中國(guó)心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）

中國(guó)心力衰竭基層診斷與治療指南(2024年

)●心衰是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合征●中國(guó)心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)進(jìn)行分類，心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰

(heart

failurewithreduced

ejection

fraction,HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heartfailurewithimprovedejectionfraction,HFimpEF)、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailurewit

h

preservedejection

fraction,HFpEF)●按發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展速度進(jìn)行分類，心衰分為慢性心衰和急性心衰●心衰的發(fā)展可分為A、B、C、D4個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性概述(

一

)定義·心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀(如呼吸困難、疲乏)

和/或體征(如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水腫)。(二)流行病學(xué)·據(jù)報(bào)道，2015年我國(guó)35歲及以上人群心衰患病率為1.3%[1]。2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)

城鎮(zhèn)居民標(biāo)化的心衰患病率為1.1%,25~64歲為0.57%,65~79歲為3.86%,80歲及以上為7.55%,估計(jì)

我國(guó)心衰患者達(dá)1210萬，心衰發(fā)病率為275/10萬人年，25~64歲為158/10萬人年，65~79歲為892/10萬人年，80歲及以上為1655/10萬人年，我國(guó)每年新增心衰患者約300萬[2]。我國(guó)心衰住院患者出院后30

d、1年和3年的全因死亡率分別為2.4%、13.7%和28.2%[3]。由于心衰相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行與人口老齡化加劇，預(yù)計(jì)未來我國(guó)心衰疾病負(fù)擔(dān)仍呈上升趨勢(shì)。概述(三)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)LVEF

分類：分為HFrEF、HFimpEF、HFmrEF

和HFpEF[4,5]。

詳見表1。2.根據(jù)發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展速度分類：分為慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的癥狀和體征是在原有慢性心臟病的基礎(chǔ)上逐漸顯現(xiàn)的。急性心衰患者的癥狀和體征則是突然

出現(xiàn)，或是在慢性心衰的基礎(chǔ)上突然加重，需要立即給予醫(yī)療干預(yù)。表1心力衰竭的分類與定義a注：LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFimpEF射血分?jǐn)?shù)改善的心衰，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心衰；a以LVEF為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心力衰竭進(jìn)行分美；b左心室舒張功能異常表現(xiàn)見表5;(B型利鈉肽>35ng/L和/或N末滿B型利鈉肽原>125ng/L;-無相關(guān)內(nèi)容；分類參考2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷和治療指南[4]、2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心

臟

病學(xué)

會(huì)

/

美國(guó)心

力

衰

溫

協(xié)

會(huì)心

力意

竭

管

理

指

南

【5臟結(jié)構(gòu)和/或功能號(hào)常：左心索

肥厚左心房擴(kuò)大

左心室舒張功能異常≥50%利鈉肽水平升高C心臟結(jié)構(gòu)和

/或

功能異常：左

心

室

肥厚、左心

房

擴(kuò)

大，左

心

室舒張

功

能異常利鈉肽水平升高CL

V

E

F

范

圍≤40%基線≤40%,再次測(cè)量>40%,且較基線增加≥10%癥狀和/或體征有有有有概述分

類HFrEFHFimpEF41%~49%特

征HFpEFHFmrEF表2心衰發(fā)生發(fā)展的4個(gè)階段發(fā)展階段

定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)A階段(有心衰風(fēng)有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者(如有高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶心肌病致病基因或有心肌病家族史);無心衰癥狀或體征、心臟結(jié)構(gòu)異常/功險(xiǎn)

)

能下降、心肌幸拉/損傷標(biāo)志物(利鈉肽或肌鈣蛋白)異常B階段(臨床前心無心衰的癥狀和體征患者，但有以下證據(jù)之一：①心臟結(jié)構(gòu)改變或功能下降：左心室或右心室收縮功能降低，LVEF降低，應(yīng)變降低，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，心臟瓣牒病衰

)②心室充盈壓升高：通過無創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量得出③有心衰危險(xiǎn)因素和利鈉肽水平升高，或肌鈣蛋白水平持續(xù)升高，需排除其他可導(dǎo)致上述標(biāo)志物升高的情況(如ACS、慢性腎臟病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等)C階段(癥狀性心當(dāng)前或既往有心衰癥狀和/或體征的器質(zhì)性心臟病患者衰

)D階段(晚期心日常生活中存在明顯心衰癥狀、經(jīng)過優(yōu)化藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院的心京患者衰

)注：心衰心力衰竭，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征；aB型利鈉肽>35ngL和/或N末端B型利鈉肽原>125ng/L;參考2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)心衰管理指南【5]

a

公

介

是

.

中

化

全

科

醫(yī)

師

雜

去·

心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為4個(gè)階段[5],強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性，詳見表2。(四)心衰的發(fā)展階段概述●心衰的主要病因包括冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病等●心衰患者常合并心房顫動(dòng)、糖尿病、貧血、慢性腎臟病●心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)(

一

)

病

因·原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，詳見表3。除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別病因是心衰診斷的重要組成部分，有助于盡早采取特異性或針對(duì)性的

治療方法。表3心力衰竭的病因心血管疾病冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常、心包疾病、心肌缺血等免疫和感染病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、白身免疫疾病、細(xì)菌和寄生蟲感染等代謝和內(nèi)分泌疾病糖尿病、甲狀腺功能異常、醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、高鈣血癥、肥胖等遺傳因素遺傳性心臟病、家族性心肌病、法布雷病等其他系統(tǒng)疾病貧血、肺部疾病、胃功能衰竭等環(huán)境

毒素或化學(xué)物質(zhì)暴露、放射性心肌損傷等病因及誘因公合號(hào)一中化全科醫(yī)師雜去類別

具體疾病或因素藥物和毒物

抗腫瘤藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、酒精、毒品等(二)誘因·感染、心律失常、肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、腎功能損害、貧血、缺鐵、靜脈補(bǔ)液過快或過多、強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、過度的身體活動(dòng)、損害心肌或心功能

的藥物、慢性心衰治療藥物的不規(guī)范停用或減量等均可誘發(fā)心衰?！ぁ吨袊?guó)心衰中心聯(lián)盟心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告(2022年)》顯示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、擴(kuò)張型心肌病占12.2%、心臟瓣膜病占9.3%;

常見合并癥依次為高血壓(58.3%)、心房顫動(dòng)/撲動(dòng)(34.8%)、糖尿病(27.4%)、貧血(25.3%)、慢性腎臟病(12.8%)、卒中/一過性腦缺血發(fā)作(13.5%)、低鈉血癥(9.8%)和慢性阻塞性肺疾病(8.7%)[6]。病因及誘因●心衰診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查(I,C)●心衰的主要癥狀包括呼吸困難、疲乏和水腫●心衰診斷及評(píng)估的常規(guī)檢查包括心電圖(I,C)、C)、

血及尿液分析(I,C)、

利鈉肽檢測(cè)(I,A)、

(I,C)·心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查

(I,C),病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰診斷的基礎(chǔ)。診斷及病情評(píng)估胸部X線片(I,超聲心動(dòng)圖完整準(zhǔn)確的(

一

)診斷診斷及病情評(píng)估1.癥狀和體征(1)主要癥狀：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。(2)不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。(3)特異性體征：頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈回流征陽性、病理性第三心音(奔馬律)、心尖搏動(dòng)向左或左下移位、心界擴(kuò)大。(4)非特異性體征：體重增加、水腫、肺部濕啰音、心動(dòng)過速。2.常規(guī)檢查(1)心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查

(I,C)。(2)胸部X

線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查，查看是否有肺水腫/肺淤血和心臟增大征象

(I,C)。(3)血及尿液分析：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率(estimated

glomerular

filtration

rate,eGFR),肝功能、膽紅素，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，空

腹血糖、糖化血紅蛋白，血脂，以及促甲狀腺激素等(I,C)。診斷及病情評(píng)估(4)生物標(biāo)志物：①血漿利鈉肽：血漿利鈉肽[B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)或N末端B型利鈉肽原(N-terminalpro-B-typenatriuretic

peptide,NT-proBNP)]水平升高可輔助診斷心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦乃ァＭ扑]血漿利鈉肽檢測(cè)常規(guī)用于心衰的篩查(Ⅱa,B)、

診斷和鑒別診斷(I,A)、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估(I,A)。出院前檢測(cè)利鈉肽可輔助評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。診斷及病情評(píng)估·多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能影響其診斷心衰的準(zhǔn)確性，常見的影響因素包括心房顫動(dòng)、高齡和腎功能不全等，詳見表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBNP

水平可能降低；腦啡肽酶抑制劑可抑制BNP

降解，

而對(duì)NT-proBNP沒有明顯影響。表4導(dǎo)致血BNP/NT-proBNP升高的常見原因具體疾病或因素心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌炎、左心室肥厚、肺栓塞、心肌病(肥厚型、限制型)、心臟瓣膜病、先天性心臟病、房性或室性心律失常、心臟手術(shù)、電復(fù)律、ICD放電、肺動(dòng)脈高壓非心血管增齡、缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎功能不全、肝功能不全(主要為肝硬化伴腹水)、副腫瘤綜合征、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重感染(如肺炎、敗血癥等)、嚴(yán)重?zé)齻?、貧血、?yán)重疾病的代謝和激素異常(如甲狀腺毒癥、糖尿病酮癥等)、中毒、抗腫瘤藥物診斷及病情評(píng)估公眾號(hào)·中華全科醫(yī)師雜志注

：BNPB型利鈉肽，NT-ProBNPN末端B

型利鈉肽原，ICD植入式心臟復(fù)律除顏器分類心血管疾?、谛呐K肌鈣蛋白(cardiac

troponin

,CTn)

:

用于急性心衰患者的病因分析和評(píng)估預(yù)后。嚴(yán)重心衰患者cTn水平可能會(huì)升高，是由于心肌供氧和需氧之間的不平衡，心肌局部發(fā)生缺血損傷，cTn升高的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。③其他：包括反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，如可溶性ST2(soluble

suppressor

of

tumorgenicity2,sST2)、半乳糖凝集素3(galectin-3,Gal-3)

及生長(zhǎng)分化因子15(growthdifferntiationfactor15,GDF-15)

也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估[7,8]。診斷及病情評(píng)估(5)超聲心動(dòng)圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲

心動(dòng)圖檢查

(I,C),

評(píng)

估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解

房室大小、心室收縮舒張功

能、室壁厚度、瓣膜功能、

肺動(dòng)脈高壓等信息。反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心

動(dòng)圖指標(biāo)詳見表5[4,5]。心包慶病

心包增厚和/或鈣化。心包積液功能異常左心室時(shí)血分?jǐn)?shù)<50%左心室收縮功能不全整體縱同應(yīng)變絕對(duì)值<16%采均Elg>15(得示充需壓增加應(yīng)間隔側(cè)e'<7cm/s左心室舒張功能不全

e<10cm/s三尖擦反流速度>2.8mys核集的好動(dòng)故收響壓>35mmHg主壁運(yùn)動(dòng)異常

節(jié)段/彌漠性查塑運(yùn)動(dòng)異常注：E二尖辯口新張?jiān)缙谘魉俣龋饩C環(huán)張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度；1mmHg=0.133kPa;參考2021年歐洲心數(shù)病學(xué)會(huì)急使性心力真竭診斷和治療指南[4]82022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心駐病學(xué)會(huì)/

國(guó)心力膏器協(xié)會(huì)心力意溫警理擱南[5]指標(biāo)異常的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)異常左心房前后徑>35/38mm(女/男)左心腐擴(kuò)大左心房容積描數(shù)>34ml/m2左心室質(zhì)量痛數(shù)≥95/115g/m2(女/男)左心宣肥厚意間隔成左心高后能厚度212mm左心在擴(kuò)大

左心室張末期內(nèi)徑>50/55mm(女/男)診斷及病情評(píng)估心臟瓣膜病

心樁一個(gè)或多個(gè)期藻存在中廢及以上狹容和/或反流表5反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)3.特殊檢查：用于進(jìn)一步明確心衰的病因和病情嚴(yán)重程度，若基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能完成，可將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院以完善相關(guān)檢查。(1)心臟磁共振(CMR)

:

當(dāng)超聲心動(dòng)圖成像不佳時(shí)，推薦行CMR評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能

(I,C);對(duì)疑似浸潤(rùn)性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉樣變病、心臟結(jié)節(jié)病、血色病的患者應(yīng)行CMR

以明確診斷(I,C);對(duì)于擴(kuò)張型心肌病(DCM)

患者，可行CMR以區(qū)分缺血性與非缺血性心肌損傷(Ⅱa,C)。診斷及病情評(píng)估(2)冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于藥物治療后仍有心絞痛的患者，以及合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查

(I,C);有冠心

病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的患者可行冠狀動(dòng)脈造影(Ⅱa,C)。(3)冠狀動(dòng)脈CT血管成像

(CTA)

:

對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的患者，可行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈狹窄(Ⅱa,C)。(4)核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF(Ⅱa,C)

。對(duì)于冠心病合并

心衰患者，行心肌核素顯像和/或代謝顯像評(píng)價(jià)心肌缺血和活性也許是有益的，可

用于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略(Ⅱb,B)

。

對(duì)疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣

變的患者，推薦應(yīng)用焦磷酸鹽心臟顯像進(jìn)行診斷(I,B)。診斷及病情評(píng)估(5)6min步行試驗(yàn)：心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)應(yīng)行6min步行試驗(yàn)，以評(píng)估患者活動(dòng)耐量和心衰嚴(yán)重程度(I,C)。6min

步行距離<150m

為重度心衰，150~450m

為中度

心衰，>450m為輕度心衰，6

min步行距離<300m

提示預(yù)后不良。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)心衰患者的管理，具體操作和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參考《六分鐘步行試驗(yàn)臨床規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專

家共識(shí)》[9]。(6)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：推薦用于心臟移植和/或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評(píng)估

(I,C),

可指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方的優(yōu)化(Ⅱa,C),可用于原因不明呼吸困難的鑒別診斷(Ⅱa,C)。(7)血流動(dòng)力學(xué)檢查：包括有創(chuàng)和無創(chuàng)方法。對(duì)重癥心衰患者推薦行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，以評(píng)估心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持指征(I,C);對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，可考慮有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療(Ⅱa,C)。診斷及病情評(píng)估(8)心肌活檢：對(duì)經(jīng)規(guī)范治療病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致的患者可考慮行心肌活檢，以明確診斷(Ⅱa,C)。(9)基因檢測(cè)

：對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，先證者(家系中首個(gè)發(fā)病成員)應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行基因檢測(cè)，以明確其遺傳基礎(chǔ)。(10)生活質(zhì)量評(píng)估：可考慮在患者初始評(píng)估及隨訪過程中定期進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估(Ⅱa,C),如采用《明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表》或《堪

薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表》,以指導(dǎo)治療和康復(fù)。診斷及病情評(píng)估(二)心功能分級(jí)·紐約心臟協(xié)會(huì)

(NYHA)心功能分級(jí)按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級(jí)，詳見表6。表6紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)

心功能分級(jí)癥狀活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏、心悸休息時(shí)也有癥狀，任何身體活動(dòng)均會(huì)引起不適；無需靜脈給藥可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)診斷及病情評(píng)估分級(jí)I

級(jí)π級(jí)皿級(jí)IV級(jí)(三)診斷流程·心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1?！な紫?，根據(jù)病史(危險(xiǎn)因素、癥狀)、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰(診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1),

并進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評(píng)估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度

及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。·HFpEF

的診斷主要依賴于病史、癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖和利鈉肽水平。對(duì)臨床高

度懷疑但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和利鈉肽檢測(cè)未能確診

HFpEF

的患者，建議進(jìn)一步

行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，仍不能確診者，有條件可行有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查。診斷及病情評(píng)估評(píng)估合并癥，啟動(dòng)治療注：心衰心力衰瀉，BNPB型利鈉肽，NT-PYOBNPN末滿B型利病肽原，LVEF左心直射血分?jǐn)?shù)，HFIEF射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF射血分?jǐn)?shù)保需的心衰診斷及病情評(píng)估癥狀、體征勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏、水腫、頸靜脈擴(kuò)張、心臟雜音、心尖搏動(dòng)彌散心衰危險(xiǎn)因素高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶心肌病致病基因或有心肌病家族史心電圖、胸部影像學(xué)心電圖異常肺淤血肺水腫心臟擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常NT-proBNP≥125

ng/L

或BNP≥35

ng/L否心衰可能性小否心衰可能性小診斷心衰，根據(jù)LVEF進(jìn)行分類，明確病因HFmr

EFLVEF41%~49%HFpEFLVEF>50%HFrEFLVEF<40%疑似心衰患者是(四)鑒別診斷·在診斷心衰時(shí)，需考慮癥狀相似的其他疾病，進(jìn)行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，主要包括以下幾類疾病。1.肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。2.腎臟疾?。郝阅I臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。3.肝臟疾?。焊斡不烷T靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。4.貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。5.甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可影響心臟功能。6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。診斷及病情評(píng)估●高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過改善生活方式進(jìn)行管理●應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險(xiǎn)因素，包括血壓、血糖、血脂等●糖尿病患者應(yīng)使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(sodium-glucosecotransporter2

inhibitor,SGLT-2i)(I,A)●對(duì)于無癥狀性左心室功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin

converting

enzyme

inhibitor,ACEl)和β受體阻滯劑(I,A);不能耐受ACEI

者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin

Ⅱreceptor

antagonists,ARB)(I,B)心衰的預(yù)防(一)心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)1.評(píng)估心衰風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)通過檢測(cè)利鈉肽進(jìn)行篩查。對(duì)于遺傳性心肌病患者的一級(jí)親屬，推薦進(jìn)行遺傳篩查和咨詢，以檢測(cè)是否存在心臟疾病，并及時(shí)考慮

預(yù)防心衰進(jìn)展和猝死，并考慮相應(yīng)的干預(yù)措施(I,B)。2.改善生活方式：心衰A階段的人群應(yīng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每周至少150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。避免久坐、控制體重、健康飲食、戒煙、限酒。心衰的預(yù)防3.控制心衰危險(xiǎn)因素：·對(duì)于高血壓、血脂異常、糖尿病患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并調(diào)整藥物治療方案，以使血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)。應(yīng)優(yōu)化冠心病的二級(jí)預(yù)防。糖尿病患者應(yīng)使用SGLT-2i預(yù)防心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)(I,A)?！?duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)[10,11],推薦使用新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(aldosterone

receptor

antagonists,MRA)

非奈利酮以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(I,A)[12,13,14]。心衰的預(yù)防(二)對(duì)臨床前心衰患者的干預(yù)·對(duì)于臨床前心衰患者，應(yīng)治療心衰危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病。對(duì)于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用ACEI

和β受體阻滯劑預(yù)防心衰(I,A),

不耐受者應(yīng)使用ARB(I,B)。·心衰預(yù)防至關(guān)重要，全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生工作者在教育和引導(dǎo)患者采取健康行為方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。心衰的預(yù)防可參考《心力衰竭早期篩查與一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2024年)》[15]。心衰的預(yù)防●心衰患者應(yīng)保持健康生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，適度活動(dòng)●應(yīng)給予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)●心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染(COVID-19)疫苗等，以預(yù)防感染(一)鈉和液體攝入·

對(duì)于NYHA心功能Ⅲ~IV級(jí)的心衰患者應(yīng)限制鈉攝入(<3g/d),

有助于控制淤血癥狀和體征。不主張將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期的心衰患者。對(duì)于明顯容量

超負(fù)荷的患者，液體攝入應(yīng)限制在1.5~2.0L/d。輕中度心衰的患者常規(guī)限制液

體攝入并無益處。心衰的一般治療(二)飲食：心衰患者宜采用低脂飲食，戒煙、限酒，酒精性心肌病的患者應(yīng)戒酒，肥胖的患者應(yīng)減重，明顯消瘦的患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。(三)身體活動(dòng)

：心衰失代償期的患者應(yīng)臥床休息，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床狀況改善后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度規(guī)律活動(dòng)。對(duì)于NYHA

心功能

Ⅱ~Ⅲ級(jí)的患者，可在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。(四)精神心理干預(yù)：抑郁、焦慮和孤獨(dú)感可能會(huì)加重癥狀并影響心衰患者的生活質(zhì)量。精神心理干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、心理治療和藥物治療等。(五)預(yù)防感染：心衰患者應(yīng)接種肺炎疫苗、流感疫苗、

COVID-19疫苗等以預(yù)防感染。心衰的一般治療表7各類治療HFrEF藥物的機(jī)制及臨床獲益類別

藥理機(jī)制及主要臨床獲益ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，降低血管緊張素Ⅱ水平，擴(kuò)張血管、減少水鈉潴留，降低血壓，延長(zhǎng)生存期同時(shí)作用于血管緊張素受體和腦啡肽酶，有助于降低心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心臟保護(hù)作用；與依那普利比較，沙庫巴曲堿沙坦鈉使心血管死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低20%,心臟猝死減少ARNI20%ARB

阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，與ACEI效果類似，但不增加咳球的風(fēng)險(xiǎn)β受體阻滯抑制交感神經(jīng)，降低心率、鋒低血壓，減少心臟氧耗，延長(zhǎng)生存期劑MRA阻斷醚固酮受體，減少水鈉溏留，降低血壓，在ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用MRA可使NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者獲益，延長(zhǎng)生存期SGLT-2i

促使腎臟排出更多的葡萄糖和鈉，降低血糖，可降低HFrEF患者心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)維立西呱

通過刺激sGC增加cGMP合成，修復(fù)受損的NO-SGC-CGMP通路，改善心肌重構(gòu)和胃臟血流，降低近期有心衰加重事件的HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)利尿劑促進(jìn)水鈉排出，緩解心力衰竭癥狀(呼吸困難、水腫等),改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院風(fēng)險(xiǎn)注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰遇，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ARB血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，SGLT-2i鈉-葡茍?zhí)菂f(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑，NYHA紐約心臟協(xié)會(huì)，SGC可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑，CGMP環(huán)鳥苷酸，NO—氧化氮公眾號(hào)·中華全科醫(yī)師雜志·

HFrEF藥物治療的目標(biāo)：降低死亡率；預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。各類治療HFrEF藥物的機(jī)制及臨床獲益見表7。慢性心衰的治療(

一

)HFrEF

的藥物治療1、

利尿劑●利尿劑用于緩解心衰癥狀(I,C)●根據(jù)患者的液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量，并

監(jiān)測(cè)尿量和體重●注意電解質(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)監(jiān)測(cè)·利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利

尿劑是心衰藥物治療成功的基礎(chǔ)。慢性心衰的治療(1)適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿劑

(I,C)。(2)禁忌證：①?gòu)臒o液體潴留的癥狀和體征。②對(duì)某種利尿劑過敏或發(fā)生過不良反應(yīng)。(

3

)

使

用

方

法

：起始劑量應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、血壓和腎功能選擇，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。初始治療期間，使用利尿劑，以體重每天減輕0.5~1.0

kg為宜。慢性心衰的治療·在癥狀和水腫緩解后利尿劑應(yīng)逐漸減至最小有效劑量。長(zhǎng)期應(yīng)用過程中建議監(jiān)測(cè)每天體重變化，以保持體重穩(wěn)定為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等?！む玎侯愃幬飪H適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的HFrEF患者。對(duì)于伴有低鈉血癥、頑固性水腫或常規(guī)利尿劑治療效果不佳的患者可使用托伐普坦。·利尿劑與其他藥物(如ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i等)可能有相互作用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量見表8。慢性心衰的治療表

8

HF

rEF患者常用口服利尿劑及其劑量藥物起始劑量每日常用劑量每日最大劑量襻利尿劑呋塞米20~40mg,每日1次20~80mg120~160

mg布美他尼0.5~1mg,每日1次1~4

mg6~8mg托拉塞米10~20mg.每日1次10~40

mg200mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5~25mg,每日1~2次25~50mg100

mg吲達(dá)帕胺2.5mg,每日1次2.5~5mg5mg保鉀利尿劑阿米洛利5mg(2.5mga),每日1次10~20

mg(5~10

mg3)20

m氨苯蝶啶50mg(25mga),每日1次200mg(100

mg3)200mg血管加壓素V?受體拮抗劑托伐普坦7.5~15mg,每日1次15

mg30

mg注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；a與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)的劑量A慢性心衰的治療(4)不良反應(yīng)：①電解質(zhì)紊亂：如低鉀、低鎂、低鈉血癥，應(yīng)給予相應(yīng)的補(bǔ)充。②低血壓：應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他擴(kuò)血管藥物的劑量。③腎功能惡化：應(yīng)停用可能導(dǎo)致腎功能惡化的藥物，評(píng)估容量狀態(tài)，確定是否為腎前性因素導(dǎo)致。④高尿酸血癥：可考慮使用降尿酸藥物。此外，托伐普坦的不良反應(yīng)主要為口渴和高鈉血癥，應(yīng)確保患者適量飲水，避免過量飲水。建議小口頻繁喝水，以緩解口渴，同時(shí)避免水?dāng)z入量突然增加。監(jiān)測(cè)患者的液體攝入量和尿量，以確保出入平衡。若出現(xiàn)高鈉血癥，托伐普坦應(yīng)減量或停藥。慢性心衰的治療2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone

system,RAAS)抑制劑●應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS

抑制劑，逐漸增加劑量以達(dá)到目標(biāo)劑量，并長(zhǎng)期使用●應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)調(diào)整RAAS

抑制劑的劑量·ARNI/ACEI/ARB可有效改善HFrEF患者的心臟重構(gòu)，并降低其心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。(1)適應(yīng)證：①對(duì)于NYHA

心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用ARNI

以降低心衰的發(fā)病率及死亡率(I,A)。②對(duì)于曾經(jīng)有癥狀或目前有癥狀的HFrEF患者，如無法獲得ARNI,

推薦使用ACEI(I,A)。③如患者不能耐受ACEI

引發(fā)的咳嗽或血管性水腫，且無法獲得ARNI,

建議使用ARB(I,A)。④對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如能夠耐受ACEI/ARB,

推薦替換為ARNI,

以進(jìn)一步降低心衰住院

和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。慢性心衰的治療(2)禁忌證：①有血管神經(jīng)性水腫病史。②雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。③妊娠期和哺乳期婦女。④重度肝損害

(Child-Pugh

C級(jí))、膽汁性肝硬化及膽汁淤積者禁用ARNI。⑤ARNI/ACEI/ARB過敏。·以下情況須慎用：血肌酐水平>221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30

ml'min-1·1.73m-2;血鉀濃度>5.4mmol/L;癥狀性低血壓[收縮壓

<90mmHg(1mmHg=0.133

kPa)]。慢性心衰的治療(3)使用方法：·應(yīng)盡早使用RAAS抑制劑，小劑量起始，逐漸增加劑量，通常每隔2周增加1次，但劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。在沒有明確禁忌證的情況下，應(yīng)長(zhǎng)期維持使用，避免突

然停藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，在開始治療時(shí)和調(diào)整劑量后的1~2周內(nèi)檢測(cè)血鉀和腎功能，之后每月定期復(fù)查，尤其是對(duì)于可能出現(xiàn)低血壓、低鈉血癥、糖尿病、慢性腎臟病以及需要補(bǔ)鉀治療的患者。·對(duì)于接受ARNI

治療的HFrEF患者，起始治療的2~3個(gè)月內(nèi)，

BNP

水平可能升高，應(yīng)優(yōu)先選擇NT-proBNP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但二者均可用于預(yù)測(cè)治療后主要不良事件的

風(fēng)險(xiǎn)[16]。從ACEI切換到ARNI,至少間隔36h。HFrEF患者常用RAAS

抑制劑及其劑量見表9[17,18]。慢性心衰的治療ARNI沙庫巴曲纈沙坦25~1002mg,每日2次

200mg,每日2次ACEI卡托普利

6.25mg,每日3次50mg,每日3次依那昔利

2.5mg,每日2次10

mg.每日2次福辛普利

5mg,每日1次

20~30

mg,每日1次賴諾普利5mg,每日1次20~30mg,每日1次培哚普利

2mq,每日1次4~8mg.每日1次雷米普利

1.25mg,每日1次10mg.每日1次貝那普利

2.5mg,每日1次10~20mg,每日1次ARB坎地沙坦

4mg,每日1次

32mg,每日1次纈沙坦

40mg,每日1次160mg,每日2次氯沙坦25~50mg,每日1次150mg.每日1次注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰遇，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；適用于可耐受中/高劑量ACEI/ARB(相當(dāng)于依那普利

≥10mg每日2次或城沙坦280mg每日2次)的患者；參考《中國(guó)心力衰渴診斷和治療指南2018》[17]、《慣性心力競(jìng)竭基層診療指南(2019年)》[18]慢性心衰的治療表9HFrEF患者常用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及其劑量目標(biāo)劑量起始劑量藥物(4)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：①腎功能惡化：起始治療后的1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，血肌酐升高超過30%時(shí)應(yīng)減少劑量，超過50%時(shí)應(yīng)停藥。②高鉀血癥：用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，若發(fā)生高鉀血癥應(yīng)進(jìn)行定期檢查，血鉀超過5.5

mmol/L時(shí)應(yīng)停藥，超過6.0mmol/L

時(shí)應(yīng)使用口服鉀結(jié)合劑，如環(huán)硅酸鋯鈉。③低血壓：癥狀性低血壓的處理策略包括調(diào)整或停用其他具有降壓作用的藥物；若無

液體潴留利尿劑可減量；適當(dāng)增加食鹽攝入；必要時(shí)調(diào)整ARNI/ACEI/ARB

劑量。④血管神經(jīng)性水腫：應(yīng)密切關(guān)注發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者，并終生禁用RAAS

抑制劑。慢性心衰的治療3.β受體阻滯劑●穩(wěn)定的HFrEF

患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁

忌證或不能耐受(I,A)●具有適應(yīng)證的HFrEF

患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴

定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后長(zhǎng)期維持使用●使用β受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和血壓，患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓時(shí)應(yīng)

適當(dāng)調(diào)整劑量(

1

)

適

應(yīng)

證

：所有病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。慢性心衰的治療(

2

)

禁

忌

證

：①心原性休克。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(未植入心臟起搏器)、心率<50次/min。③低血壓(收縮壓<90mmHg)。④支氣管哮喘急性發(fā)作期。(3)使用方法：HFrEF患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。NYHA

心功能IV級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)

穩(wěn)定后使用。應(yīng)以小劑量起始，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸滴定至指南推薦的

目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。慢性心衰的治療·靜息心率降至60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個(gè)體化，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和觀察患者的心率、血壓、體重以及呼吸困難、淤血的癥狀和體征。對(duì)于出現(xiàn)液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，啟

β受體阻滯劑時(shí)須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。慢性HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量見表10。表10

HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量藥物

起始劑量

目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾

11.875~23.75mg,每日1次190mg,每日1次比素洛爾

1.25mg,每日1次

10mg.每日1次卡維地洛3.125mg,每日2次25mg,每日2次酒石酸美托洛爾

6.25

mg,每日2次

50mg,每日2次注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；為方便滴定，起始治療考慮使用酒石酸美托洛爾，6.25mg每日2次，若可耐受，推薦改為琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛慢性心衰的治療·慢性HFrEF急性失代償期可繼續(xù)使用β受體阻滯劑。對(duì)于心動(dòng)過緩

(50~60次/min)和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)

的患者，可考慮減量，但對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/min)

、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85mmHg)和休克的患者應(yīng)停用，應(yīng)在出院前再次啟

云動(dòng)β受體阻滯劑治療。(4)不良反應(yīng)：包括心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、液體潴留、心衰惡化、乏力、外周血管痙攣導(dǎo)致的外周肢體發(fā)冷、可能被

掩蓋的低血糖反應(yīng)等。慢性心衰的治療4.MRA●對(duì)于有癥狀的HFrEF

患者推薦使用MRA,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)●MRA

起始劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能●注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用補(bǔ)鉀劑(1)適應(yīng)證：對(duì)于有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非存在禁忌證或不可耐受(I,A)(2)禁忌證：①肌酐>221

μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30ml'min-1·1.73

m-2。②血鉀>5.0mmol/L。③妊娠期婦女。慢性心衰的治療表11HFrEF患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及其劑量藥物eGFR水平(mtmin-1·1.73m~2)起始劑量目標(biāo)劑量≥5020mg.每日1次20~40mg.每日1次螺內(nèi)酯31~4910mg,每日1次20~40mg,每日1次≤30禁用禁用依替利酮≥5031~49≤3025mg,每日1次謹(jǐn)慎使用禁用50mg,每日1次謹(jǐn)慎使用禁用慢性心衰的治療(3)使用方法：

使

用MRA期間應(yīng)避免同時(shí)使用補(bǔ)鉀劑，除非出現(xiàn)低鉀血癥。啟動(dòng)MRA治療后3

d

和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，后續(xù)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。

HFrEF患者常用MRA及其劑量見表11。(4)不良反應(yīng)：·主要為腎功能惡化和高鉀血癥。血鉀>5.5mmol/L

或eGFR<30ml'min1·1.73m-2時(shí)，應(yīng)考慮減量并密切觀察。血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時(shí)應(yīng)停用?！つI功能惡化或高鉀血癥的進(jìn)展往往是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)，除了減量或停用MRA

外，還要評(píng)估整體治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。此外，螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥，為可逆性。慢性心衰的治療5、SGLT-2i●有癥狀的HFrEF

患者應(yīng)使用SGLT-2i,

以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,

A)●使用期間需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、

酮癥酸中毒癥狀，必要時(shí)調(diào)整治療方案·

對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤40%的HFrEF患者，在指南指導(dǎo)的藥物治療

(guideline-directed

medical

therapy,GDMT)

基礎(chǔ)上，使用達(dá)

格列凈或恩格列凈可降低心衰加重事件(因心衰住院或急診靜脈注射治

療)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。慢性心衰的治療(

1

)

適

應(yīng)

證

：對(duì)于有癥狀的HFrEF

患者，應(yīng)使用SGLT-2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)

(I,A)。(2)禁忌證：①SGLT-2i過敏。②妊娠或哺乳期婦女。③eGFR<25mlmin1·1.73m-2時(shí)禁用達(dá)格列凈，eGFR<20ml

·min1·1.73m-2時(shí)禁用恩格列凈。④癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)。慢性心衰的治療(3)使用方法：·達(dá)格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10mg。視患者基線血壓、體重、血容量及血糖等情況，起始劑量可減半。起始治療前，應(yīng)評(píng)估患者是否有酮癥酸中毒、泌尿生殖系統(tǒng)感染、低血糖、脫水、低血壓和腎前性腎功能衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)?！て鹗贾委煏r(shí)需監(jiān)測(cè)腎功能，并定期復(fù)查。盡管起始治療時(shí)eGFR會(huì)輕微下降，但長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟有保護(hù)作用。需監(jiān)測(cè)血糖水平，并根據(jù)需要調(diào)整其他降糖藥物的劑量。需注意識(shí)別并避免可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素。慢性心衰的治療·應(yīng)避免在手術(shù)或應(yīng)激事件后24

h內(nèi)使用SGLT-2i

。定期評(píng)估患者的容量狀態(tài)，特別是對(duì)于年老、體弱或服用利尿劑的患者，需要調(diào)整利尿劑和

液體攝入量。(4)不良反應(yīng)：①泌尿生殖道感染：建議患者注意外陰部衛(wèi)生，適量飲水，需定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療。②酮癥酸中毒：如患者出現(xiàn)酮癥酸中毒可疑癥狀，如多尿、口渴、乏力等，應(yīng)立即檢測(cè)血酮體和動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

一經(jīng)確診，立即停藥。慢性心衰的治療6.新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(soluble

guanylate

cyclase,sGC)刺激劑●對(duì)近期心衰加重的LVEF<45%

的心衰患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa,B)●維立西呱起始劑量為2.5mg/d,逐步滴定至10mg/d●妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC刺激劑·維立西呱是一種新型口服SGC

刺激劑，直接刺激sGC,

增加環(huán)鳥苷酸(cyclicguanosine

monophosphate,cGMP)合成，增加其對(duì)內(nèi)源性一氧化氮(NO)的敏感性，通過修復(fù)受損的NO-sGC-cGMP通路，改善心肌重構(gòu)和腎臟血流。研究顯示維立西呱可降低近期發(fā)生心衰加重事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡

或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，且安全性、耐受性良好[19]。慢性心衰的治療(1)適應(yīng)證：對(duì)于近期發(fā)生過心衰加重事件(如住院、急診應(yīng)用靜脈利尿劑)的有癥狀的HFrEF患者

(LVEF<45%),可考慮在現(xiàn)有指南推薦的

心衰治療的基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa,B)。(2)禁忌證：①妊娠期婦女。②eGFR<15mlmin-1·1.73m-2。(3)使用方法：起始劑量為2.5

mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d

的目標(biāo)劑量。如患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或收

縮壓<90mmHg,建議暫時(shí)下調(diào)劑量或停用。不推薦與磷酸二酯酶-5抑制

劑或長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用，因可能增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。慢性心衰的治療7.伊伐布雷定●對(duì)于已使用GDMT,

但心率仍≥70次/min的竇性心律的HFrEF

患者，β受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量(Ⅱa,B)或存在不耐受時(shí)(

Ⅱa,C),可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)●需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55~60次/min·伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(4),減慢心率。慢性心衰的治療(

1

)

適

應(yīng)

證

：竇性心律的有癥狀的HFrEF患者，合并下列情況之一時(shí)可考慮使用伊伐布雷定：①對(duì)使用GDMT后β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min的患者

(Ⅱa,B)。②心率≥70次/min,對(duì)β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證者(Ⅱa,C)。(

2

)

禁

忌

證

：①患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。②治療前靜息心率<60次/min。③重度肝功能不全。④血壓<90/50mmHg。⑤急性失代償性心衰。慢性心衰的治療(3)使用方法：起始劑量為2.5

mg每日2次，治療2周后，根據(jù)心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5

mg,

使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低

于55次/min,最大劑量為7.5

mg每日2次?；颊甙l(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，使用伊伐布

雷定無法控制心室率。使用伊伐布雷定期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT

間期，應(yīng)避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P45o3A4抑制劑(如伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素)合用。(4)不良反應(yīng)：①光幻癥：出現(xiàn)閃光現(xiàn)象時(shí)一般無需調(diào)整劑量，出現(xiàn)視覺功能惡化時(shí)需停藥。②心動(dòng)過緩：心率<50次/min或出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀時(shí)，需減少劑量或停用。慢性心衰的治療8.洋地黃類藥物●對(duì)于已使用GDMT

后仍有癥狀的HFrEF

患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa,B)●推薦劑量為0.125~0.25mg/d,

使用期間需監(jiān)測(cè)血藥濃度(維持在0.5~0.9μg/L)、腎功能和電解質(zhì)●使用期間需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等·洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP

酶，發(fā)揮正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。慢性心衰的治療(

1

)

適

應(yīng)

證

：使

用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa,B)。(

2

)

禁

忌

證

：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，已植入永久性心臟起搏器者除外。②心肌梗死急性期(<24

h),

尤其是存在進(jìn)行性心肌缺血。③預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。④患有梗阻性肥厚型心肌病。⑤存在嚴(yán)重低鉀血癥或高鈣血癥。慢性心衰的治療(3)使用方法：·地高辛0.125~0.25

mg/d,

老年、腎功能受損、低體重的患者可給予0.125mg,

每日或隔日1次。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L;監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀、血鈣、血鎂。

檢測(cè)地高辛血藥濃度的最佳時(shí)機(jī)是在連續(xù)服用地高辛5~7d后，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)。在患者出現(xiàn)疑似地高辛不良反應(yīng)、腎功能變化、使用影響地高辛代謝或排泄的藥物以及出現(xiàn)心肌缺血等情況時(shí)，也應(yīng)檢測(cè)地高辛血藥濃度。適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整和血藥濃度監(jiān)測(cè)策略對(duì)于確保地高辛治療的安全性和有效性至關(guān)重要。(4)不良反應(yīng)：①心律失常：最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。②胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。慢性心衰的治療9.中藥·慢性心衰的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，通過調(diào)整患者的整體狀態(tài)改善癥狀和生活質(zhì)量，并有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后。慢性心衰患者常見的中醫(yī)證型有氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、

陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證。研究顯示，對(duì)于已接受GDMT

的HFrEF患者，

聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可降低NT-proBNP水平，改善NYHA

心功能分級(jí)、心血管

復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰加重需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療)、6

min步行距離以及生活質(zhì)量[20]。在GDMT

基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，可以改善6min步行距離、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分[21]。·

使用建議：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法。慢性心衰的治療10.其他藥物(1)血管擴(kuò)張劑：對(duì)于有癥狀但因存在禁忌證無法使用ARNI/ACEI/ARB

的HFrEF患者，可考慮使用硝酸酯類藥物。(2)改善能量代謝的藥物：曲美他嗪用于合并冠心病的HFrEF患者可能是有益的(Ⅱb,B)。對(duì)于合并帕金森病、帕金森綜合征、震顫和嚴(yán)重腎功能損害的患者，

禁用曲美他嗪。輔酶Q10、磷酸肌酸、左卡尼汀、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(輔酶I)

可能可以改善患者癥狀，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。(3)w-3多不飽和脂肪酸：補(bǔ)充w-3多不飽和脂肪酸(1g/d)可輕度降低慢性

心衰患者死亡或因心血管原因再入院風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)慢性心衰患者可能是有益的。慢性心衰的治療11.應(yīng)避免使用或慎用的藥物·HFrEF患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類藥物(維拉帕米、地爾硫草)、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多沙唑嗪、非甾體類抗炎藥或Cox-2抑制劑、噻唑烷二酮類(羅格列酮和吡格列酮)、沙格列汀。糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致水鈉潴留，使用前應(yīng)評(píng)估。慢性心衰的治療表12

HFrEF患者藥物治療推薦藥物

推薦意見推薦類

別證

據(jù)

級(jí)別利尿藥存在液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿藥

I

CARNI

NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的HFrEF患者應(yīng)使用ARNI,除非有禁忌證或不能耐受，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)

I

AACEI

NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者，如果不能使用ARNI,應(yīng)使用ACEI,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受I

Aβ受體阻滯

劑HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受

I

AMRA有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用MRA,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受

I

ASGLT-21有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-21,以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受

I

AARB

NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者，不能耐受ACEI或不能使用ARNI時(shí)，應(yīng)使用ARBI

A維立西呱對(duì)于近期發(fā)生過心衰加重事件的有癥狀的心衰患者(LVEF<45%),可在GDMT基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)

Ⅱa

B對(duì)于LVEF≤35%,竇性心律，已使用GDMT且β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min的心衰患者，可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心Ⅱa

B伊伐布雷定

血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)竇性心律，心率≥70次/min,存在β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa

C地高辛

使用GDMT后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)

Ⅱa

B注：HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，SGLT-2i鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑，ARB血管緊

張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA紐約心臟協(xié)會(huì)，心衰心力衰竭，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療慢性心衰的治療(

二

)HFrEF

的心臟植入型電子器械治療●需熟悉HFrEF

的器械植入指征，對(duì)有介入指征的患者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的心血管?？圃u(píng)估、

治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪管理●對(duì)于優(yōu)化GDMT3~6

個(gè)月后仍有癥狀，竇性心率，

LVEF≤35%,

存在左束支傳導(dǎo)阻滯，

QRS

時(shí)限≥150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟再同步化治療(cardiac

resynchronization

therapy,CRT),

以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)●對(duì)于發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)

的HFrEF

患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD),以預(yù)防心臟猝死(I,A)慢性心衰的治療表13心力衰竭患者CRT治療的推薦意見LVEF

心律類型

特定條件QRS時(shí)限

推薦類別

證據(jù)級(jí)別≤35%

竇性心律

LBBB

≥150

msIA≤35%

竇性心律

非LBBB

≥150

msⅡa

B≤35%

竇性心律

LBBB

120~149

msⅡa

B36%~50%高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱa

B≤35%

心房顫動(dòng)需要心室起搏或符合其他CRT標(biāo)準(zhǔn)；房室結(jié)消融或藥物控制心室率，需近100%心室起搏Ⅱa

B≤35%

擬植入或更換起搏器/ICD,預(yù)期需高比例心室起搏(>40%)

Ⅱa

B注：CRT心臟再同步化治療，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顏器，LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯；

-無相關(guān)內(nèi)容；進(jìn)行CRT前應(yīng)評(píng)估患者預(yù)期生存期是否大于1年，以確保能從治療中獲益；參考2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心力衰渴協(xié)會(huì)心力衰竭管理指南[4慢性心衰的治療1.CRT:恢復(fù)心臟收縮的協(xié)調(diào)性，有利于改善HFrEF患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受GDMT

3~6個(gè)月后仍有癥

狀的HFrEF患者，可酌情進(jìn)行CRT,

具體推薦見表13[4]。2.ICD

:

用于心衰患者心臟猝