質(zhì)子泵抑制劑概述及合理使用課件

質(zhì)子泵抑制劑的合理使用白田中心衛(wèi)生院周正陽(yáng)內(nèi)容123藥物相互作用4PPIs不良反響PPIs概述引言合理使用52引言3白田中心衛(wèi)生院4抗酸藥物的變革70年代以前：中和胃酸藥、抗膽堿藥第一次變革：70年代H2RA第二次變革：80年代PPI5

胃酸指胃液中分泌的鹽酸；由胃底腺的壁細(xì)胞分泌；其分泌呈晝夜變化；入睡后幾小時(shí)達(dá)頂峰，清晨醒來(lái)之前最低。促進(jìn)胰液的分泌胃酸激活胃蛋白酶促使蛋白質(zhì)變性殺滅食物中的細(xì)菌促進(jìn)膽汁小腸液分泌利于Fe2+和Ca2+吸收

雙刃劍6“咯酸水〞“燒心〞“胃部隱隱作痛〞等癥。嚴(yán)重的會(huì)降低食欲，消化不良。十二指腸潰瘍、胃泌素瘤、慢性急性胃炎、反流性食管炎、膽囊炎等。分泌缺乏，無(wú)力擔(dān)負(fù)起消化與防腐制酵的工作，影響消化吸收功能。容易患腸胃病，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收的障礙。過(guò)多過(guò)少7胃酸分泌機(jī)制：胃部的壁細(xì)胞底-邊膜乙酰膽堿受體〔Ach-R〕胃泌素受體〔G-R〕第二信使cAMP↑或Ca2+增加↑刺激向細(xì)胞內(nèi)傳遞激活胃質(zhì)子泵〔H+/K+-ATP酶〕發(fā)揮作用H+與

K+交換，H+從胞內(nèi)泵向胃腔HCl〔胃酸的主要成份〕1、H2受體拮抗劑2、抗膽堿能藥物4、質(zhì)子泵抑制劑與Cl-結(jié)合介導(dǎo)3、抗胃泌素藥8

H2受體阻斷藥西咪替丁雷尼替丁法莫替丁PPIs奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑M膽堿受體阻斷藥阿托品哌侖西平胃泌素受體阻斷藥丙谷胺抗酸藥氫氧化鎂氫氧化鋁碳酸鈣碳酸氫鈉

抑制胃酸分泌藥9PPIs概述概念適應(yīng)癥分類及其特點(diǎn)穩(wěn)定性10概念：什么是質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑〔proton-pumpinhibitons,PPIs〕能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物，抑酸能力大大超過(guò)H2受體拮抗劑〔H2RA〕等所有傳統(tǒng)抑酸藥，從而使消化性潰瘍的治愈率也提高了近20%左右，同時(shí)解決了耐受性等諸多問(wèn)題，是迄今抑酸作用最強(qiáng)的藥物。第二代新藥奧美拉唑(注射、口服)蘭索拉唑(注射、口服)泮托拉唑(注射、口服)雷貝拉唑(注射、口服)埃索美拉唑(注射、口服〕萊米諾拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑泰妥拉唑

第一代分類12不同藥物的抑酸能力

抑制胃酸H2受體拮抗劑胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間為4h胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間為8h質(zhì)子泵抑制劑

胃內(nèi)PH﹥4時(shí)間18hPPIs服藥一周均可抑制24h胃酸量的90%抗酸藥13作用特點(diǎn)抑酸效果起效速度24小時(shí)抑酸水平個(gè)體差異藥物相互作用不良反應(yīng)第一代第二代++++++++++++++++++++++++++分類特點(diǎn)14優(yōu)點(diǎn)：第一代PPI經(jīng)濟(jì)，花費(fèi)少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。缺乏：起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時(shí)間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個(gè)體差異等。

第一代PPI的特點(diǎn)15臨床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平；藥物代謝對(duì)CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；與其他藥物之間相互影響較??；不良反響少。第二代PPI的特點(diǎn)16PPIs不良反響17PPI的不良反響打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為PPI是平安的觀點(diǎn)眾多專家認(rèn)為PPI治療的風(fēng)險(xiǎn)源起用藥不標(biāo)準(zhǔn)，其中主要表現(xiàn)在超適應(yīng)癥給藥和超療程用藥，有研究報(bào)道全球接受PPI治療的患者中有25%-70%并不具備PPI的適應(yīng)癥，同時(shí)預(yù)計(jì)PPI超療程比例在30%-50%.18目前有關(guān)PPI的不良反響報(bào)道：胃腸道病癥：腹痛、腹脹、食欲減退、惡心、腹瀉肝腎毒性：可出現(xiàn)ALT一過(guò)性增高，急性間質(zhì)性腎炎神經(jīng)系統(tǒng)病癥：多出現(xiàn)頭痛、耳鳴、〔奧美拉唑報(bào)道最多，發(fā)生率5%〕頭暈、失眠、疲倦、嗜睡等內(nèi)分泌紊亂：陽(yáng)瘺、男性乳房女性化等皮膚過(guò)敏：皮疹、皮膚瘙癢維生素B12缺乏視覺(jué)障礙PPI的不良反響19近年來(lái)PPI相關(guān)的新的不良反響報(bào)道：骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期服用PPIs增加髖骨及其他部位骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔尤其是老年患者〕。低鎂血癥：導(dǎo)致腿部痙攣、心律失常、癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增大感染的風(fēng)險(xiǎn)：胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPIs的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要集中在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，表現(xiàn)為腹瀉、肺部感染。PPI的不良反響20近年來(lái)PPI相關(guān)的新的不良反響報(bào)道：胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)致癌風(fēng)險(xiǎn)：有致胃癌、結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)PPI的不良反響在有明確適應(yīng)癥的情況下，服用常規(guī)劑量PPI是平安、必要的！不平安因素來(lái)自于大劑量、長(zhǎng)期使用21123胃腸道反響發(fā)生率較高，但病癥一般較輕，停藥后可自行緩解。PPIs也抑制了結(jié)腸的質(zhì)子泵，影響結(jié)腸液的分泌，膽鹽溶解下降，導(dǎo)致腹瀉，患有結(jié)腸炎的患者建議防止使用。肝功能不全者不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用PPIs，而且應(yīng)定期檢查肝功能，用藥期間可輔助使用護(hù)肝類藥物，AST、ALT升高時(shí)應(yīng)立即停藥。腎功能不全者和老年患者應(yīng)用PPIs時(shí)要特別慎重，應(yīng)減少劑量，注意觀察ADR，定期進(jìn)行腎功能檢查。防治措施和本卷須知2245接受PPIs靜脈治療的患者在滴注過(guò)程中發(fā)生失明和其他一些視覺(jué)障礙，如盲點(diǎn)、視物模糊等時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)于駕駛和從事高空作業(yè)的患者使用PPIs要特別注意，以免造成嚴(yán)重的危害長(zhǎng)期使用PPIs的患者中，當(dāng)存在缺鐵或貧血的證據(jù)尚不能用其他原因解釋時(shí)，建議慎重考慮是否繼續(xù)使用PPIs，可以換用H2受體拮抗劑6使用PPIs者，建議監(jiān)測(cè)血鎂濃度，重視可能出現(xiàn)的低鎂血病癥，如果出現(xiàn)補(bǔ)充鎂劑仍無(wú)法糾正的低鎂血癥，應(yīng)及時(shí)停用PPIs或改用H2受體拮抗劑。23藥物相互作用24質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用PPI與一些藥物聯(lián)用可能因使胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收;通過(guò)肝藥酶P450代謝，可能影響其他藥物的代謝等。泮托拉唑的生物利用度比奧美拉唑高7倍，對(duì)P450酶依賴小，研究發(fā)現(xiàn)泮托拉唑與華法林、氯吡格雷、卡馬西平、咖啡因、地西泮、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶堿和口服避孕藥等未發(fā)生明顯相互作用。25質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用氯吡格雷與PPI聯(lián)用警戒兩者均主要通過(guò)CYP2C19代謝，PPI會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，從而減弱其抗血小板作用,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)CYP2C19抑制作用由強(qiáng)至弱依次為：奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。假設(shè)仍繼續(xù)使用氯吡格雷，可通過(guò)增加氯吡格雷劑量;或改用影響小的PPI。26對(duì)于預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI

最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)?心臟科醫(yī)師專家共識(shí)27靜脈推注型PPI用專用溶媒溶解后靜脈推注，靜脈注射型參加0.9%氯化鈉100ml單獨(dú)靜脈滴注。不宜參加葡萄糖注射液靜脈滴注，不宜與氯化鉀等酸性溶液同時(shí)滴注，不宜參加過(guò)多液體中靜脈滴注，免效價(jià)降低。質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用28合理使用29PPI的適應(yīng)證治療預(yù)防30PPI適應(yīng)證---治療用藥31PPI適應(yīng)證---治療用藥32消化性潰瘍的治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥，胃潰瘍服藥療程為6～8周，十二指腸潰瘍?yōu)?周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。PPI適應(yīng)證---治療用藥33三聯(lián)療法：PPIs+二種抗生素,7-10d四聯(lián)療法：PPIs+鉍劑+二種抗生素，7-10d序貫治療：用于初次治療失敗者,4周后復(fù)查。

抗生素：阿莫西林

1.0 bid甲硝唑

0.4 bid替硝唑

0.5 bid克拉霉素

0.25～0.5bid左氧氟沙星

0.2bid

與抗菌藥物等聯(lián)用鏟除幽門螺桿菌三聯(lián)療法是全球推薦根治幽門螺旋桿菌的一線方案34十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancerOther92%70%5%1%2%25%3%2%鏟除幽門螺桿菌HP潰瘍主要與H.pylori有關(guān)35PPI主要為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍(stressul