碘對比劑腎病指南及中國專家共識

對比劑腎病contrastmedium-inducednephropathy(CIN)2021/3/29星期一1內(nèi)容2

對比劑及碘對比劑

碘對比劑腎病

碘對比劑腎病指南（ESUR)

碘對比劑腎病中國專家共識2021/3/29星期一2對比劑（contrastmedia,造影劑）3

定義

以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改 變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)被 稱為“對比劑”

種類

X線對比劑

鋇類對比劑、碘類對比劑、二氧化碳對比劑

MRI對比劑

釓對比劑

超聲對比劑2021/3/29星期一3碘對比劑（Iodine-basedCM）4

理化性質(zhì)

電離度

滲透壓

分類

藥動學(xué)特點2021/3/29星期一4碘對比劑（Iodine-basedCM)5

電離度

離子型

非離子型2021/3/29星期一5

碘對比劑（Iodine-basedCM)

滲透壓

高滲對比劑（HOCM）

1500～2000mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:2

低滲對比劑（LOCM）

600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=3:1

等滲對比劑（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子數(shù)=6:162021/3/29星期一6分類通用名含碘量（mg/ml）滲量(mOsm/kgH2O)高滲性單聚體離子型泛影酸鈉3001515低滲性二聚體離子型碘克酸鈉320600單聚體非離子型

碘帕醇（碘必樂）300616

碘海醇（歐乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普羅胺（優(yōu)維顯）300（370）607等滲性二聚體非離子型碘曲侖300320

碘克沙醇（威視派克）320290碘對比劑分類72021/3/29星期一7通用名分子量（D）泛影酸鈉635磺克酸鈉1290

碘帕醇（碘必樂）777

碘海醇（歐乃派克）821碘佛醇807

碘普羅胺（優(yōu)維顯）791碘曲侖1626

碘克沙醇（威視派克）1550碘對比劑藥動學(xué)特點8

二室模型間質(zhì)

血管內(nèi)

不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

分布

血漿蛋白結(jié)合率<2%

不能通過正常血腦屏障

可通過胎盤屏障代謝

體內(nèi)不代謝排泄

主要經(jīng)腎小球濾過

24h內(nèi)幾乎完全排泄（超過90%）

極少肝排泄（嚴(yán)重腎功能低下肝排泄增加）

不經(jīng)唾液、淚液、汗液排泄

乳汁中分泌很少

透析可有效清除

水溶性好，低蛋白結(jié)合率，中分子

半衰期

2h2021/3/29星期一8內(nèi)容9

對比劑及碘對比劑

碘對比劑腎病

定義

發(fā)病機制

危險因素

預(yù)防

碘對比劑腎病指南（ESUR)

碘對比劑腎病中國專家共識2021/3/29星期一9Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10

多數(shù)文獻(xiàn)

Scr水平在應(yīng)用碘對比劑后24小時內(nèi)升高，并在隨后的5天內(nèi)達(dá)峰值，其中Scr絕對值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基礎(chǔ)值升高25%-50%

臨床試驗

應(yīng)用碘對比劑后48小時內(nèi)Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%

EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee

血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下， 腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基礎(chǔ)值升高25%2021/3/29星期一10CIN的發(fā)病機制

腎血流

血管內(nèi)應(yīng)用CM引起腎內(nèi)血管床暫時擴張，隨后持續(xù)收 縮，導(dǎo)致腎小管缺氧損傷

在對狗進(jìn)行選擇性腎造影后，可見腎血流量短暫增加（數(shù)秒

鐘），隨后血管持續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時）；注射對比劑 后，實驗動物腎髓質(zhì)外層血流量減少

人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血流量減少有關(guān)（對氨基馬尿 酸清除率），影響最重時為60分鐘，120分鐘恢復(fù)正常

HOCM的致血管收縮作用比LOCM強

血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對比劑 注射后5分鐘增加，30分鐘回復(fù)至基線水平；其它研 究顯示一氧化氮的效用減弱112021/3/29星期一1112CIN的發(fā)病機制

直接腎小管毒性

HOCM造成的腎損傷，腎組織活檢的最主要特征為近端腎小 管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成（局灶性或是彌漫性）

對211名患者10天內(nèi)行腎動脈造影或靜脈腎盂造影，進(jìn)行腎組織 活檢，其中47例發(fā)現(xiàn)滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和

/或壞死

對34例應(yīng)用HOCM行心導(dǎo)管術(shù)后死亡的兒童進(jìn)行腎臟尸體解剖，3

例發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)現(xiàn)臨近腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成

毒性還可導(dǎo)致滲透性利尿和腎性貧血

尿酸沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損 傷

行選擇性腎臟造影的患者腎小球通透性短暫增加，導(dǎo)致對 比劑注射后的最初幾個小時出現(xiàn)蛋白尿，尿β2微球蛋白 的增加造成腎小管重吸收的負(fù)擔(dān)

其它毒性作用還包括細(xì)胞能量耗竭，細(xì)胞凋亡，鈣離子紊亂和小管細(xì)胞極性的變化2021/3/29星期一12CIN的發(fā)病機制13

氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷的重要因素

可以調(diào)控與年齡相關(guān)的腎細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，特別是細(xì)胞凋亡

注射對比劑后發(fā)現(xiàn)尿丙二醛（氧化應(yīng)激標(biāo)志物）/肌酐的比值增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加

進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)后的患者游離的3-硝基酪氨酸（一種過氧化產(chǎn)物標(biāo)記物）水平增加，提示對比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激

這種標(biāo)記物的血漿水平早期輕度增高，但72小時后會顯著 增高，而尿中的峰值出現(xiàn)在術(shù)后，且與對比劑劑量相對應(yīng)

尿F2-異前列烷(氧化應(yīng)激標(biāo)志物)水平，在冠脈造影后腎損傷的患者中迅速升高2021/3/29星期一13CIN的發(fā)病機制14

對比劑的腎臟滯留

很多調(diào)查報告了對比劑的腎臟滯留與CIN的關(guān)系

一項研究顯示24小時內(nèi)腎皮質(zhì)的對比劑滯留（CT顯示） 比24小時Cr水平在預(yù)測CIN發(fā)展方面有更好的預(yù)測價 值

在具有腎損傷和/或年齡>73歲的患者中，對比劑腎皮質(zhì)滯留 比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平 均衰減時間與BUN和Scr水平密切相關(guān)

另一項研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能 更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行2021/3/29星期一14CIN的危險因素(ESUR)15

患者相關(guān)的

藥物相關(guān)的2021/3/29星期一1516CIN的危險因素(ESUR)

患者相關(guān)的

慢性腎臟病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脫水

心功能差

充血性心力衰竭（NYHA3-4級）

近期心肌梗塞*（24h內(nèi)）

LVEF低*

高齡*（>70歲）

并用腎毒性藥物（NSAIDs）

其他

血流動力學(xué)不穩(wěn)定(主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP)

貧血

低血壓

急性腎損傷易感者

多發(fā)性骨髓瘤（除外）*獨立危險因素2021/3/29星期一16CIN的危險因素(ESUR)17

藥物相關(guān)的

藥物品種

藥物劑量

給藥途徑

用藥次數(shù)2021/3/29星期一17CIN的危險因素(ESUR)18

藥物品種

有危險因素的患者建議應(yīng)用低滲或等滲對比劑2021/3/29星期一18TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal192021/3/29星期一19trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal202021/3/29星期一20CIN的危險因素（ESUR)21

藥物劑量

CIN的發(fā)生率與CM劑量相關(guān)

建議CM劑量（以碘含量計）數(shù)量上與其eGFR相等或

(CM容積/CLcr)<3.7

不存在安全劑量

對于高危患者低劑量也可引起CIN

應(yīng)用臨床診斷所需的最小劑量2021/3/29星期一21CIN的危險因素(ESUR)22

給藥途徑

動脈應(yīng)用的風(fēng)險高于靜脈給藥

劑量相關(guān)，如增強CT

排除腎臟的膽固醇栓塞

eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分別為0%、2.9%和12.1%2021/3/29星期一22CIN的危險因素（ESUR)23

用藥次數(shù)

有危險因素的患者避免短期內(nèi)多次應(yīng)用CM

兩次用藥間隔時間為2周（AKI后的恢復(fù)時間）2021/3/29星期一23CIN的危險因素（中國專家共識）24

主要危險標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過功能

eGFR<60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險的充分必要條件

腎功能損害

eGFR<60mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險顯著升 高

高齡

糖尿病

糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險倍增

心力衰竭

圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定

腎毒性藥物

貧血

肝硬化

累加危險2021/3/29星期一24CIN的預(yù)防(ESUR)

水化（容量擴張）（ESURⅠC）

改善腎血流，通過腎小管內(nèi)CM的稀釋引起利尿，降低

RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使腎臟產(chǎn)生的 內(nèi)源性擴血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素的下降降至最小

方案

生理鹽水1.0-1.5ml/kg/hivd用藥前6h開始至結(jié)束后6h

口服水化也有效，效果可能較靜脈差

0.9%的NS優(yōu)于0.45%NaCl

碳酸氫鈉3ml/kg/hivd用藥前1h開始，用藥結(jié)束后改為

1.0ml/kg/h持續(xù)6h

尿液堿化降低自由基的產(chǎn)生

重碳酸鹽能清除活性氧，增加尿流

大量的氯可引起腎血管收縮252021/3/29星期一25CIN的預(yù)防(ESUR)26

藥物(ESURⅡbA)

沒有藥物可預(yù)防CIN

不推薦使用藥物

證據(jù)有限、沖突、陰性

非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑

有潛在益處，需要更多證據(jù)

NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類、抗壞血酸、依洛前列素2021/3/29星期一26CIN的預(yù)防(ESUR)

血液透析（ESURⅢA）

可清除CM，但不能預(yù)防CIN

不推薦預(yù)防性血液透析

血液濾過(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用272021/3/29星期一27CIN的預(yù)防(ESUR)28

停用腎毒性藥物（ESURⅡaC)

聯(lián)用腎毒性藥物增加CIN的發(fā)生率

袢利尿劑、NSAIDs、昔布類、氨基糖苷類、兩性霉素B、順鉑

ACEI（結(jié)論有沖突）

對有CIN風(fēng)險患者停藥時需權(quán)衡利弊2021/3/29星期一28CIN的預(yù)防（中國專家共識）

水化

口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時間和預(yù)期出院的時間

合理方案：造影前12小時和術(shù)后6-24小時給予等滲晶體液（1- 1.5ml/kg/h），這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則 至少術(shù)前3小時，術(shù)后12小時輸液

血濾

需要在研究中進(jìn)一步證明

藥物

目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證可以降低CIN

為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對對比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險的藥物 分為3類

陽性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評估可能有用

茶堿/氨茶堿，他汀類，維生素C，前列腺素E1

中間結(jié)果：在減少對比腎病的風(fēng)險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效

NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸

陰性結(jié)果：可能有害

呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑292021/3/29星期一29內(nèi)容30

對比劑及碘對比劑

碘對比劑腎病

碘對比劑腎病指南（ESUR)

碘對比劑腎病中國專家共識2021/3/29星期一30對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南31

定義

危險因素

對比劑應(yīng)用程序

轉(zhuǎn)診時間

檢查前

檢查時

檢查后

服用二甲雙胍的患者2021/3/29星期一31對比劑腎病：最新ESUR對比劑安全委員會指南32

定義

血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%2021/3/29星期一3233對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南

危險因素

動脈應(yīng)用前eGFR<60ml/min/1.73m2

靜脈應(yīng)用前eGFR<45ml/min/1.73m2

尤其是聯(lián)合下列情況

糖尿病腎病

脫水

充血性心衰（NYHA3-4級）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

圍手術(shù)期低血壓

紅細(xì)胞壓積（Hct）低

年齡大于70

同時應(yīng)用腎毒性藥物

已知或懷疑急性腎衰竭

動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑

高滲透對比劑

大劑量對比劑

幾天內(nèi)多次應(yīng)用對比劑2021/3/29星期一3334對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南

轉(zhuǎn)診時間

擇期檢查

鑒別需要測定腎功能的患者

已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者

需要動脈內(nèi)應(yīng)用CM者

年齡大于70

有下列病史者

o腎臟病

o腎臟手術(shù)

o蛋白尿

o糖尿病

o高血壓

o痛風(fēng)

o近期應(yīng)用腎毒性藥物

急診檢查

如果可能，鑒別高?；颊?/p>

如果推遲操作且不會對患者造成傷害，則等待結(jié)果，測定eGFR如果情況緊急得不到eGFR結(jié)果，盡可能在臨床情況允許范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行動脈造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行靜脈造影）2021/3/29星期一34對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南35

檢查前

擇期檢查（有危險因素的患者）

考慮采用不使用碘對比劑的替代成像方法

與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥物

開始水化，采用生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前述）

急診檢查（有危險因素的患者）

考慮采用不使用碘對比劑的替代成像方法

在應(yīng)用CM前盡可能早地開始水化2021/3/29星期一35對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南36

檢查時

有危險因素的患者

使用低滲或等滲CM

使用最低劑量的CM

沒有危險因素的患者

使用最低劑量的CM

檢查后（有危險因素的患者）

持續(xù)水化

應(yīng)用CM后48-72h測定eGFR

注意：預(yù)防性用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN的持續(xù)性保護(hù)作用2021/3/29星期一36對比劑腎?。鹤钚翬SUR對比劑安全委員會指南

服用二甲雙胍的患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

繼續(xù)服用二甲雙胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

靜脈應(yīng)用CM

eGFR≥45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)

用CM后48h如果腎功能無惡化重新開始服用二甲雙胍

動脈應(yīng)用CM

應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h如果腎功能無惡化重

新開始服用二甲雙胍

eGFR<30ml/min/1.73m2或伴發(fā)肝功能降低或組織缺氧疾病

二甲雙胍禁用，含碘對比劑避免應(yīng)用

急診病人

應(yīng)用CM時停用二甲雙胍，造影結(jié)束后監(jiān)測乳酸酸中毒癥狀，若血 肌酐/eGFR未改變于造影后48h重新開始服用372021/3/29星期一37二甲雙胍38

藥動學(xué)特點

以原形經(jīng)腎臟排泄：腎小球濾過和腎小管分泌

半衰期1.7-4.5h

12h內(nèi)排泄90%

致乳酸酸中毒的風(fēng)險很低

文獻(xiàn)報告發(fā)生率4.3/100,000和9/100,000

比苯乙雙胍的發(fā)生率低10-20倍

eGFR<60ml/min/1.73m2患者禁忌

造影前停用2021/3/29星期一38二甲雙胍的應(yīng)用（NICE，UKNationalInstituteforClinicalExcellence2009）39

eGFR≥45ml/min/1.73m2(Scr<130umol/L)，可以應(yīng)用二甲雙胍

eGFR<45ml/min/1.73m2，二甲雙胍劑量需調(diào)整

eGFR<30ml/min/1.73m2(Scr>150umol/L)停用二甲雙胍2021/3/29星期一39內(nèi)容40

對比劑及碘對比劑

碘對比劑腎病

碘對比劑腎病指南（ESUR)

碘對比劑腎病中國專家共識2021/3/29星期一40造影劑腎病的中國專家共識（草案）200741

1．在有急性腎功能衰竭危險的患者中，CIN是造影劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2．在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險 性和臨床重要性增加，可通過估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2進(jìn)行識別。

3．在不知道血清肌酐或估算的腎小球濾過率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識別CIN高危的患者。

4．急診手術(shù)時，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血清肌酐或eGFR的情況下