雙胎妊娠孕期管理

雙胎妊娠臨床處理CONTENT雙胎妊娠產(chǎn)前檢查規(guī)范雙胎的孕期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠與早產(chǎn)雙胎分娩方式和時機(jī)01020304雙胎妊娠并發(fā)癥的診治05PART01雙胎妊娠產(chǎn)前檢查規(guī)范主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示MCDA，一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個胚芽,提示MCMA早孕期（7～9周）雙胎絨毛膜性的判斷主要通過雙胎峰征(twin-peaksign)來判斷絨毛膜性。雙絨雙羊胎膜融合處有胎盤組織,表現(xiàn)為雙胎峰或“λ”征，單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征。如絨毛模性診斷不清，按照單絨毛膜雙胎處理。早、中孕期（10～14周）雙胎絨毛膜性的判斷血清學(xué)篩查不推薦單獨(dú)使用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行雙胎的非整倍體篩查，目前推行早期血清學(xué)+NT篩查方法不推薦單獨(dú)使用中期血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查超聲檢查11～13+6周推薦NT檢查，結(jié)合孕婦年齡、早期血清學(xué)方法評估唐氏發(fā)生風(fēng)險，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重胎兒畸形推薦18-24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查，最晚不超過26周雙胎產(chǎn)前非整倍體和結(jié)構(gòu)篩查孕早期應(yīng)用NIPT篩查21-三體具有較高的敏感性和特異性，篩查效能與單胎妊娠近似，且優(yōu)于早孕期聯(lián)合篩查或中孕期母體生化篩查（推薦證據(jù)B級），但總體樣本量不足，難以評估18-三體、13-三體的篩查效果。NIPT是否適合于雙胎妊娠常見非整倍體篩查雙胎產(chǎn)前非整倍體和結(jié)構(gòu)篩查雙胎介入性產(chǎn)前診斷注意事項(xiàng)雙絨毛膜雙胎需分別對兩部分胎盤或2個胎兒羊膜腔取樣單絨毛膜性通常只需要對其中一個胎兒取樣，但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小嚴(yán)重不一致，則需對兩個胎兒進(jìn)行取樣建議在有胎兒宮內(nèi)干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行雙胎產(chǎn)前診斷指征把握“”雙胎染色體檢查指征與單胎妊娠類似孕婦年齡大于32歲并沒有納入指南推薦作為產(chǎn)前診斷指征雙胎的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查PART02雙胎的妊娠期監(jiān)測雙絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)按照高危妊娠進(jìn)行管理妊娠中期每月至少1次產(chǎn)前檢查，晚期酌情處理增加次數(shù)至少每月進(jìn)行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多譜勒檢測雙胎妊娠孕期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素需求量增加預(yù)防缺鐵性貧血雙絨毛膜雙胎0116周開始至少每兩周進(jìn)行一次超聲檢查評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動脈血流，并酌情檢測胎兒大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管血流超聲檢查02一般措施單絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)充分告知風(fēng)險胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)可酌情提前終止妊娠，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式PART03雙胎妊娠與早產(chǎn)早產(chǎn)的預(yù)測部分專家推薦在18-24周經(jīng)陰道測量宮頸長度宮頸長度≤25mm是預(yù)測的理想指標(biāo)fFN檢測對有早產(chǎn)癥狀預(yù)測其14d內(nèi)不發(fā)生早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為97%母體高危因素既往早產(chǎn)史或既往早期足月單胎分娩史孕婦年齡、種族、產(chǎn)次、孕前BMI、吸煙史、以及妊娠合并糖尿病

雙胎早產(chǎn)的篩查、診斷、預(yù)防和治療

PART04雙胎妊娠分娩方式和時機(jī)分娩方式的選擇需要綜合考量多個方面的因素，與患者及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，個體化分析，共同決定分娩方式。絨毛膜性胎方位孕產(chǎn)史妊娠合并癥、并發(fā)癥宮頸成熟度胎兒宮內(nèi)情況雙胎分娩方式的選擇患者意愿醫(yī)院自身?xiàng)l件單絨毛膜性雙絨毛膜性無合并癥的雙絨毛膜雙胎頭/頭位，陰道分娩與擇期剖宮產(chǎn)相比在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義頭/第2胎非頭位，選擇陰道分娩有爭議，兩個胎兒分娩間隔時間越長，不良結(jié)局風(fēng)險越高推薦剖宮產(chǎn)絨毛膜性對雙胎分娩的影響復(fù)雜雙胎需結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化分娩方案單絨毛膜單羊膜囊雙胎推薦分娩孕周32-34周，可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲孕周無合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待38周再考慮分娩無合并癥的單絨毛膜雙羊嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩雙胎分娩時機(jī)的選擇第一胎兒分娩孕周在18～30周的雙絨毛膜雙胎；擬延遲分娩的胎兒胎膜完整無胎兒窘迫、胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險，需向患者及家屬詳細(xì)告知風(fēng)險利弊，慎重決定雙胎延遲分娩雙胎延遲分娩的臨床處理PART05雙胎妊娠并發(fā)癥的診治病因胎兒遺傳潛能不同一胎結(jié)構(gòu)異常胎兒染色體異常小胎兒所占胎盤比例異常管理轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢及決定是否行遺傳學(xué)檢查對圍產(chǎn)兒預(yù)后無明顯影響綜合考慮胎兒估測體質(zhì)量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時機(jī)

雙絨毛膜性雙胎生長不一致WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.雙胎之一異常雙胎之一死亡

01雙胎之一死亡存活胎兒同時死亡率為4%存活胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險為1%存活胎兒主要風(fēng)險為早產(chǎn)存活胎兒不存在高危因素或孕周遠(yuǎn)離足月，選取期待02

處理綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重成都，對母體、胎兒的影響、手術(shù)風(fēng)險、患者意愿、倫理及社會因素嚴(yán)重的胎兒異常，可考慮減胎常采用技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心臟腔內(nèi)注射術(shù)雙絨毛膜性雙胎之一死亡或異常單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TTTS

Quintero分期診斷分期I期受血兒羊水過多，同時供血兒羊水過少II期超聲觀察60min，供血兒膀胱仍不顯示III期任一胎兒出現(xiàn)多譜勒血流異常，如臍動脈舒張期血流缺失或倒置，靜脈導(dǎo)管血流，大腦中動脈血流異?；蚰氺o脈出現(xiàn)搏動IV期任一胎兒出現(xiàn)水腫V期一胎兒或兩胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TTTS預(yù)測Quintero分期的主要依據(jù)是疾病的嚴(yán)重程度，與疾病預(yù)后無明顯相關(guān)性TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式進(jìn)展，28%好轉(zhuǎn)，35%惡化，37%維持治療預(yù)測治療對Quintero分期II期及II期以上的孕16-26周TTTS首選胎兒鏡激光術(shù)治療接受胎兒鏡治療的TTTS患者術(shù)后至少一胎存活率為60.0%～87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33～34周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-sIUGR

分型I型：小胎兒臍動脈舒張末期血流頻譜正常，臨床預(yù)后最好，惡化情況少見II型：小胎兒臍動脈舒張末期血流持續(xù)性缺失或倒置，多數(shù)小胎兒會在孕28-32周出現(xiàn)病情惡化III型：小胎兒臍動脈舒張末期血流間歇性缺失或倒置，多數(shù)情況下，小胎兒可期待至32-34周，但由于較大直徑A-A吻合，大胎兒向小胎兒體內(nèi)輸血的發(fā)生往往較為大量而突然，因此具有不可預(yù)測性I期可期待治療臍血流無惡化者可期待至35周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-sIUGRII期選擇宮內(nèi)治療考慮以下幾個因素胎兒宮內(nèi)死亡或腦損傷風(fēng)險家屬的意愿醫(yī)療技術(shù)水平宮內(nèi)治療手段采用臍帶雙極電凝或經(jīng)胎兒腹部其血管射頻消融術(shù)以及臍帶接扎術(shù)終止妊娠時機(jī)一般不超過32周，特殊情況下可嚴(yán)密監(jiān)測適當(dāng)延長孕周III期大部分胎兒健康狀況在孕32-34周保持穩(wěn)定，但可突然死亡和存活胎兒腦損傷風(fēng)險一般建議不超過34周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-雙胎之一死亡管理（一）雙胎之一死亡后是否需要立即分娩存在爭議加強(qiáng)存活胎兒超聲監(jiān)測，胎死宮內(nèi)3～4周行存活胎兒頭顱MRI掃描病因染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，TTTS、TAPS、嚴(yán)重的sIUGR、單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等咨詢存活胎兒死亡風(fēng)險明顯高于雙絨毛膜雙胎，早產(chǎn)發(fā)生率無明顯差異，存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有明顯差異管理（二）監(jiān)測孕期妊娠相關(guān)并發(fā)癥及合并癥，如妊娠期高血壓的監(jiān)測孕婦感染風(fēng)險并未明顯增加單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-雙胎之一畸形胎兒畸形發(fā)生率為單胎妊娠的2～3倍處理需綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重程度、是否合并染色體異常、對孕婦和健康胎兒的影響、減胎手術(shù)的風(fēng)險、患者的意愿、倫理及社會因素決定減胎，方法與sIUGR的減胎術(shù)相同單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TRAPSTRAPS預(yù)后泵血兒可出現(xiàn)心功能衰竭、水腫、早產(chǎn)等，圍產(chǎn)兒病死率為50～75%。泵血兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常及染色體異常的概率高，應(yīng)對其進(jìn)行仔細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查及染色體檢查0201030405TRAPS單絨毛膜性雙胎的獨(dú)特并發(fā)癥，發(fā)生率為1%，正常胎兒被稱為泵血兒，無心胎的循環(huán)需要依賴正常胎兒，超聲檢查未見異常胎兒的心臟顯示TRAPS宮內(nèi)干預(yù)指征無心胎的腹圍與供血兒相等慎重大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴(yán)重的超聲血流異常，包括臍動脈舒張期血流缺失或倒置，臍靜脈血流搏動或者靜脈導(dǎo)管血流反向；泵血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜腔；多采用血管凝固技術(shù)減胎單絨毛膜單羊毛囊雙胎妊娠