錢招昕主動脈夾層急診診治

主動脈夾層

流行病學及急診診治主動脈夾層越來越多？主動脈夾層(aorticdissection,AD)是少見?。扛鐐惒肌鞍l(fā)現(xiàn)”新大陸“Diseaseisveryoldandnothingaboutithaschanged.Itiswewhochangeaswelearntorecognizewhatwasformallyimperceptible.”JeanMartinCharcot

2內(nèi)容流行病學1病因2臨床表現(xiàn)3診斷4影像學比較5治療及急診目標6預后73流行病學發(fā)生率：美國報道每年至少2000例Roberts,WC.AmHeartJ.1981;101:195歐洲報道2.9/100,000/yrIstvánM,etal.Chest.2000;117:1271中國？？？20-50/100,000？共識是“中國的AD發(fā)病率明顯高于歐美國家”4流行病學男性更多發(fā)65.3%vs34.7%

平均年齡63.1YrsB型比A型的年齡似乎更大66歲vs61歲女性發(fā)病年齡多數(shù)更大Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:897

5常見病因高血壓占72-80%主動脈壁異常粥樣硬化中層囊性壞死中層膠原異常占6-9%

Marfan’ssynd,Ehlers-Danlossynd二葉式主動脈瓣占7-14%異常的血流動力學妊娠(40歲以下婦女的AD約50%發(fā)生于孕期)主動脈縮窄8常見病因9夾層起源部位常見起源部位升主動脈，離主動脈瓣數(shù)厘米處降主動脈，左鎖骨下動脈開口遠端內(nèi)膜撕裂部位升主動脈65%主動脈弓10%腹主動脈5%10臨床表現(xiàn)突然發(fā)作、劇烈撕裂樣胸痛85%轉(zhuǎn)移性痛70%暈厥9.4%低心排量狀態(tài)CHF6.6%主動脈瓣反流32%心包壓塞8.4%高血壓49%(遠端型80%)脈搏短缺

近端50%遠端15%Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:89711臨床表現(xiàn)猝死破入心包70%累及冠脈1-2%破入腹腔、胸腔大血管阻塞、臟器缺血癥狀Hagan,PGetal.IRAD.JAMA2000;283:89712疼痛的多變性IstvánM,etal.Chest.2000;117:127113診斷突然發(fā)作劇烈撕裂樣胸痛有高血壓或Mafan’ssynd等基礎(chǔ)胸片示縱膈或主動脈影增寬脈搏變化：上肢兩側(cè)血壓差異大于20mmHg肢端脈搏消失頸動脈搏動消失83%病人有上述脈搏變化--VonKodolitsch,ArchInternMed2000;160:297714診斷影像胸片診斷價值不大少數(shù)可以發(fā)現(xiàn)縱膈增寬胸片正常不能排除AD15診斷影像CT、CTA可以分辨別真假腔敏感性96%特異性100%16FTTF17診斷影像TEE優(yōu)點：可區(qū)分真假腔，可同時觀察心包、主動脈瓣敏感性97-99%，特異性100%18診斷影像MRI敏感性98%特異性98%缺點：噪音大，時間長19診斷影像主動脈造影20影像學方法對比造影CTAMRITEE敏感性++++++++++特異性+++++++++++/+++隨時可用性尚可很好尚可很好？操作快捷尚可很好否很好床旁操作否否否可無創(chuàng)否是是是21診斷影像的選擇ESC指南推薦：經(jīng)胸超聲(TTE)經(jīng)食道超聲(TEE).胸部CTErbel,R,etal,EurHeartJ2001;22:1642

在IRAD回顧分析中，61%以上都是以CT首選Hagan,PG,etal.IRAD:JAMA2000;283:89722分型近端AD占2/3遠端AD占1/323分期急性<2周占2/3慢性≥2周占1/324藥物治療主動脈剪切力決定因素：平均動脈壓搏動壓最大壓力上升速度dP/dt治療目標：降低剪切力，阻止夾層血腫進展控制血壓抑制左室收縮(降低dP/dt)減慢心率止痛鎮(zhèn)靜25藥物治療指征無并發(fā)癥的B型AD穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的慢性AD的首選治療(無并發(fā)癥)26具體藥物地爾硫卓Beta受體阻滯劑倍他樂克、拉貝洛爾等硝普鈉止痛藥目標:安靜無痛

BP100-120/60-80mmHg

HR60-80bpm27可疑病人的初步處理EuropeanHeartJournal,2001;22:164228血流動力學不穩(wěn)定的可疑病人處理EuropeanHeartJournal,2001;22:164229急性A型AD急性B型出現(xiàn)下列狀況：進展的重要臟器損害動脈破裂或接近破裂逆行進展到升主動脈Mafan’ssynd主動脈反流(罕見)藥物治療失敗30治療結(jié)果比較Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:89731A型治療結(jié)果比較Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:89732B型治療結(jié)果比較Hagan,PG,etal.IRAD.JAMA2000;283:89733A型AD預后藥物治療院內(nèi)死亡率56.2%出院后存活1yr88.6%3yrs68.7%Tsai,TTetal.IRAD.Circulation2006;114:I-35034B型AD預后藥物治療

院內(nèi)死亡率10-15%1年存活率

73%5年存活率58%

ElefteriadesJA,AnnThoracSurg1999;67(6):2002