四肢動脈超聲

四肢動脈超聲第一節(jié)

解剖與正常聲像圖目的掌握四肢動脈的超聲解剖熟悉四肢動脈的超聲檢查方法和正常超聲表現(xiàn)一、解剖上肢動脈主要動脈：鎖骨下動脈腋動脈肱動脈橈動脈尺動脈鎖骨下動脈：左鎖骨下動脈發(fā)自于主動脈弓，右鎖骨下動脈發(fā)自于頭臂干。其最重要的分支椎動脈。甲狀頸干、肋頸干也是其分支，超聲檢查時(shí)避免二者與椎動脈混淆腋動脈；鎖骨下動脈穿過鎖骨和第一肋之間的間隙成為腋動脈肱動脈：腋動脈穿過大圓肌外下緣后成為肱動脈，主要分支有肱深動脈。肱動脈閉塞時(shí)，肱深動脈成為的重要側(cè)支循環(huán)動脈。肱動脈在肘部分成橈、尺動脈。橈動脈：走行于前臂的外側(cè)至腕部并與掌深弓相連接。尺動脈：走行于前臂的內(nèi)側(cè)至腕部并與掌淺弓相連接。骨間動脈是尺動脈的重要分支，橈、尺動脈閉塞

時(shí)，骨間動脈成為重要的側(cè)支循環(huán)動脈下肢動脈股總動脈：腹股溝韌帶水平續(xù)于髂外動脈。在腹股溝分叉形成股深動脈和股淺動脈。

股深動脈：位于股淺動脈外側(cè)、深部，其分支供應(yīng)大腿肌肉。其分支與盆腔動脈、腘動脈均有交通，是股髂動脈閉塞后的重要側(cè)支循環(huán)動脈

股淺動脈：走形于大腿內(nèi)側(cè)，進(jìn)入腘窩成為腘動脈。股淺動脈在大腿段無重要分支腘動脈：經(jīng)膝關(guān)節(jié)后方下行，并發(fā)出膝上內(nèi)、膝上外、膝下內(nèi)、膝下外動脈。當(dāng)股淺動脈、股動脈閉塞時(shí)，膝動脈成為重要的側(cè)支循環(huán)動脈。脛前動脈：向前外側(cè)穿過骨間膜后沿小腿前外側(cè)下行至足背成為足背動脈脛后動脈：腘動脈分出脛前動脈后成為脛腓動脈干。后者分出脛后動脈、腓動脈。脛后動脈沿小腿淺、深屈肌之間下行，經(jīng)內(nèi)踝后方轉(zhuǎn)入足底分成足底內(nèi)、外側(cè)動脈腓動脈：沿腓骨的內(nèi)側(cè)下行，至外踝上方淺出，分布于外踝和跟部的外側(cè)面二、四肢動脈檢查方法（一）患者準(zhǔn)備檢查室和患者身體要保證足夠溫暖；檢查床足夠?qū)?，患者能舒適放松；患者要處于安靜平和狀態(tài)（二）體位上肢動脈：一般平臥位，被檢肢體外展、外旋、掌心向上。下肢動脈：一般平臥位，被檢肢體略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)略為彎曲。掃查前外側(cè)脛前動脈或小腿后外側(cè)腓動脈時(shí)，被檢肢體可伸直，必要時(shí)略為內(nèi)旋。（三）儀器上肢動脈：通常采用5-10MHz線陣探頭下肢動脈：通常采用5-7MHz線陣探頭，部位較深時(shí)可用3-5MHz凸陣探頭。（四）檢查方法1、二維超聲顯示動脈,觀察動脈內(nèi)壁和管腔結(jié)構(gòu)，測量動脈內(nèi)徑，識別解剖變異2、觀察動脈彩色多普勒，包括血流方向、流速分布以及流速增高引起的彩色混疊3、對被檢測的動脈分段進(jìn)行脈沖多普勒采樣并對所記錄的多普勒頻譜進(jìn)行分析。上肢動脈檢查步驟（1）鎖骨下動脈：上肢動脈中最難顯示的。探頭先放置胸骨上窩，先顯示鎖骨下靜脈上方的鎖骨下方動脈。遠(yuǎn)心段可從鎖骨下方顯示右側(cè)鎖骨下動脈從頭臂干發(fā)出，一般能顯示其起始段。左側(cè)鎖骨下動脈從主動脈弓發(fā)出，起始段位置深，常難以顯示。（2）腋動脈和肱動脈:鎖骨下動脈直接延續(xù)為腋動脈，腋動脈可從肩部或經(jīng)腋窩掃查。腋動脈與鎖骨下動脈的分界點(diǎn)為第一肋的外側(cè)緣，與肱動脈的分界點(diǎn)為大圓肌的下緣。肱動脈的上段可以從上臂內(nèi)側(cè)顯示，遠(yuǎn)心段可從肘窩及前臂上段的前方顯示（3）橈動脈和尺動脈：肱動脈在前臂上段分叉后成為橈動脈和尺動脈，二者可從前臂前方顯示。在前臂上段，尺動脈的位置較橈動脈位置深。兩動脈在腕部位置表淺，較易顯示，必要時(shí)可從腕部開始逆向掃描至起始部。下肢動脈檢查步驟1）股總動脈:從腹股溝部開始，先橫切后縱切顯示位于股總靜脈外側(cè)的股總動脈，逐漸下移探頭顯示股總動脈分叉下肢動脈檢查步驟2）股深、股淺動脈

：在

分叉處股深動脈通常位于股淺動脈外后方，分支較多，一般追蹤到大腿中部股淺動脈可經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)掃查：近心段位置表淺易掃查，遠(yuǎn)心段走行于收肌管內(nèi)位置深，需調(diào)節(jié)超聲儀的設(shè)置，必要時(shí)用頻率較低的探頭下肢動脈檢查步驟3）腘動脈：膝后方腘窩可以顯示位于腘靜脈后方的腘動脈可采用平臥位、側(cè)臥位、俯臥位或坐位。應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)放松。動脈瘤好發(fā)部位，注意內(nèi)徑變化及是否有附壁血栓。下肢動脈檢查步驟4）脛前動脈：位于腘動脈的下方，與腘動脈幾乎垂直，經(jīng)膝后掃描一般只能顯示短段脛前動脈1-2cmm，近段穿過小腿骨間膜進(jìn)入小腿前外側(cè)。沿小腿下行先貼著骨間膜，然后走在脛骨前方，在足背部成為足背動脈下肢動脈檢查步驟5）脛腓干、脛后動脈、腓動脈:腘動脈分出脛前動脈后成為脛腓干。脛腓干可從小腿上部的后方或內(nèi)側(cè)掃查，為短段動脈，在小腿上部分為脛后動脈和腓動脈，其小腿內(nèi)側(cè)掃查時(shí)，前者位置較后者為淺。遠(yuǎn)心段位置表淺，易顯示。檢查注意事項(xiàng)1、動脈前壁鈣化斑塊的聲影可造成其后方的管腔內(nèi)無血流信號顯示，也不能測出多普勒頻譜解決：改變掃查角度或掃查部位以避開斑塊的影響

根據(jù)鈣化斑塊上、下游血流的多普勒頻譜間接推斷鈣化斑塊處是否存在狹窄2、準(zhǔn)確估測閉塞段的長度解決：閉塞段遠(yuǎn)端動脈流速很低，此時(shí)應(yīng)降低彩色血流速度范圍以顯示低速血流，以便準(zhǔn)確估計(jì)閉塞段的長度3、有些動脈（如脛前、脛后動脈、腓動脈、足背動脈等）閉塞后不能通過彩色多普勒確認(rèn)，此時(shí)可根據(jù)伴隨的同名靜脈或閉塞段動脈管壁上的鈣化灶幫助確認(rèn)。二彩色多普勒的評價(jià)及意義（一）彩色多普勒的評價(jià)方法和指標(biāo)1血流方向：通常紅色和藍(lán)色來表示不同的血流方向?！凹t迎，藍(lán)離”2速度大?。l移）顯示方法：有兩種方式（1）色彩亮度顯示法：一個(gè)方向的血流顯示為同一種顏色，隨著血流速度（頻移）增加，顏色越來越明亮朝向探頭：顏色由深紅、亮紅、粉紅、到接近黃背離探頭：顏色由深藍(lán)、淺藍(lán)、到接近白色（2）色彩變化顯示法：不同水平血流速度（頻移）使用不同顏色來顯示（隨著頻率或流速的增加，顏色會發(fā)生從藍(lán)色、綠色、黃色、白色的變化）不同超聲儀的血流速度顯示方法可能不同，同一種儀器也可能有不同的血流速度顯示方法?？筛鶕?jù)自己的喜好和習(xí)慣進(jìn)行選擇色彩亮度顯示3湍流的顯示與層流相比，湍流時(shí)的血流不再以相同的方向，層狀分布的流速穩(wěn)態(tài)前進(jìn)而呈紊亂狀態(tài)當(dāng)出現(xiàn)湍流時(shí)，用綠色表示，此時(shí)血流圖像中出現(xiàn)附加的綠色斑點(diǎn)。

在有明顯的血流紊亂時(shí)，由于可能同時(shí)存在高速血流所致的彩色倒置現(xiàn)象，可能出現(xiàn)紅、藍(lán)、綠、黃、青、白等多彩斑點(diǎn)的血流圖像，稱為五彩鑲嵌樣血流圖。（層流:是指血流橫截面從中心點(diǎn)至邊緣的流速呈現(xiàn)均勻遞減梯度分布，是一種正常的血流狀態(tài)。）

層流:是指血流橫截面從中心點(diǎn)至邊緣的流速呈現(xiàn)均勻遞減梯度分布，是一種正常的血流狀態(tài)。（二）彩色多普勒優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用1實(shí)時(shí)顯示血流的位置、方向和明顯增快的血流（1）顯示血管敏感：有些較細(xì)的血管，灰階超聲無法顯示，彩色多普勒可使血管現(xiàn)實(shí)的很清楚，如小腿深靜脈、腎內(nèi)小動脈。（2）血管的鑒別：彩色多普勒可以快速識別血流的方向和速度。對于區(qū)分動靜脈、判斷血流方向是否正常（如椎動脈反流）有重要意義。2快速顯示血管病變（1）整個(gè)管腔血流情況的評價(jià)：彩色多普勒可以方便、快速的觀察整個(gè)血管，識別增速血流，迅速識別血流異常部位。（2）直視下測量動脈狹窄（3）鑒別重度狹窄和閉塞三脈沖多普勒的評價(jià)及意義

（一）定性指標(biāo)1血流方向：朝向探頭的血流顯示在基線上方，總是表示“正”的流速值或頻移值遠(yuǎn)離探頭的血流顯示在基線下方，總是表示“負(fù)”的流速值或頻移值脈沖多普勒的一些概念：（1）收縮峰值（PSV）：指在心動周期內(nèi)達(dá)到收縮期峰值流速（頻移）的位置。（2）舒張末期（EDV）：指將要進(jìn)入下一個(gè)收縮期的舒張末期（3）頻窗：指無頻移顯示的區(qū)域，圖*3所在處（4）頻帶寬度：表示頻移在垂直方向上的寬度，即某一瞬間采樣時(shí)，血流中血細(xì)胞速度分布范圍的大小，如速度分布范圍大，則頻帶寬，速度分布范圍小，則頻帶窄。（5）頻譜灰階：即多普勒信號強(qiáng)度，表示某時(shí)刻取樣容積內(nèi)血流速度相同的紅細(xì)胞數(shù)量的多少如圖*1、*2、*3處的頻移灰階不同，則某一時(shí)點(diǎn)取樣容積內(nèi)相應(yīng)的紅細(xì)胞數(shù)量依次降低。層流及湍流的頻譜分析（1）層流：

層流時(shí)的流速剖面呈拋物線形，動脈中心流速高，靠近管壁流速為零。體外模擬實(shí)驗(yàn)中可出現(xiàn)真正層流，在人體狀態(tài)較難找到股淺動脈因其管腔比較直且長，管徑相對一致，血流速度剖面曲線類似于拋物線對于血流性質(zhì)為層流的正常動脈，用較小的取樣容積，放置于動脈中軸線上，在某一時(shí)間點(diǎn)，取樣容積內(nèi)血流速度大小接近，方向相同，多普勒表現(xiàn)為細(xì)的帶狀波形，波形下面含一個(gè)明顯頻窗。箭頭1：多普勒取樣線。箭頭2和箭頭3：兩條平行線之間的距離為取樣容積的長度，也稱為取樣門寬度，血管中心的短線代表血流方向，它與取樣線之間的夾角（朝向探頭方向）即為多普勒角度?（2）湍流湍流時(shí)紅細(xì)胞的運(yùn)動比層流混亂，此時(shí)，在心動周期的大部分時(shí)間內(nèi)，紅細(xì)胞不再以基本速度相同的速度流動頻帶明顯增寬，血流紊亂越重，頻帶越寬。輕度紊亂：收縮期和整個(gè)舒張期頻帶增寬，重度紊亂：頻窗消失重度紊亂：頻窗消失，頻譜邊界不清，同時(shí)出現(xiàn)反向的血流。出現(xiàn)湍流樣頻譜是否就有血管病變？

正常血管也會出現(xiàn)血管的迂曲、直角扭轉(zhuǎn)、動脈分叉處取樣容積較大時(shí)增益太大多普勒角度過大時(shí)3多普勒頻譜波形和動脈搏動性低搏動性中搏動性高博動性低搏動性頻譜：也稱為單向波（血流總是朝向一個(gè)方向流動，整個(gè)波形位于基線一側(cè)）收縮峰較寬，整個(gè)舒張期血流持續(xù)向前。正常情況下多見頸動脈、椎動脈、腎動脈、腹腔動脈干中搏動性：有些血管的多普勒頻譜波形介于低阻力和高阻力頻譜之間。收縮峰窄而高尖，舒張期血流速度相對較低。整個(gè)舒張期內(nèi)均為正向血流（有時(shí)會有舒張?jiān)缙诜聪蜓鳎┤珙i外動脈、禁食時(shí)腸系膜上動脈的多普勒頻譜高搏動性：收縮峰窄而高尖，舒張?jiān)缙诜聪蜓?，舒張晚期正向血流典型的（人體靜息狀態(tài)）下肢動脈三相波（圖1、2、3）尖銳的收縮峰（第一相）之后是一個(gè)短暫的反向血流，（第二相），然后又是一個(gè)短暫的正向血流（第三相），高搏動性波形表明動脈所灌注臟器的血流阻力（外周阻力）很高（二）定量測量指標(biāo)1收縮期峰值流速（PSV）：指在多普勒頻譜縱軸上的最大振幅，以cm/s表示，為取樣容積內(nèi)紅細(xì)胞瞬間最寬運(yùn)動速度（圖A值）舒張末期流速（EDV）：指舒張末期的最高動脈血流速度，以cm/s表示（圖B值）3阻力指數(shù)（RI）：RI=(PSV-EDV)/PSV,

參數(shù)越大，說明血流阻力越大。4收縮期峰值流速與舒張末期流速比（S/D）S/D=PSV/EDV三正常超聲表現(xiàn)一，正常四肢動脈管徑左右對稱，管徑由近至遠(yuǎn)逐漸變小。動脈管為三層結(jié)構(gòu)-內(nèi)膜、中層、外層，內(nèi)膜光滑、不厚，連續(xù)性好，呈兩明一暗三條平行回聲帶。內(nèi)徑小于伴行的同名靜脈，加壓不易變形。2.彩色多普勒表現(xiàn)：通常設(shè)定朝向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色動脈管腔內(nèi)充滿血流信號，收縮期流速高而色彩明亮，舒張期流速低而色彩暗淡。2.彩色多普勒表現(xiàn)：由于血管的順應(yīng)性，舒張?jiān)缙跁霈F(xiàn)短暫反流，表現(xiàn)為彩色逆轉(zhuǎn)，在每一個(gè)心動周期表現(xiàn)為快速的三相血流“紅-藍(lán)-