2024CSCO食管癌診療指南解讀

2024CSCO

食管癌診療指南解讀20

24CSCO食管癌診療指南解讀GUIDELINESOFCHINSSE

SOCIETY

OF

CLINICAL

ONCOLOGY

(Csc0)ESOPHAGEAL

CANCER中國(guó)臨康眸瘤字會(huì)指南工作委員會(huì)

組織編寫(xiě)人民衛(wèi)生出版社·

北京

·2024CSCO

食管癌診療指南解讀中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南2024csCO

診療指南證據(jù)類(lèi)別

·

1CSCO

診療指南推薦等級(jí)

·

2csCO

食管癌診療指南2024更新要點(diǎn)

·

31

食管癌的診斷原則

·

71.1

無(wú)癥狀健康人群的食管癌篩查·81.2

診斷基本原則

·

121.3

病理學(xué)診斷原則·161.3.1

病理診斷

·

161.3.2

附

錄

·

2

4Siewert分型·24

食管癌的大體分政

·25

食管癌WHù組織學(xué)類(lèi)型(參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi))·

26

新輔助爐后病理學(xué)評(píng)估·281.4

分期

·

301.4.1

T、N、M的定義·

311.4.2

預(yù)后分期分組

·

322024CSCO

食管癌診療指南解讀目錄

食管鱗狀細(xì)胞癌病理TNM

分

期(pTNM)預(yù)后分期分組

·

32

食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理TNM

分期(pTNM)預(yù)后分期分組

·

34

食管鱗狀細(xì)胞癌臨床TNM

分期(cT

匆M)

預(yù)后分期分組

·

37

食管腺癌/食管胃交界部腺癌

*NM

分期(cTNM)預(yù)后分期分組

·

38

食管癌新輔助治療后病理分期(ypTNM)預(yù)后分期分組(食管鱗狀細(xì)胞癌與食管腺癌/食管胃交界部腺癌相同)

·

39

1.4.3

說(shuō)明

·

402

食管癌的治療原則

·

412.1

非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管癌的治療

·

422.1.1

早期食管癌內(nèi)窩冶療

·

422.1.2

可切除食篤高的治療

·

452.1.3

術(shù)后輔助治療

·

582.1.4

常用圍術(shù)期藥物治療方案·

642.1.5

不可切除局部晚期食管癌的治療·

7016

2024CSCO

食管癌診療指南解讀目錄2.2

轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)食管及食管胃交界部癌的治療原則

·

742.2.1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管及食管胃交界部癌的治療原則·742.2.2

局部區(qū)域復(fù)發(fā)食管及食管胃交界部癌的治療

·

812.2.3

常用轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)食管及食管胃交界部癌藥物治療賓

·

832.3

食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療

·

10

53

食管癌的隨訪

·

107目錄17食管癌診療指南解讀2024CSCO證據(jù)特征CSCO專(zhuān)家共識(shí)度類(lèi)別水平來(lái)源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見(jiàn)60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的17sla分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、

設(shè)計(jì)良好響大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見(jiàn)60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家觀點(diǎn)無(wú)共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見(jiàn)<60%)12024CSCO

食管癌診療指南解讀cSCO

診療指南證據(jù)類(lèi)別推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)推薦1A類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證據(jù)CSCO指南將1A類(lèi)證據(jù)，以及部分音末共識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類(lèi)證據(jù)，作為I級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)運(yùn)明碼、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生芎保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級(jí)推薦1B類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證搪，CSCO指南將1B類(lèi)證據(jù)，以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專(zhuān)家共識(shí)度較高的

2A類(lèi)證據(jù)，作為Ⅱ級(jí)雄存。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)，

但可及性差或者效介比不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為h級(jí)推薦級(jí)推薦2B類(lèi)證接改3類(lèi)證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，但專(zhuān)家組意見(jiàn)認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦CSCO

診療指南推薦等級(jí)2024CSCO

食管癌診療指南解讀21.3.1在Ⅱ級(jí)推薦中，刪除“對(duì)擬采用PD-1抑制劑治療的食管鱗狀細(xì)胞癌患者，推薦癌組織中評(píng)估

PD-L1

表

達(dá)CPS

評(píng)分。PD-L1(22C3)檢測(cè)試劑盒已經(jīng)獲批用于食管鱗狀細(xì)胞癌，作為帕博利珠單抗用于晚期二線治療的伴隨診斷，以CPS≥10作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)’修改為：“對(duì)擬采用PD-1

抑制劑治療的食管或食管胃交界部癌患者，推薦評(píng)估癌組織中PDI1

涉

近1.3.1注釋n,增加“新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本要充分取材，大體上沒(méi)有明顯腫瘤殘存的病例要將瘤床全部取材?！焙汀傲馨徒Y(jié)也要報(bào)治療反應(yīng)情況(附錄)?！痹黾印按四[瘤退縮分級(jí)只用來(lái)評(píng)估原發(fā)肝瘤?？蓞⒖糓andard

、Becker

、日本食管疾病學(xué)會(huì)病理學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。建議同時(shí)報(bào)告殘存駛瘤細(xì)胞比例。目前淋巴結(jié)的退縮評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議按以下4種情況報(bào)告：①淋巴結(jié)有治療反應(yīng)但無(wú)殘存腫瘤，淋巴結(jié)所在分組及個(gè)數(shù)；②淋巴結(jié)有治療反應(yīng)且有殘存腫瘤，淋巴結(jié)所在分組及個(gè)數(shù)；③淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移癌但無(wú)治療反應(yīng)，淋巴結(jié)所在分組

及個(gè)數(shù)；④淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移癌也無(wú)治療反應(yīng)。”2.1.2

可切除食管癌的治療食管癌更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專(zhuān)家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。cT?i~CT?N?

(胸段食管癌),在Ⅲ級(jí)推薦中增加“T?N?,放化療后達(dá)臨床腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃鏡下觀察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫瘤殘存),后續(xù)密切隨訪觀察+挽救性手術(shù)”cscO

食管癌診療指南2024更新要點(diǎn)3食

管

癌

診療

指

南

解

讀C

s

c

o

食

管

癌

診

療

指

南

2

0

2

4

更

新

要

點(diǎn)2024CSCO食管胃交界癌cT?~cT?N?,在Ⅲ級(jí)推薦中增加

“T?N?,放化療后達(dá)臨床腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃鏡下觀察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫瘤殘存),后續(xù)密切隨訪觀察+挽救性手術(shù)”cT?~cT?N.或

cT?~cT?任

何N,在Ⅲ級(jí)推薦中增加“放化療后達(dá)臨床腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃鏡下觀察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫柳淺存),后續(xù)密切隨訪觀察+挽救性

手術(shù)”注

釋g,內(nèi)容更改為“對(duì)于邊緣可切除食管癌或交界那癌(可疑累及周?chē)鞴俚疵鞔_cT?),

建議先行轉(zhuǎn)化性放、化療，治療后進(jìn)行腫瘤的二次嚴(yán)傳，可根治性切除者手術(shù)治療，不能切除者繼續(xù)完成根治性同步放化療。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管原發(fā)灶無(wú)法R0切除者，不建議行姑息性食管切除術(shù)?！弊?/p>

釋i,老年食管癌患者放療同步化療方案中將“替吉奧”列為1A類(lèi)推薦。注釋m,

改為“對(duì)于經(jīng)外科評(píng)估可切除的局部進(jìn)展期胸段食管鱗癌，ESCORT-NEO

前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期研究證實(shí)卡瑞和環(huán)單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇和順鉑或卡瑞利珠單抗聯(lián)合紫杉醇和順鉑新輔助兩個(gè)周期，較單純新的助化療(紫杉醇+順鉑)顯著改善pCR

率，且安全性可接受。目前新

輔助化療聯(lián)合免疫治療的建期效果報(bào)道較多，僅有少數(shù)研究報(bào)道了生存數(shù)據(jù)?；谏鲜鼋Y(jié)果，對(duì)于此類(lèi)患者，可考慮卡瑞利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇和順鉑或卡瑞利珠單抗聯(lián)合紫杉醇和順鉑新輔助治療?！?024CSCO食管癌診療指南解讀42.1.3

術(shù)后輔助治療放療劑量：RO

術(shù)后，95%

PTV50~56Gy,改為95%PTV50Gy;R1/2術(shù)后：95%PTV50Gy/(1.8~2.0Gy),

序貫95%PGTV(10~14Gy)/(1.8~2.0Gy),改為序貫95%

PGTV6~10Gy。2.2.1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管及食管胃交界部癌的治療原則一線治療：在

“HER-2

陽(yáng)性腺癌”的Ⅱ級(jí)推薦中，“曲妥珠單抗+帕博利珠單抗+順鉑/奧沙利

鉑+氟尿嘧啶類(lèi)”方案后增加

“PD-L1

表達(dá)CPS≥1”的限定條件。在

“HER-2陰性腺癌”的I

級(jí)推

薦中：將“帕博利珠單抗+順鉑+氟尿嘧啶類(lèi)”調(diào)整為“帕博初宮單抗+順鉑/奧沙利鉑+氟尿嘧啶

類(lèi)”;新增“舒格利單抗+奧沙利鉑+卡培他濱(PD-L1→

義CPS≥5,1A類(lèi))。在“鱗癌”部分的I

級(jí)推薦中，新增“舒格利單抗+順鉑+5-FU(1A類(lèi))”;刪除原Ⅱ級(jí)推薦和Ⅲ級(jí)推薦中的治療方案。二線及以上治療，在注釋中新增以下內(nèi)容.注釋c:“ALTER-E-006

研究回顧性分析]安羅替尼聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療既往免疫經(jīng)治的

晚期食管鱗癌的多中心、真實(shí)世界數(shù)據(jù)，餅究結(jié)果在2023年6月的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)-胃腸道腫瘤

大

會(huì)(ESMO-GI)

上進(jìn)行了報(bào)道：開(kāi)空共納入96例既往接受過(guò)一種PD-1/PD-L1/CTLA-4

藥物(單

藥或聯(lián)合)治療失敗的受試者÷71例可評(píng)效受試者中，ORR為

2

9

.

6

%

,DCR

為91

.

5%;96例受

試者的中位OS

達(dá)10.97個(gè)月，中位PFS

達(dá)6.31個(gè)月。由于既往接受過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療

或單藥治療失敗的晚期食管鱗癌患者目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療，基于上述結(jié)果，對(duì)于此類(lèi)患者，可考慮安羅

替尼聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療?！?食管癌診療指南解讀D

S

C

o

食

管

癌

診

療

指

南

2

0

2

4

更

新

要

點(diǎn)2024CSCO注

釋d:2023

年10月，在Lancet

Oncologv上發(fā)表了卡度尼利單抗在晚期實(shí)體瘤患者中的Ib/lⅡ期臨床研究結(jié)果。該研究的Ⅱ期部分納入了22例既往治療失敗的晚期食管鱗癌患者，ORR達(dá)

18.2%,DCR

為50.0%?；谏鲜鼋Y(jié)果，對(duì)于既往治療失敗的晚期食管鱗癌患者，可考慮卡度尼利

單抗治療。2024CSCO

食管癌診療指南解讀6D

S

C

O

食

管

癌

診

療

指

南

2

0

2

4

更

新

要

點(diǎn)1

食管癌的診斷原則2024CSCO

食管癌診療指南解讀高危人群年齡≥40歲，來(lái)自食管腫瘤高年齡瀉40歲，具有發(fā)地區(qū)，或有食管腫瘤家族史，食管癥高危因素(失

或具有食管癌高危因素(吸煙、弛緩癥和腐蝕性狹重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗窄、胼胝癥、肥胖)癌、喜食高溫及腌制食物、口為高危人群，每1~3腔衛(wèi)生狀況不良等)為高危人

年進(jìn)行一次內(nèi)鏡下食

群，行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色a

管黏膜碘染色對(duì)于具有巴雷特食雪(Barrettesophagus,E,高危因素患者或內(nèi)鏡下新發(fā)現(xiàn)為BE患者，內(nèi)鏡下每隔2cm四點(diǎn)位活檢(至少8塊活檢組織)b臨床評(píng)估|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦一般人群年齡≥40歲，具有吸煙、飲酒、進(jìn)食過(guò)快、喜食高溫食

物、飲濃茶等不良生活習(xí)慣，行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色年齡≥40歲，具有食管癌

高危因素(人乳頭瘤病毒感

染、既往胃切除術(shù)、萎縮性

胃炎、口服雙膦酸鹽)為高

危人群，每1~3年進(jìn)行一次

內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色2024CSCO食管癌診療指南解讀對(duì)于篩查患者病理為重度異

型增生，拒絕行內(nèi)鏡下治療

者，每年行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色隨訪1.1

無(wú)癥狀健康人群的食管癌篩查8食管癌的診斷原則【注釋】a

若內(nèi)鏡下未見(jiàn)病灶，隨訪；若發(fā)現(xiàn)淺表性病灶，取活檢評(píng)估病理情況。若病理為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，每3年隨訪一次；若病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、黏膜內(nèi)癌，且未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，行內(nèi)鏡下治療。如果內(nèi)鏡表現(xiàn)較活檢病理結(jié)果更重、建議行精細(xì)內(nèi)鏡檢查(包括放大內(nèi)鏡、NBI、

染色等)以評(píng)估病變情況、決定診治計(jì)劃。b若存在洛杉磯分級(jí)診斷為B

、C

、D級(jí)別的食管炎，需先口服Pn

(每日2次),8~12周后再行內(nèi)鏡下診斷。如果沒(méi)有BE,

可以終止內(nèi)鏡篩查。若病理檢濡為BE

不伴有異型增生，每隔3~5年再次行內(nèi)鏡檢查及病理活檢。若病理診斷為BE

伴處緩別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，則需行內(nèi)鏡下治療或每年行內(nèi)鏡檢查并每隔1cm行四點(diǎn)位活檢。若病理診斷為BE

合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則需行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專(zhuān)家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微言公眾號(hào)“放瘤班”。92024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則目的級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦診斷內(nèi)鏡+活檢a食管氣鋇雙重對(duì)比造影b(頸部)胸部增強(qiáng)CT分期診斷C(超聲懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或CT懷疑肝轉(zhuǎn)移者)超聲引導(dǎo)下淋比結(jié)穿刺腹部平掃反增強(qiáng)MRId(頸部)胸部/腹部增強(qiáng)CT盆腔增強(qiáng)CTC頸部超聲超聲內(nèi)鏡(EUS)(超聲)支氣管鏡(臨床有提示時(shí))c重大治療決策前檢查ePET/CTf掃CT頸部超聲及腹部(盆腔)超聲平掃+增強(qiáng)MRIC分期診斷(上述影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移但無(wú)法定性)分期診斷(內(nèi)鏡病理檢查確診者)1.2

診斷基本原則(頸部)胸部/腹部平胸部(食管)2024CSCO

食管癌診療指南解讀12食管癌的診斷原則PET/CTe,f【注釋】a已知患者存在臨床顯性食管腫物造成梗阻嚴(yán)重者，內(nèi)鏡檢查時(shí)需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)，但內(nèi)鏡也有助

于鑒別診斷和緩解梗阻。b如果患者不具備條件或拒絕內(nèi)鏡檢查，食管氣鋇雙重對(duì)比造影及胸部增強(qiáng)CT

檢查可作為篩選和

診斷方法選用。如果內(nèi)鏡不能完全檢查全段食管，食管氣鋇雙重對(duì)比造影及胸部增強(qiáng)CT

檢查了

解殘余(未通過(guò))食管。c

應(yīng)該使用靜脈注射和口服對(duì)比增強(qiáng)。頸段或胸段食管癌電碼咽肌<5cm應(yīng)行頸部/胸部/腹部

CT,

食管胃交界癌應(yīng)行頸部/胸部/腹部/盆腔

CT,界患者有CT

靜脈造影的禁忌證，可以

考慮(頸部)胸部/腹腔(盆腔)平掃CT、頸部及腹部(盆腔)超聲。推薦CT

平掃/增強(qiáng)掃描

及多角度重建影像，用于判斷食管癌位置、即瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系、

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周?chē)芮址?。推薦領(lǐng)部超聲用于頸部淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶診斷與鑒別診斷；

強(qiáng)調(diào)肺部高空間分辨率重建圖像，有利于肺傳移瘤的診斷與鑒別診斷。鄰近氣管、支氣管的腫瘤，

需要判斷是否受侵時(shí)，超聲支氣管鏡檢查優(yōu)于普通支氣管鏡。原發(fā)灶與氣管、大血管分界不清時(shí)，

可以行胸部(食管)平掃+增強(qiáng)I,研究顯示其對(duì)T分期也有幫助。d

臨床或超聲懷疑頸部淋巴結(jié)施移時(shí)，可進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺；臨床CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該行腹部MRI檢查，其包含T?加積，DWI

加權(quán)以及多期增強(qiáng)掃描序列等多種影像指標(biāo)，能夠明確診

斷肝轉(zhuǎn)移瘤。e

擬行治療決策的重大更改時(shí)；PET/CT用于發(fā)現(xiàn)可能存在的更多轉(zhuǎn)移灶，從而采用合適的手術(shù)治療。122024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則[1]DOMPERARNALMJ,FERRANDEZAA,LANASAA.Esophogealcancer:Risk

factors,screening

and

endoscopictreatment

in

Western

and

Eastern

countries.World

J

Gastroeatarc,2015,21(26):7933-7943.[2]PIFARRé-MONTANER

P,FERNANDEZ-LEóN

A,DE

Nain

K,etal.Impactof(18)F-FDGPET/CTonthethera-peutic

management

in

the

initialstagingof

theesophcgealcancer.Rev

Esp

Med

Nucl,2009,28(3):101-105.[3]HOLLIS

AC,QUINN

LM,HODSON

J,et

al.Prognostic

significance

oftumor

lengthin

patients

receiving

esopha-gectomyforesophagealcancer.JSurgOncol,20:,,!16(8):1114-1122.[4]CAI

W,LUJJ,XUR,etal.Survivalbascd1acnographic-groupingforesophagealsquamouscellcarcinomamayimpactclinicalT

stage.Oncotarget,2018.2(F0):9512-9530.[5]RINGE

KI,MEYER

S,RINGE.B.ctal.Value

oforaleffervescentpowder

administration

for

multidetector

CTevalu-ationof

esophagealcancer.Fet

JPat'rol,2015,84(2):215-220.[6]KAWADA

S,IMAIY.Dicncs

ofesophageal

cancer

and

metastatic

lymph

node

using

CT

and

MRI.Nihon

Rinsho,2011,69(Suppl6):174-181.[7]RICETW,BLACKSTONEEH,ADELSTEIN

DJ,et

al.Role

ofclinically

determined

depth

oftumor

invasion

in

thetreatment

ofesophageal

carcinoma.J

Thorac

Cardiovasc

Surg.2003,125(5):1091-1102.2024CSCO

食管癌診療指南解讀f

有條件的可以行全身PET/CT檢查。g

對(duì)于可切除食管癌，術(shù)前全身骨掃描和腦部MRI/CT不是必需的檢查。

h更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專(zhuān)家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。參考文獻(xiàn)14食管癌的診斷原則標(biāo)本類(lèi)型|級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦大體檢查鏡下檢查免疫組纖北與，分子病理檢測(cè)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本a,b組織大小和數(shù)目明確病變性質(zhì)和類(lèi)型●腫瘤/非腫瘤·良性/惡性·

癌前病變h/癌●組織學(xué)類(lèi)型●組織學(xué)分級(jí)●用于鑒別診斷的免疫組化標(biāo)

冠物檢測(cè)0●晚期食管胃交界部腺癌P需做HER-2免疫組化，2+的病例需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)·晚期患者可考慮行NGS檢測(cè)

●可疑遺傳性腫瘤綜合征患者，推薦胚系突變檢測(cè)●晚期食管胃交界部腺癌應(yīng)做MMR9或MSIF檢測(cè)●對(duì)擬采用PD-1抑制劑治療的食管或食管胃交界部癌患者，推薦評(píng)估癌組織中PD-L1表達(dá)2024CSCO食管癌診療指南解讀1.3

病理學(xué)診斷原則1.3.1

病理診斷內(nèi)鏡活檢

標(biāo)本a,b16食管癌的診斷原則標(biāo)本類(lèi)型|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦用級(jí)推薦大體檢查鏡下檢查免疫組織化學(xué)1分子病理檢測(cè)內(nèi)鏡下切除標(biāo)本a,c內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)/內(nèi)鏡下黏膜下剝離

術(shù)(ESD)標(biāo)本標(biāo)本大小、腫瘤大體分型e、腫瘤

大小癌前病變h(上皮內(nèi)瘤變/異型增生)

高級(jí)別/低級(jí)別癌：●組織學(xué)類(lèi)型i●組織學(xué)分級(jí)j●浸潤(rùn)深度/層次·黏膜下層浸潤(rùn)深度

(μm)k●側(cè)切緣和基底訓(xùn)緣●脈管侵犯用于鑒別診斷的魚(yú)疫組化標(biāo)志物檢測(cè)0●可疑遺傳性腫瘤綜合征患者，推薦胚系突變檢測(cè)172024CSCO

食管癌診療指南解讀病理診斷(續(xù))食管癌的診斷原則標(biāo)本類(lèi)型|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦大體檢查鏡下檢查免疫組織化學(xué)1分子病理檢測(cè)根治術(shù)標(biāo)本a,d標(biāo)本類(lèi)型腫瘤部位食管長(zhǎng)度腫瘤大體類(lèi)型e腫瘤大小和數(shù)

目腫瘤距離兩側(cè)切緣和環(huán)周切緣f的距離淋巴結(jié)檢出數(shù)目、大小g組織學(xué)類(lèi)型組織學(xué)分級(jí)j浸潤(rùn)深度/層次脈管侵犯神經(jīng)侵犯壁內(nèi)轉(zhuǎn)移周?chē)つで闆r兩側(cè)切緣環(huán)周切緣淋巴給傳移數(shù)和總數(shù)無(wú)啉巴結(jié)被膜外侵犯T

NM分期m新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估n用于鑒別診尚的免疫組化標(biāo)志物檢測(cè)0晚期食省進(jìn)交界部腺癌P需-飽FER-2免疫組化，2+的病例需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)晚期食管胃交界部腺癌應(yīng)做MMR9或MSIF檢測(cè)●可疑遺傳性腫瘤綜合征患者，推薦胚系突變檢測(cè)2024CSCO

食管癌診療指南解讀18病理診斷(

續(xù)

)食管癌的診斷原則標(biāo)本類(lèi)型級(jí)

推

薦|級(jí)推薦用級(jí)推薦大體檢查鏡下檢查免

疫組織化學(xué)/分子病理檢測(cè)轉(zhuǎn)移性食管癌手術(shù)1活檢標(biāo)本同上明確病變性質(zhì)和類(lèi)型用于鑒別診斷的年瘡組化標(biāo)志物檢測(cè)0晚期食管胃三計(jì)部腺癌P需做FT-文免疫組化，2+的病冽需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)曉期食管胃交界部腺癌應(yīng)做MMR9或MSIr檢測(cè)對(duì)擬采用PD-1抑制劑治療的食管或食管胃交界部癌患者，推薦評(píng)估癌組織中PD-L1表達(dá)●可考慮行NGS檢測(cè)s●可疑遺傳性腫瘤綜合征患者，推薦胚系突變檢測(cè)102024CSCO

食管癌診療指南解讀病理診斷(續(xù))食管癌的診斷原則a所有標(biāo)本應(yīng)及時(shí)、充分固定：4%甲醛溶液(10%中性緩沖福爾馬林)固定液，活檢標(biāo)本應(yīng)立即

固定，手術(shù)切除標(biāo)本盡可能半小時(shí)內(nèi)固定，建議在病理申請(qǐng)單或相應(yīng)的信息系統(tǒng)上記錄標(biāo)本離體時(shí)間和固定時(shí)間，以備查詢。固定液應(yīng)超過(guò)標(biāo)本體積的1Q倍

。b標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平，平貼在濾紙上，立即放a.

固定液中固定。活檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失。取材時(shí)應(yīng)滴加伊紅，于包埋和切片時(shí)技術(shù)員辨認(rèn)。包埋時(shí)需注意要將展平的黏膜立埋。c

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)/內(nèi)鏡下黏膜下剝離素(ESD)標(biāo)本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本，黏膜面向上，固定于軟木板(或泡沫板)上，材記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入足量固定液中。測(cè)量并記錄標(biāo)本大小(最大徑×最小徑×厚度),食管胃交界部標(biāo)本要分別測(cè)量食管和胃的長(zhǎng)度

和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是百有肉眼可見(jiàn)的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無(wú)明顯隆起或凹陷，有無(wú)糜爛或潰瘍等.記錄病變大小(最大徑×最小徑×厚度)、大體分型以及病

變距各切緣的距離(至少記錄病竇與黏膜側(cè)切緣的最小距離)。多塊切除的標(biāo)本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓1碘不染色輪廓(食管鱗狀上皮病變)在標(biāo)本固定前進(jìn)行重建。應(yīng)全部取

材。宜涂碘識(shí)別病變i傾下染色區(qū))和最近側(cè)切緣，垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣宜用不同顏色的墨匯或染料標(biāo)記。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)—肛側(cè)的方向取材。每間隔2~3mm平行切開(kāi)，全部取材，按同一方向立埋。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的部位。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號(hào)和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況1-5。2024CSCO

食管癌診療指南解讀20【注釋】食管癌的診斷原則d根治術(shù)標(biāo)本：沿腫瘤對(duì)側(cè)打開(kāi)食管壁。黏膜面向上，固定于軟木板(或泡沫板)上，立即完全浸

入足量固定液中。取材時(shí)記錄切除食管長(zhǎng)度、腫瘤部位、腫瘤距口側(cè)切緣和肛側(cè)切緣及環(huán)周切

緣的距離、腫瘤大體分型、大小、切面顏色、質(zhì)地、浸潤(rùn)深度、累及/未累及食管胃交界部(累

及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離)、腫瘤旁或腫瘤周?chē)彻莛つ?肌壁

檢查所見(jiàn)。食管胃交界部腺癌建議采用Siewert分型(附錄1.3.2.1)。取材必要時(shí)涂碘識(shí)別病變(碘

不染色區(qū))。食管取材可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取備組織分塊包埋(包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣),并記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位(宜附吼一或示意圖并做好標(biāo)記)。推薦縱向取

兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對(duì)腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)者，衛(wèi)可橫向取兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器

切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對(duì)腫瘤侵犯最深扯及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。推

薦使用墨汁或染料標(biāo)記環(huán)周切緣。對(duì)周?chē)つT爛、粗糙或碘不染色等改變的區(qū)域或周?chē)彻?

胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若附縱隔胸膜、肺和膈肌等其他鄰近器官應(yīng)觀察

取材。對(duì)早期食管癌或新輔助治療后根汁木標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材1,6-7。e

大體分型見(jiàn)附錄[1。f環(huán)周切緣是指食管的基底切緣，霞管奎周均沒(méi)有漿膜覆蓋。環(huán)周切緣陽(yáng)性是指環(huán)周切緣有腫瘤，建議用0、>0~<0.1cm及≥J.1cm

注明腫瘤距環(huán)周切緣的距離1,6]。g送檢的分組淋巴結(jié)應(yīng)全部包理取材。標(biāo)準(zhǔn)的二野或三野清掃且未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)

檢出15枚以上淋巴結(jié)。若第一次未找到15枚淋巴結(jié)，建議復(fù)檢1.6-91。h食管癌的癌前病變包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮的上皮

內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個(gè)名詞可通用[161。212024CSCO

食管癌診療

指

南

解

讀食管癌的診斷原則i食管癌組織學(xué)分型參考2019版消化系統(tǒng)WHO分類(lèi)10(附錄)。j組織學(xué)分級(jí)：鱗狀細(xì)胞癌和腺癌依據(jù)分化程度分為高分化、中分化和低分化。k對(duì)于黏膜下層浸潤(rùn)癌，如為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，應(yīng)測(cè)量黏膜下層浸潤(rùn)深度(μm),超過(guò)200μm的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，需補(bǔ)充食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)或放化療。1

脈管侵犯：淋巴管/血管浸潤(rùn)(尤其是對(duì)于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本

如果懷疑有淋巴管/血管浸潤(rùn)，建

議做免疫組化CD31

、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤(rùn)：彈力纖維染色判斷有無(wú)靜脈侵犯)。m

食管癌分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)TNM分膽外才版9。對(duì)于腺癌，若腫瘤累及食管胃

交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在覆例2cm

之內(nèi)者(Siewert

分型I

型和Ⅱ型),按食管癌分期；腫瘤中心在近端胃2cm

之

外(Siewert

分型Ⅲ型)按胃癌分期。腫瘤中心雖在近端胃

2cm

之內(nèi)但未累及食管胃交界部者、安胃癌分期。TNM前加前綴p

、c

、r

和

y,分別代表病理分期、臨床分期、復(fù)發(fā)性腫瘤分期和洽療后腫瘤分期。T

后加后綴m

或病灶的具體數(shù)目代表多發(fā)性原發(fā)腫瘤的分期。n新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估：新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本要充分取材，大體上沒(méi)有明顯腫瘤殘存的病例要將瘤承坐部取材。食管癌的療效分級(jí)系統(tǒng)宜采用CAP(CollegeofAmerican

Pathologists)NCCN(TmWationalComprehensiveCancerNetwork)指南的標(biāo)準(zhǔn)(附錄6-71),推薦同時(shí)報(bào)告殘存癌的出例(%)。淋巴結(jié)也要報(bào)治療反應(yīng)情況(附錄)。o根據(jù)鑒別目標(biāo)選取，食管鱗狀細(xì)胞癌典型的免疫表型為CK5&6/P40/P63*,食管小細(xì)胞癌典型的免疫表型為

Syn'/ChrA*/CK5&67/P40~/P63-。p

食管胃交界部腺癌是橫跨解剖學(xué)上食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管2024CSCO

食管癌診療指南解讀22食管癌的診斷原則變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相?dāng)于腹膜反折水平或希氏角或食管括約肌下緣，

與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。q

錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白的檢測(cè)：免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)4個(gè)常見(jiàn)MMR

蛋白(MLH1

、MSH2

、

MSH6和

PMS2)

的表達(dá)，陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何一個(gè)及以上蛋白表達(dá)缺失為dMMR

(

錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷),所有4個(gè)蛋白表達(dá)均陽(yáng)性為pMMR

(錯(cuò)配修復(fù)功能完整)。r微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI):建議采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究院(NCU,檔薦的5個(gè)微衛(wèi)星(MS)檢測(cè)位

點(diǎn)

(BAT25

、BAT26

、D5S346

、D2S123

和

D17S250)

。判巧云準(zhǔn)為三級(jí)：所有5個(gè)位點(diǎn)均穩(wěn)定

為

MSS

(微衛(wèi)星穩(wěn)定),1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-L

(微計(jì)星低度不穩(wěn)定),2個(gè)及2個(gè)以上位點(diǎn)不

穩(wěn)定為MSI-H

(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)。MSI

多由MMR

基因突變及功能缺失所致，也可以通過(guò)檢

測(cè)

MMR

蛋白缺失來(lái)反映MSI

狀態(tài)。

一般而言，dMMR

相當(dāng)于MSI-H,pMMR

相當(dāng)于MSI-L或MSS。s

條件允許，可進(jìn)行

NGS

檢測(cè)TMB和

NTRA

基因融合等。t低齡、腫瘤家族史和多原發(fā)癌患者，堆薦還系突變檢測(cè)(血液或唾液NGS

檢測(cè)),推薦先檢測(cè)先

證者。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、七家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。232024CSC

O

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則1.3.2

附錄

Siewert分型Siewert

分

型

是Siewert

等學(xué)者基于食管胃交界部的解剖學(xué)寺點(diǎn)提出的分型，也稱(chēng)Munich

分型。

他們認(rèn)為，遠(yuǎn)端食管腺癌和賁門(mén)腺癌應(yīng)屬同一種疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指

腫瘤中心位于解剖學(xué)上食管胃交界部(解剖學(xué)上的食管胃奇意部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，?/p>

食管末端和胃的起始，相當(dāng)于希氏角或腹膜反折水平藥食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一

定

一

致)上、下各5cm

這段范圍內(nèi)的腺癌，可分為3型。I

型：相當(dāng)于遠(yuǎn)端食管腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1~5cm

處。Ⅱ型：相當(dāng)于賁門(mén)腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1cm

至

下

2cm

處。Ⅲ型：相當(dāng)于賁門(mén)下腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部下2~5cm

處。2024CSCO

食管癌診療指南解讀24食管癌的診斷原則

食管癌的大體分型早期/表淺食管癌推薦巴黎分型(同早期/表淺食管癌日本大體分型，即0型)。隆起型(0~I):

又可分為有蒂隆起型(0~I

p)和無(wú)蒂隆起型(0~Is)。表淺型(0~Ⅱ):又可分為表淺隆起型(0~Ⅱa)

、表淺平坦型(Q-Ⅱb)和表淺凹陷型(0~Ⅱc)。

同時(shí)具有表淺隆起和表淺凹陷的病灶根據(jù)表淺隆起/表淺凹陷的同例分為表淺凹陷+表淺隆起型

(0~Ⅱc+Ⅱa型)和表淺隆起+表淺凹陷型(0~Ⅱa+Ⅱc型)。凹陷(潰瘍)型(0~Ⅲ):凹陷和表淺凹陷結(jié)合的病灶相居凹怕/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+

凹陷型(0~Ⅱc+Ⅲ

型)和凹陷+表淺凹陷型(0~Ⅲ+Ⅱc型

)進(jìn)展期食管癌推薦國(guó)內(nèi)分型髓質(zhì)型：以食管壁增厚為特點(diǎn)，邊緣坡?tīng)盥《ㄞ阈停耗[瘤邊緣隆起，唇狀/蘑菇樣外翻表面可伴有淺潰瘍。潰瘍型：少見(jiàn)，此類(lèi)型也可見(jiàn)于早期/表淺癌。中央有明顯潰瘍，通常伴有邊緣隆起(與

Borrmann分型的2或3型對(duì)應(yīng))。縮窄型：以管腔明顯狹窄為特點(diǎn)，愚者的吞咽困難癥狀明顯。腔內(nèi)型：少見(jiàn)，此類(lèi)型也可見(jiàn)于早期/表淺癌。病變像蘑菇樣或大息肉樣，有細(xì)蒂。252024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則組織學(xué)類(lèi)型ICD

-

0編碼鱗狀細(xì)胞癌，非特殊型(NOS)疣狀癌梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌8070/38051/38074/38083/3腺癌，非特殊型(NOS)8140/3腺鱗癌8560/3腺樣囊性癌8200/3黏液表皮樣癌8430/3未分化癌，非特殊型(NO淋巴上皮瘤樣癌8020/38082/3

食管癌WHO組織學(xué)類(lèi)型(參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi))2024CSCO

食管癌診療指南解讀26食管癌的診斷原則組織學(xué)類(lèi)型ICD-0編碼神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET),非特殊型(NOS)8240/38240/38249/38249/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)小細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8246/38041/38013/3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合性小細(xì)胞-腺癌復(fù)合性小細(xì)胞-鱗狀細(xì)胞癌8154/38045/38045/3食管癌WHO

組織學(xué)類(lèi)型(參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi))(續(xù))NETG?NETG?NETG?27食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則2024CSCO【注釋】a

此腫瘤退縮分級(jí)只用來(lái)評(píng)占原發(fā)腫瘤?？蓞⒖糓andard

、Becker、日本食管疾病學(xué)會(huì)病理學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。建議間計(jì)報(bào)告殘存腫瘤細(xì)胞比例。目前淋巴結(jié)的退縮評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議按以下4種情況報(bào)告：①淋巴結(jié)有治療反應(yīng)但無(wú)殘存腫瘤，淋巴結(jié)所在分組及個(gè)數(shù)；②淋巴結(jié)

有治療反應(yīng)且有殘存腫瘤，淋巴結(jié)所在分組及個(gè)數(shù)；③淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移癌但無(wú)治療反應(yīng)，淋巴結(jié)

所在分組及個(gè)數(shù)；④淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移癌也無(wú)治療反應(yīng)。2024CSCO食管癌診療指南解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤退縮分級(jí)a,b無(wú)存活癌細(xì)胞0(完全反應(yīng))單個(gè)或小簇癌細(xì)胞殘留1(中度反應(yīng))殘留癌灶伴間質(zhì)纖維化2(輕度反應(yīng))少數(shù)或無(wú)腫瘤細(xì)胞消退；大量癌細(xì)胞殘留3(反應(yīng)不良)

新輔助治療后病理學(xué)評(píng)估新輔助治療病理反應(yīng)的程度與預(yù)后密切相關(guān)。建議按照CAP(Collegeof

AmericanPathologists)NCCN(TheNationalComprehensiveCancerNetwork)

指南的新輔助治療后病理學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。28食管癌的診斷原則[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì).腫瘤病理規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)第7.部介7食管癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn).(2018-07-11)[2023-03-20].http://news.ipathogy.cn/artical/2848.html.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組，中國(guó)消化內(nèi)鏡活組分驗(yàn)查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(草案).中華消化內(nèi)鏡雜志，2014(9):481-485.[3]內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專(zhuān)家協(xié)作組.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專(zhuān)家共識(shí).中華胃腸外科雜志，2012,

15(10):1083-1086.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意

見(jiàn)(2014年·北京).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015,3>(-):320-337.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組，

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化病理常藥中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)(2015年·北京).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016,36,與：29-3.[6]BURGARTLJ,CHOPPWV,JAP

通

ot

al.Cancer

protocol

templates

ofthe

College

ofAmerican

Pathologists

(CAP):Protocolforthe

examination

ofspecimens

from

patients

with

carcinoma

ofthe

esophagus.Version:(2022-06-12)[2023-03-20]./protocols/Esophagus_.REL_CAPCPpdf.[7]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCN

Clinical

Practice

Guidelines

in

Onclology:Esophageal

and

Esopha-b

療效評(píng)估根據(jù)存活腫瘤細(xì)胞決定，經(jīng)過(guò)新輔助治療后出現(xiàn)的無(wú)腫瘤細(xì)胞的角化物或黏液湖不能認(rèn)為是腫瘤殘留；淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)無(wú)腫瘤細(xì)胞的角化物或黏液湖不能認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移。29食管癌診療

指南解讀食管癌的診斷原則參考文獻(xiàn)2024CSCOgogastricJunction

Cancers,Version2.2023.(2023-03-10)[2023-03-20].https:/www.nccn.org/professionals/physi-

cian_gls/pdf/esophageal.pdf.[8]The

paris

endoscopic

classification

of

superficial

neoplastic

lesions:Esophagus,stomach,and

colon:November

30

toDecember

1,2002.Gastrointest

Endosc,2003,58(6Suppl):S3-S43.[9]AMIN

MB,EDGE

SB,GREENE

FL,et

al.AJCCCancer

Staging

Manua.8th

ed.Chicago:Springer,2017.[10]ARENDS

MJ,fUKAYAMAM,KLIMSTRA

DS,etal.WHO

classits~hion

of

tumours

digestive

system

tumors.5thed.Geneva:WHO

Press,2019.1.4

分期本指南采用UICC/AJCC

TNM分期系統(tǒng)(2017年第8版),適用于食管癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、

腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、伴神經(jīng)內(nèi)守泌特征的腺癌等。本分期不適用于食管的神經(jīng)內(nèi)分泌

瘤(NET)及非上皮性腫瘤，如淋巴瘤肉瘤、胃腸間質(zhì)瘤和黑色素瘤等。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專(zhuān)家共識(shí).請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

食管癌診療指南解讀30食管癌的診斷原則原發(fā)腫瘤(T)Tx

原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T

。

沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T

。

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生T?腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層

T

。腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜肌層T?

腫瘤侵及黏膜下層T?腫瘤侵及固有肌層T?

腫瘤侵及食管纖維膜T?

腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)T?.腫瘤侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或膨膜T?

腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、檢體或氣道區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N?無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?3~6

個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(M)M

。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M,

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1.4.1T、N、M的定義31食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則2024CSCO分期TNM組

織

學(xué)部位0T(HGD)N?M。任何部位I

A

T?aN?M?

高分體T??N?M?分化程度不確定任何部位任何部位I

BT?N?M?TN?M?T?bN?M?T?N?M?中或低分化任何分化分化程度不確定高分化任何部位任何部位任何部位任何部位1.4.2

預(yù)后分期分組

食管鱗狀細(xì)胞癌病理TNM分期(pTNM)預(yù)后分期分組中或低分化分化程度不確定任何分化高分化任何部位任何部位下段食管上或中段食管T?N?M?T?N?M?

T?N?M?T?N?M?2024CSCO

食管癌診療指南解讀32食管癌的診斷原則ⅡA分期TNM組織學(xué)分級(jí)部位ⅡBT?N?M?T?N?M?T?N?M?T?N?M?中或低分化分化程度不確定任何分化任何分化上或中段食管任何部位部位不確定任何部位ⅢAT?N?M?T?N?M?任何分化任何分化任何部位任何部位ⅢBT?N?M?T?N?_2M?T?No-1M?住何分化任何分化任何分化任何部位任何部位任何部位IVAT?N?M?T?JN?-2M?任何TN?M?任何分化任何分化任何分化任何部位任何部位任何部位IVB任何

T

任何

N

M任何分化任何部位食管鱗狀細(xì)胞癌病理TNM分期(pTNM)預(yù)后分期分組(續(xù))332024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則I

BT?aN?M。T?bN?M?TnN?M?中分化高或中分化分化程度不確定ICT?N?M?T?N?M?低分化高或中分化ⅡAT?N?M。T?N?M?低分化分化程度不確定T?N?M?

任何分化T?N?M?

任何分化2024CSCO

食管癌診療指南解讀分期TNM組織學(xué)分級(jí)0T(HGD)N?M?I

AT。N?M?T?.N?M?高分化分化程度不確定

食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理TNM

分期(pTNM)

預(yù)后分期分組34食管癌的診斷原則ⅡB分期TNM組織學(xué)分級(jí)ⅢAT?N?M?T?N?M?任何分化任何分化ⅢBT?N?M?T?N?_2M?任何分化任何分化IVAT?No-1M?T?

。N?M?T?No-2M?任何T

N?M?任何分化任何分化任何分化任何分化IVB任何T任何N

M?任何分化食管腺癌/食管胃交界部腺癌病理

TNM

分期(pTNM)

預(yù)后分期分組(續(xù))352024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則aHGD,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生。b要達(dá)到準(zhǔn)確分期，區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目應(yīng)該≥15個(gè)。c

腫瘤部位按照腫瘤中心的位置分段(分上、中、下段，上段=頸段+胸上段，中段=胸中段；

下段=胸下段+腹段)。d若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管眼者或在胃?jìng)?cè)2cm

之內(nèi)者(Siewert分

型

，I

型和Ⅱ型),按食管癌分期；腫瘤中心在近端胃：L=·之外(Siewert

分型，Ⅲ型)按胃癌分期。

腫瘤中心雖在近端胃2cm

內(nèi)但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。e

基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及未分化癌按

低分化鱗狀細(xì)胞癌分期。混合有鱗狀細(xì)駝?lì)３煞值幕旌闲桶?如腺鱗癌)或組織學(xué)類(lèi)型不明確的

按鱗狀細(xì)胞癌分期。f目前國(guó)際上有兩大食管癌TNM

分期原統(tǒng)。歐美主導(dǎo)的AJCC

第8版分期認(rèn)為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

屬于M,腹腔干淋巴結(jié)仍然屬于區(qū)域淋巴結(jié)。日本食管協(xié)會(huì)(JES)第12版分期將胸段食管癌發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸類(lèi)為4,與其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M?

相區(qū)別，而腹腔干淋巴結(jié)不是胸上段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)。更多腫瘤相關(guān)資料、指兩、專(zhuān)家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

食管癌診療指南解讀36【注釋】食管癌的診斷原則分期TNM0T、(HGD)N?M?IT?No-1MoⅡT?No-1M。T?N?M?ⅢT?N?M?T?_,N?M?IVAT?NJ_2M任何T

N?M?IVB任何T任何N

M?

食管鱗狀細(xì)胞癌臨床

TNM

分期(cTNM)

預(yù)后分期分組372024CSCO

食管癌診療指南解讀食管癌的診斷原則分期TNM0T(HGD)N?M?IT?N?M?ⅡAT?N?M?ⅡBT?N?M?ⅢT?N?MT?No-1M?BNo-1M?IVAT?4aN?MoT?N?-2M任何TN?M?IVB任

何

T

任

何

N

M?

食管腺癌/食管胃交界部腺癌臨床TNM

分期(cTNM)

預(yù)后分期分組2024CSCO

食管癌診療指南解讀38食管癌的診斷原則分期TNMITo-2N?M?ⅡT?N?M?ⅢATo-2N?M?ⅢBT?N?M?T?-3N?M?T?N?M?IVAT?NI_2M?T?NxM?T?bNo-2M?任何TN?M?IVB任

何

T

任

何

N

M?

食管癌新輔助治療后病理分期(ypTNM)

食管腺癌/食管胃交界部腺癌相同)預(yù)后分期分組(食管鱗狀細(xì)胞癌與食管癌的診斷原則食管癌診療指南解讀2024CSCO391.4.3

說(shuō)

明前

綴

：cTNM

是臨床分期，pTNM

是病理分期；前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期(如

ypTNM),病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT?N?cM。。前

綴r

用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的

患

者(rpTNM或

rcTNM)。參考文獻(xiàn)[1]AMINMB,EDGE

SB,GREENEFL,etal.AJCCConcerStag?.1gManual.8thed.Chicago:Springer,2017.

[2]日本食道學(xué)會(huì).臨床·病理：食道癌取報(bào)い規(guī)經(jīng)第12版.東京：金原出版株式會(huì)社，2022.2024CSCO

食管癌診療指南解讀40食管癌的診斷原則2食管癌的治療原則2024CSCO

食管癌診療指南解讀分期分層|級(jí)推釋l級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦癌前病變a,b,c,d低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生隨訪射頻消融1冷凍治療高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生v(鏡下切除(ESD/EMR/MBM)射頻消融/冷凍治療注：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ardcccpicsubmucosaldissection,ESD);內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR);

多環(huán)套扎認(rèn)除

術(shù)(multi-band

mucosectomy,MBM);內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopicpiecemeal

mucosal

resection,EPMR);lpm,癌侵犯至黏膜固有層；mm,癌侵犯至黏膜肌層；sml,

癌侵犯至黏膜

下層上1/3。2.1

非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管癌的治療2.1.1

早期食管癌內(nèi)鏡治療2024CSCO食管癌診療指南解讀EMR/EPMRe/MBM42T?N。期食管癌a,b,c,dESDESD食管癌的治療原則mm.smílpm【注釋】a我國(guó)食管癌多為鱗狀細(xì)胞癌，該策略主要針對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌。食管腺癌的治療可參考鱗癌，

與鱗癌相比，射頻消融技術(shù)在早期食管腺癌及Barrett

食管伴異型增生的治療中應(yīng)用更為成熟，

效果更加確切1。b

所有內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)行活檢，均建議在明確病理后再?zèng)Q年是否鏡下切除。各種特殊內(nèi)鏡

檢查方法有助于判斷病變的良惡性[1-3]。c

內(nèi)鏡切除后3、6、12個(gè)月各復(fù)查一次內(nèi)鏡，若無(wú)殘留復(fù)應(yīng)、恩后每年復(fù)查一次。復(fù)查時(shí)需檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物和行相關(guān)影像學(xué)檢查[1-2]。d

術(shù)后追加治療(手術(shù)或放化療)的指征：①垂直勿緣陽(yáng)在；②淋巴管及血管浸潤(rùn)陽(yáng)性；③黏膜下

浸潤(rùn)深度>200μm;④sm1低分化癌或未分化癌。應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮[1-2]。內(nèi)

鏡治療適應(yīng)證多基于國(guó)外數(shù)據(jù)，目前有研究顯示部分超出現(xiàn)有內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的患者預(yù)后仍然

較好，所以需要國(guó)內(nèi)多中心研究進(jìn)一步確完為鏡下治療的適應(yīng)證。e較大的病變可能需要內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(EPMR),

但EPMR局部復(fù)發(fā)率較高，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[12]。f

食管胃交界腺癌(Siewert

I型和征型)內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證參照早期胃癌，ESD

治療的絕對(duì)適應(yīng)

證：①黏膜層、直徑>2cm互潰瘍的分化型腺癌；②黏膜層、直徑≤3cm、有潰瘍的分化型腺

癌。擴(kuò)大適應(yīng)證：①黏膜層、苴徑≤2cm、無(wú)潰瘍的未分化型腺癌；②淺黏膜下層(<500μm)、

直徑≤3cm

的分化型腺癌。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專(zhuān)家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。43食管癌診療指南解讀食管癌的治療原則2024CSCO臨床分期(M?)|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦cT,~cT??N?內(nèi)鏡下切除a(2A類(lèi))食管切除術(shù)b,c,,e,f(2B類(lèi))cT?n~cT?N?(胸段食管癌)食管切除術(shù)(2A類(lèi))T?N?,放化療后達(dá)臨床腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃鏡下觀察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫瘤殘存),后續(xù)

密切隨訪觀察+挽救性手術(shù)i,k,1,n(1B類(lèi))2.1.2

可切除食管癌的治療食管癌45食管癌診療指南解讀食管癌的治療原則2024CSCO臨床分期(M。)|級(jí)推薦級(jí)

推

薦Ⅲ級(jí)推薦cT?b~cT?N?(

頸

段

或

胸

段

食管癌距環(huán)咽肌<5cm)根治性同步放化療+化療(2B類(lèi))食管切除術(shù)(必要時(shí)切喉)(2B類(lèi))放化療后達(dá)臨床腫

瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃

鏡下觀察及深咬活

檢的病理結(jié)果均未

提示腫瘤殘存),后

續(xù)密切隨訪觀察+挽

救性手術(shù)i,k,1,n(1B類(lèi))新輔助同步放化療f,i,k,1

或新輔助化療f,j+食管除術(shù)b,c,d,e,f,m(1A天)cT?~cT?N

.

或cT?~cT?任何N(胸段食管癌)2024CSCO

食管癌診療指南解讀46食管癌(

續(xù)

)食管癌的治療原則臨床分期(M?)|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦cT~cT?N.或根治性同步放化療+化療新輔助治療+cT?~cT?任何N(14類(lèi))c食管切除術(shù)(頸段或胸段食(必要時(shí)切喉)管癌距環(huán)咽肌(2B類(lèi))<5cm)可疑累及周?chē)鞴俚疵鞔_cT?

任何N(胸段食管癌)新輔助同步放化療g,i,k.1(1A類(lèi))多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)價(jià)新輔助

治療后的手術(shù)可能性.如能做到根治性切除，可考慮手術(shù)治療新輔助化療，c,d,e,f,j,m(1B類(lèi))多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)價(jià)新輔

助治療后的手術(shù)可能性，

如能做到根治性切除，可考慮手術(shù)治療手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)見(jiàn)“2.1.5開(kāi)訴刃除局部晚期食管癌的治療”部分47食管癌診療指南解讀食管癌(續(xù))食管癌的治療原則2024CSCO臨床分期

(M,)級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦cT,~cT??N?內(nèi)鏡下切除a(2A類(lèi))食管胃部分切除術(shù)b,

,

f(2B類(lèi))T?N?,放化療后達(dá)臨床

腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩解，且胃鏡下觀

察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫瘤殘存),

后續(xù)密切隨訪觀察+挽救性手術(shù)i,k,I,n(1B類(lèi))食管胃部分切除術(shù)b,c,d,e,f(2,類(lèi))2024CSCO

食管癌診療指南解讀48食管胃交界部癌食管癌的治療原則cTb~cT?N?臨床分期(M?)級(jí)推薦級(jí)

推

薦Ⅲ級(jí)推薦cT?b~cT?N

.

或cT?~cT?任何N圍術(shù)期化療f,j+食管胃部分切除術(shù)b,c,d,e,f(1A類(lèi))

新輔助同步放化療f,i,k,1+食管胃部分切除術(shù)b,c,d,e,f(1A類(lèi))放化療后達(dá)臨床腫瘤完全緩解(影像學(xué)完全緩

解，且胃鏡下觀察及深咬活檢的病理結(jié)果均未提示腫瘤殘存),后續(xù)密切隨訪觀察+挽救性手術(shù)i,k,1,n(1B類(lèi))可疑累及周?chē)?/p>

器官但未明確

cT?任何N新輔助化療f,j(1A類(lèi))新輔助同步放化療g,iF,I(1A類(lèi))多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討記萍診新輔助治

療后的手術(shù)幣類(lèi)性，如能做到根治性切除，可考慮手術(shù)治療手術(shù)禁忌證或

拒絕手術(shù)見(jiàn)“2.1.5不可切除局部晚期食管癌的治療”部分2024CSCO

食管癌診療指南解讀食管胃交界部癌(

續(xù))食管癌的治療原則49aT?a:定義為腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層，通常選擇內(nèi)鏡下切除(ER)

。

對(duì)

T,

和

T?,內(nèi)鏡

治療前需結(jié)合病變范圍(環(huán)周程度)、長(zhǎng)度、腫瘤分化程度、有無(wú)脈管侵犯、有無(wú)可疑淋巴結(jié)等綜合評(píng)估；或在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心行食管切除術(shù)。初診cT,或

ER

后病理提示pT??時(shí)，需手術(shù)切除治療，拒絕手術(shù)或不耐受手術(shù)者可行同步放化療或單或放療1-2]。JCOG0502/0508研究顯示cT??N。行根治性放化療或ER

后

pT??N?或

pTa伴有脈楚鶴在的患者行輔助放化療，5年生存率85%~90%。b

可切除的食管或食管胃交界癌：侵犯黏膜下層(1〉或更深的腫瘤通常選擇手術(shù)治療；雖然多個(gè)、多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)的相對(duì)禁忌證當(dāng)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N.),T?~T?

腫瘤也可以切除，此時(shí)需要考慮患者的年齡和身體狀況等因素；T?

腫瘤累及胸膜、心包或膈膜是可切除的。c

不可切除的食管或食管胃交界癌：T.

腫瘤累及心臟、大血管、氣管、椎體或鄰近腹腔器官(包括肝臟、胰腺和脾臟)是不可切除的，腫瘤位于食管胃交界伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)考慮為不可切除；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括非區(qū)域淋巴結(jié)及V

期)患者考慮為不可切除。頸段或胸段食管癌距環(huán)咽肌<5cm

首選根治體園步放化療，放療后可考慮鞏固化療[34]。d

可選的手術(shù)方式：MoKIis

wn術(shù)式(經(jīng)腹+經(jīng)右胸+頸部吻合術(shù)),Ivor

Lewis術(shù)式(經(jīng)腹+經(jīng)右胸手術(shù)),微創(chuàng)McKeon=術(shù)式，微創(chuàng)Ivor

Lewis術(shù)式，縱隔鏡+腹腔鏡下食管部分切除+食管-胃(或結(jié)腸或空腸)頸部吻合術(shù)(經(jīng)腹+頸部手術(shù)),機(jī)器人輔助微創(chuàng)McKeown/lvor

Lewis術(shù)式，

左胸或胸腹聯(lián)合切口食管部分切除和食管-胃(或結(jié)腸或空腸)胸部1頸部吻合術(shù)。食管胃交界部癌的治療參考注釋e?？刹捎锰娲鞴伲何?首選)、結(jié)腸、空腸。2024CSCO

食管癌診療指南解讀50【注釋】食管癌的治療原則e可采用的淋巴結(jié)清掃[56:頸部經(jīng)分期檢查評(píng)估后無(wú)可疑腫大淋巴結(jié)，胸中下段食管癌建議行胸

腹完全二野淋巴結(jié)清掃(標(biāo)準(zhǔn)胸腹二野+上縱隔，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)),頸部有可疑

腫大淋巴結(jié)或胸上段食管癌患者，推薦頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃(雙下頸及鎖骨上+上述完全二野

淋巴結(jié))。對(duì)于食管胃交界部癌，SiewertI型建議參照食管癌治療；SiewertⅢ型建議參照胃癌治療；

SiewertⅡ型治療爭(zhēng)議較大，目前更多是由胸外科和胃腸外科醫(yī)朱的習(xí)慣和對(duì)每種術(shù)式的熟練程

度決定。術(shù)前未接受過(guò)新輔助治療的患者行食管癌或食管賈壹思部癌切除術(shù)時(shí)，應(yīng)該清掃至少

15個(gè)淋巴結(jié)以得到充分的淋巴結(jié)分期。f

對(duì)于局部晚期食管癌，有條件的醫(yī)院建議術(shù)前行新輔助治療，食管胃交界部腺癌圍術(shù)期化療證

據(jù)非常充分。研究證實(shí)，對(duì)于可切除食管癌，術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)的治療模式較單純手術(shù)

可獲得明顯生存獲益[7-9]。而術(shù)前同步放化療與術(shù)前化療孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論，雖然絕大部分研究

認(rèn)為術(shù)前放化療較術(shù)前單純化療可提高局部運(yùn)域控制率和根治性手術(shù)切除率，但二者長(zhǎng)期生存

并無(wú)明顯差異[7,10]。新輔助治療后建議的-一術(shù)時(shí)機(jī)是在患者身體條件允許情況下，放化療結(jié)束

后4~8周，化療結(jié)束后3~6周。對(duì)于怔絕手術(shù)或者不能耐受手術(shù)者，可以選擇根治性同步放化療、單純放療等。g

對(duì)于邊緣可切除食管癌或交見(jiàn)部癌(可疑累及周?chē)鞴俚疵鞔_cT?),建議先行轉(zhuǎn)化性放、化療，

治療后進(jìn)行腫瘤的二次評(píng)伯，河根治性切除者手術(shù)治療，不能切除者繼續(xù)完成根治性同步放化

療。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管原發(fā)灶無(wú)法RO切除者，不建議行姑息性食管切除術(shù)。h

研究證實(shí)，同步放化療在腫瘤降期、