氣管插管技術(shù)課件

氣管插管及困難氣道煙臺山醫(yī)院麻醉科王開巖氣管插管技術(shù)氣管內(nèi)插管----目的和意義建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插適應(yīng)證氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管套囊氣管插管技術(shù)建立氣道的方法穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；

3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。氣管插管技術(shù)氣管插管涉及的內(nèi)容插管前估計設(shè)備條件麻醉用藥方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理氣管插管技術(shù)會厭前組織環(huán)甲膜crico-thyroidmembrane氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。氣管插管技術(shù)氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：12cm+(年齡/2)。氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)插管前估計

所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計。臨床最常用的檢查方法有：1、口腔：牙齒、張口度2、改良的Mallampati分級：3、甲頦距離：4、下顎前伸的能力：5、顱頸運動－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：氣管插管技術(shù)改良的Mallampati分級氣管插管技術(shù)甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。氣管插管技術(shù)下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。氣管插管技術(shù)寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動；然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關(guān)。氣管插管技術(shù)寰椎關(guān)節(jié)的伸展氣管插管技術(shù)Cormack&Lehane的喉鏡分級氣管插管技術(shù)氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的，流動的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機（呼吸機）和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀，呼末二氧化碳?xì)夤懿骞艿脑O(shè)備氣管插管技術(shù)氣管插管的設(shè)備喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手氣管插管技術(shù)氣管插管插管用具：氣管插管技術(shù)2.插管用具氣管插管技術(shù)病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時候都給病人吸氧。氣管插管技術(shù)Bag-Valve-MaskVentilation(BVM)PocketMask氣管插管技術(shù)通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達到目的的手段通氣比插管更重要氣管插管技術(shù)監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2氣管插管技術(shù)28會厭的神經(jīng)支配

口腔側(cè)——舌咽神經(jīng)(glossopharyngealnerve,

CNⅨ.)

聲門側(cè)——迷走神經(jīng)(vagusnerve,CNⅩ.)ⅩⅨ氣管插管技術(shù)麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊閉，給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。氣管插管技術(shù)麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。

全麻誘導(dǎo)（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。氣管插管技術(shù)三種誘導(dǎo)方法的特點表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)

介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。氣管插管技術(shù)誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管氣管插管技術(shù)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟

先將病人頭向后仰，若其口未張開，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時可以右手自右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。氣管插管技術(shù)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟

左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進，顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進，直至看見會厭為止。氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)

左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟氣管插管技術(shù)前2/3膜狀組織后1/3杓狀軟骨聲帶突小角狀軟骨聲門

聲門裂是氣管內(nèi)插管的必經(jīng)之口，成人、大兒童的呼吸道最狹窄之處。氣管插管技術(shù)直、彎形喉鏡片的著力部位氣管插管技術(shù)

右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時，則可借助管芯；于導(dǎo)管進入聲門后再將管芯退出。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)S1-懸雍垂S2-會厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會厭-聲門

7分顯-3分插氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)導(dǎo)管插入氣管間接征象視：----呼氣時導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時霧氣消失----胃無充氣膨脹----胸廓起伏----脈搏氧飽和度良好聽：----雙肺呼吸音----胃內(nèi)無呼吸音感覺：----按壓胸廓時能從氣管導(dǎo)管聽到氣流排出----自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)的起伏氣管插管技術(shù)----明視導(dǎo)管在聲帶之間----纖維氣管鏡可見氣管環(huán)和隆突----二氧化碳呼吸波導(dǎo)管插入氣管直接征象氣管插管技術(shù)纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管氣管插管技術(shù)7.氣管插管并發(fā)癥氣管插管引起的創(chuàng)傷：皮膚黏膜損傷、牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)激反應(yīng)：血壓升高、心率加快、心動過緩導(dǎo)管不暢：扭曲、打折、脫落痰液過多或痰痂導(dǎo)管過深：單肺通氣、低氧血癥呼吸機或麻醉機故障氣管插管技術(shù)困難氣道的定義困難氣道：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。氣管插管技術(shù)二、困難氣道的原因1.解剖異常

舌根部和口咽腔之間的比例不當(dāng)呼吸道任一部位存在畸形寰枕關(guān)節(jié)、頸椎和顳頜關(guān)節(jié)活動度降低牙覆頜局部或全身疾病(顳頜關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥）肥胖癥頜面部創(chuàng)傷生理病理變化（妊娠、嘔吐）氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)51強直性脊椎炎氣管插管技術(shù)52980PoundPatient氣管插管技術(shù)處理困難氣道的方法ASA推薦：樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）氣管插管技術(shù)GEB或管芯

樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB插管探條）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法氣管插管技術(shù)McCoy喉鏡

McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型，更容易挑起會厭和方便插管。氣管插管技術(shù)喉罩的應(yīng)用

LaryngealMaskAirway------LMA

氣管插管技術(shù)LMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Proseal氣管插管技術(shù)四、喉罩通氣（laryngealmaskairway，LMA)硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計氣管插管技術(shù)1.喉罩通氣適應(yīng)癥20世紀(jì)英國首先應(yīng)用無返流誤吸風(fēng)險手術(shù)麻醉緊急氣道處理和心肺腦復(fù)蘇保留自主呼吸手術(shù)的患者BritishanesthetistDrArchieBraindesignedthefirstLMAairwayin1988氣管插管技術(shù)2.喉罩通氣禁忌應(yīng)癥返流誤吸風(fēng)險者張口度過小：﹤3cm咽喉部感染咽喉部血管瘤咽喉部損傷通氣壓力﹥25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)3.喉罩通放置方法喉罩準(zhǔn)備與檢查麻醉放置氣管插管技術(shù)4.喉罩通氣并發(fā)癥咽喉部不適語音障礙喉頭水腫返流誤吸氣管插管技術(shù)纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。氣管插管技術(shù)FiberscopeFlexibleBronchoscope氣管插管技術(shù)RetrogradeIntubationset逆行插管氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)食道－氣管