顱腦損傷的診斷與治療

顱腦損傷的診斷與治療

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

顱腦損傷

頭皮損傷

顱骨損傷

腦損傷

a).頭皮

b).顱骨

c).硬腦膜

蛛網(wǎng)膜

軟腦膜

d).腦組織

顱腦基本解剖顱腦損傷的分類根據(jù)臨床應(yīng)用分

開放性、閉合性根據(jù)損傷機理和病理改變分

原發(fā)性、繼發(fā)性根據(jù)GCS計分法及病情輕重分

輕型、中型、重型、特重型根據(jù)臨床應(yīng)用分類開放性閉合性根據(jù)損傷機理和病理改變分類原發(fā)性繼發(fā)性根據(jù)GCS計分法及病情輕重分類輕型：13-15分，單純性腦震蕩中型：9-12分，輕度腦挫裂傷，無腦受壓重型：5-8分，顱內(nèi)血腫、廣泛顱骨骨折、腦干損傷，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性。特重型：3-5分，受傷后深昏迷，去大腦強直或伴其他部位的臟器傷，晚期腦疝。第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮損傷的病因二、頭皮的解剖三、頭皮損傷類型四、治療原則頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層

頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫皮下血腫示意圖頭皮血腫的分類及特點皮下血腫

帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。骨膜下血腫

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理，１～２周可自行吸收。②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血。③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開引流。④兒童巨大頭皮血腫可出現(xiàn)貧血或血容量不足時,行輸血治療。二、頭皮裂傷

由銳器或鈍器所致，由于頭皮血管豐富，出血較多,可引起失血性休克。頭皮裂傷的處理

：

①盡快止血，加壓包扎傷口。②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延遲至24小時內(nèi)縫合。③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合。④抗感染和注射TAT。三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫可達整個頭皮，頭皮連同帽狀腱膜甚至連同骨膜全層撕脫，病人大量失血﹑疼痛可致失血性或疼痛性休克。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克。②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合。③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：①頭皮瓣復(fù)位顯微外科再植。②清創(chuàng)后自體中厚皮片植皮。③晚期創(chuàng)面植皮。典型病例分析

Thetypicalmodelcaseisanalytical典型病例1：大面積頭皮撕脫傷并顱骨凹陷性骨折術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前典型病例2：大面積頭皮撕脫傷并顱骨凹陷性骨折第二節(jié)顱骨損傷

A.顱骨骨折

指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

B.顱骨的解剖

a.外板

b.板障

c.內(nèi)板

abc一．線形骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般依靠病史和X線攝片檢查確診。當(dāng)骨折線跨腦膜血管溝或靜脈竇時要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。

顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

根據(jù)發(fā)生的部位分為：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏；②遲發(fā)性的局部瘀血；③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀。顱底骨折的臨床表現(xiàn)

（一）顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。（二）顱中窩骨折骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。（三）顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描確定是否合并血腫及腦損傷有幫助。前顱凹骨折中顱凹骨折后顱凹骨折受累骨淤血部位腦脊液漏損傷顱神經(jīng)眶頂,篩骨眼周,球結(jié)膜鼻漏I，II蝶骨,顳骨顳肌下耳漏VII，VIII顳骨巖部、枕莖部乳突區(qū)胸鎖乳突肌皮下IX--XII中顱凹骨折可造成：頸內(nèi)動脈—海綿竇瘺鑒別診斷：顱底骨折的處理

①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻。④禁止腰穿。一月以上仍未閉合漏可考慮修補硬膜。

⑤

骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時內(nèi)減壓手術(shù)。二.凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折機理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證1.合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔2.因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙3.開放性骨折4.在非功能部位的小面積凹陷骨折5.位于大靜脈竇處的凹陷性骨折絕對手術(shù)適應(yīng)證相對手術(shù)適應(yīng)證典型病例分析

Thetypicalmodelcaseisanalytical“熊貓眼”征

術(shù)前術(shù)后凹陷性骨折復(fù)位術(shù)凹陷性骨折復(fù)位術(shù)第三節(jié)腦損傷

分類1.按傷后腦組織與外界是否相通分為：開放性腦損傷閉合性腦損傷2.按損傷發(fā)生的時間和類型分為：原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷

原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌漫性顱腦損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷

腦震蕩

臨床表現(xiàn)1.一過性意識障礙，昏迷時間<30分鐘。2.頭痛、惡心伴近事遺忘現(xiàn)象。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。4.腦脊液檢查正常。5.頭顱CT正常。無特殊治療，一般只須臥床5—7天，傷后2周可恢復(fù)正常，盡量減少外界刺激，避免過度思考或閱讀，予鎮(zhèn)靜劑等對癥治療。治療原則腦挫裂傷

CT表現(xiàn)：以挫傷及點片狀出血為主臨床表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)意識障礙患者生命體征的變化比較明顯重度腦挫裂傷除有以上癥狀外還有：高熱、癲癇及嚴重的腦水腫。腦挫裂傷—表現(xiàn)腦挫裂傷—治療

以非手術(shù)治療為主非手術(shù)治療：主要是對癥治療手術(shù)治療：開顱清除腦挫傷灶，進行顳肌下或骨瓣減壓術(shù)。

腦干損傷--臨床表現(xiàn)

意識障礙，昏迷時間長，雙側(cè)瞳孔極度縮小，角膜反射及嚼肌反射消失，延髓呼吸中樞受損時，可在短時間內(nèi)停止呼吸。（中腦、橋腦、延髓的損傷）腦干損傷--治療保持呼吸通暢，早期行氣管切開，以減少肺部感染；激素、能量合劑及冬眠低溫療法，以減少繼發(fā)性損害；恢復(fù)期行高壓氧艙治療，著重于腦干功能的改善。

繼發(fā)性腦損傷

腦水腫顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫根據(jù)解剖部位分硬膜外血腫

Epiduralhematoma

硬膜下血腫

Subduralhematoma

腦內(nèi)血腫

Intracerebralhematoma根據(jù)損傷時間分急性

（傷后3天內(nèi)）

Acute亞急性(傷后3天至3周內(nèi)）

Subacute慢性（傷后3周以上）

Chronic

硬膜外血腫

1.部位：顱骨與硬腦膜之間2.典型臨床表現(xiàn)：“中間清醒期”3.頭顱CT：雙凸鏡形高密度影

急性硬膜下血腫

1.部位：硬膜與蛛網(wǎng)膜之間2.臨床表現(xiàn)：意識障礙逐漸加重3.頭顱CT：新月形高密度影1.血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。病人年齡較大。常由矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。2.頭顱CT：新月形低密度或等密度影。

慢性硬膜下血腫

硬膜外血腫硬膜下血腫慢性急性

腦內(nèi)血腫

1.部位：腦實質(zhì)內(nèi)2.臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高意識障礙功能障礙3.頭顱CT：腦實質(zhì)內(nèi)密度影顱內(nèi)血腫--治療

一.手術(shù)指征：5條手術(shù)指征二.手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，鉆孔探查術(shù)。三.保守治療：止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)

開放性腦損傷非火器所致開放性腦損傷火器所致開放性腦損傷腦損傷的處理病情觀察特殊監(jiān)測腦損傷的分級急診處理要求昏迷病人的護理與治療腦水腫的治療手術(shù)治療對癥治療及并發(fā)癥的處理典型病例分析

Thetypicalmodelcaseisanalytical

刀刺傷手術(shù)治療術(shù)前X線術(shù)后術(shù)中見顱內(nèi)異物

鋼條刺傷術(shù)前X線手術(shù)取異物，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

錐刺傷術(shù)前X線術(shù)前術(shù)前CT線術(shù)后病例1葉**，男性，47歲,石河子鄉(xiāng)。以“車禍致頭部外傷6小時”為主訴入院。查體：GCS評分記3分，左側(cè)直徑約2.5mm，右側(cè)直徑約4.0mm，頭顱CT：右側(cè)硬膜外血腫。胸片示：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)鎖骨骨折。B超：右側(cè)大量胸腔積液，入院后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+氣管切開術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后呼吸機輔助呼吸。術(shù)前CT術(shù)后予以呼吸機輔助呼吸，持續(xù)胸腔閉式引流。血壓偏低，輸血及血漿抗休克治療。住院14日停用呼吸機，25日拔除氣管插管，42日出院。出院時未遺留功能障礙。術(shù)后35天男，23歲，病案號：6383072010-5-6日23時左右被人打傷頭部，意識清醒，頭顱CT示：少量硬膜外血腫。2010-5-7日3時出現(xiàn)意識下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未復(fù)查CT，至清晨10點，雙側(cè)瞳孔4.0mm，復(fù)查CT，腦疝形成。“顱內(nèi)血腫術(shù)后3天”由外院轉(zhuǎn)入我科。GCS計分5分。病例22010-5-6日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時頭顱CT(上圖)2010-5-7日患者昏迷7小時后復(fù)查頭顱CT(右圖)術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫清楚徹底，但患者持續(xù)昏迷2010-5-10患者剛?cè)胛铱茣r情況入院后一月

患者經(jīng)全力積極治療46天，意識恢復(fù)，但智力低下，生活不能自理。男，39歲，某煤礦職工，在井下作業(yè)時受重傷，當(dāng)即昏迷。以“頭部外傷后突發(fā)昏迷4小時”入院。查體：患者呈昏迷狀，刺痛睜眼，僅能發(fā)音，刺痛肢體屈曲，GC