心肌梗死完整版本

急性心肌梗死的治療

印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告精品課件定義：

心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）精品課件主要內(nèi)容病因及發(fā)病機(jī)制1病理及臨床表現(xiàn)2鑒別診斷3治療4精品課件一.病因與發(fā)病機(jī)制精品課件基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1h以上精品課件炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

內(nèi)皮功能不全精品課件斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄精品課件促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐，重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便時(shí)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。休克、脫水、出血等外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者精品課件二.病理及臨床表現(xiàn)炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓精品課件ACS的病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACS無(wú)持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高精品課件病理冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）精品課件壞死部位①左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。②右冠脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。③左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面和左心房，可累及房室結(jié)。④左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。精品課件病理變化閉塞時(shí)間心肌20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)心肌凝固性壞死2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合精品課件（一）癥狀臨床表現(xiàn)精品課件心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項(xiàng)目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無(wú)明顯誘因

4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效

6.心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化

7.發(fā)熱無(wú)有<380C8.WBC

無(wú)有

9.心肌酶譜無(wú)有精品課件是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。心律失常低血壓或休克心力衰竭全身癥狀：體溫多在38℃左右。消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。精品課件（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無(wú)特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂

心包填塞、室缺、少見(jiàn)

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱(chēng)室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎精品課件三、檢查及診斷精品課件(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變

正常急性期精品課件AMIECG演變及分期

分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）

數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期

小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）

數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波精品課件（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心電圖定位精品課件2.血清酶（1）肌酸磷酸激酶（CK）

6-10小時(shí)開(kāi)始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。3－4日下降至正常。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）

起病4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)高峰，3－4日恢復(fù)正

常。更具有特異性敏感性。（3）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）（4）乳酸脫氫酶精品課件3.其他標(biāo)志心肌壞死標(biāo)志物（1）血肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小時(shí)開(kāi)始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。（2）血和尿肌紅蛋白（MB）測(cè)定：

2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血肌鈣蛋白、血清酶出現(xiàn)早，消失較快，持續(xù)24－48小時(shí)恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測(cè)定，特異性、敏感性高精品課件心肌酶CPKCPK-MBASTLDH開(kāi)始升高時(shí)間5～8h6～12h8～10h達(dá)到高峰時(shí)間24h24～48h48～72h恢復(fù)正常時(shí)間48～72h3～6d1～2w（3）心梗后各種心肌酶的變化表精品課件（二）診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開(kāi)始緊急處理如心電圖不確定，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白和心肌酶學(xué)的變化TNI和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主張盡早通過(guò)藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建；NSTEMI不主張藥物溶栓精品課件(二）診斷

典型的臨床表現(xiàn)

持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不緩解

＋特征性心電圖改變

＋血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的升高精品課件年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定，明確是否有急性心肌梗死的存在。精品課件缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正常或非特異ECG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀察8～12小時(shí)精品課件鑒別診斷（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過(guò)性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無(wú)病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開(kāi)始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。精品課件四、治療要點(diǎn)精品課件治療原則精品課件治療精品課件院前急救精品課件一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療1、鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注硝酸甘油0.3-0.6mg含服2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。3、消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。4、休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油5、硝酸酯類(lèi)藥物的使用6、他汀類(lèi)降脂藥物的使用精品課件（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。急性期治療——心肌再灌注精品課件心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原→纖溶酶→血栓溶解→冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重

組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥：活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎

功能不全，血壓過(guò)高副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。精品課件溶栓治療的適應(yīng)證

ST段抬高的AMIST段抬高AMI形成的血栓通常為富紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）；③起病＜12小時(shí)；或12～24小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時(shí)SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類(lèi)建議)。起病時(shí)間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療

非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。精品課件精品課件判斷血栓溶解的指標(biāo)⑴抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%⑵胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失⑶2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常⑷血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）⑸冠脈造影直接判斷(1）出血：包括顱內(nèi)出血、消化道出血等。(2）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見(jiàn)。(3）低血壓：多發(fā)生在下后壁合并或不合并右室梗死者。(4）過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)于鏈激酶等；(5）心臟破裂溶栓治療的并發(fā)癥精品課件心肌再灌注--介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)

（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）