意其頻率、節(jié)律、與呼吸機是否同步。血氣監(jiān)測：血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)，是機械通氣治療中監(jiān)測的重要指標。抽血氣時，注意在吸痰和調(diào)整參數(shù)20-30分鐘后采取，并立即送檢。每1-2小時翻身拍背一次，保持氣道通暢。重癥手足口病的觀察和護理呼吸機的監(jiān)測檢查故障的一般規(guī)律：查電源；查氣源，觀察管道是否銜接緊密，有無漏氣，管道是否打折、扭曲；及時倒掉積水杯積水。檢查氣囊是否有故障：聽、看、試、查。氣道壓力的觀察。通氣量的監(jiān)測。氧濃度的監(jiān)測。重癥手足口病的觀察和護理人工氣道（氣管插管）的護理人工氣道的固定：氣管插管病人應頭部稍微后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并每1-2h輕動頭部,以變換導管壓迫點；妥善固定；選用適當?shù)难缐|；做好標記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變。重癥手足口病的觀察和護理人工氣道（氣管插管）的護理人工氣道的濕化：保證充足的液體入量；加溫濕化器，霧化罐的溫度控制在32-35℃.重癥手足口病的觀察和護理人工氣道（氣管插管）的護理及時正確吸痰：吸痰管的選擇:成人10-12號，兒童6-10號，吸痰管的內(nèi)徑不超過人工氣道的1/2。吸痰前后吸純氧2分鐘，吸引負壓不能超過0.02MPA，每次吸痰時間不超過15秒。先吸盡口腔、鼻腔分泌物，再吸氣道，嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用。吸痰時嚴密觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化，如有異常立即停止吸痰。肺出血時不主張氣管內(nèi)吸痰，用較高的PEEP(一般8—12cmH2O)減少肺內(nèi)滲出，如果出血量大阻塞管腔時以最快的速度將積血吸出（最好在1秒鐘之內(nèi)完成）。重癥手足口病的觀察和護理氣管導管護理小結(jié)妥善固定氣管插管，對人工氣道患者，如病情允許取半臥位，氣管插管病人應頭部稍微后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫。充分濕化氣道。其實正確吸痰，嚴格無菌操作。氣囊沒有必要放氣，定時放氣指征：評價套囊的漏氣情況，讓病人發(fā)聲，氣囊測壓:用手捏法。重癥手足口病的觀察和護理感染的預防和控制嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則：一個病人準備一套吸痰盤，所有用物24h更換消毒一次；操作時戴手套；吸痰管一次性使用；吸氣管和吸口鼻的吸痰管和鹽水