醫(yī)院和患者簽免責協(xié)議

醫(yī)院和患者簽免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)院）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（患者）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務，為確保雙方權益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本免責協(xié)議，共同遵守。第一條醫(yī)療服務內(nèi)容甲方根據(jù)乙方的病情和需求，提供如下醫(yī)療服務：1.診療服務：__________2.醫(yī)療設施使用：__________3.醫(yī)療人員服務：__________4.藥品供應：__________5.其他服務：__________第二條乙方義務1.如實陳述病情：乙方應如實陳述自己的病情、病史及過敏史等信息，配合甲方進行診療。2.遵守醫(yī)院規(guī)章制度：乙方應遵守甲方的規(guī)章制度，服從甲方工作人員的管理。3.支付醫(yī)療費用：乙方應按照甲方的收費標準支付相應的醫(yī)療費用。4.配合醫(yī)療工作：乙方應配合甲方進行醫(yī)療工作，包括但不限于接受診療、檢查等。第三條甲方義務1.保障醫(yī)療服務質(zhì)量：甲方應確保提供的醫(yī)療服務符合國家規(guī)定的標準，保障乙方的生命安全和身體健康。2.尊重乙方隱私：甲方應對乙方提供的個人信息和病史保密，不得泄露給第三方。3.解釋醫(yī)療服務：甲方應向乙方說明診療方案、醫(yī)療費用等相關事項，確保乙方知情權。4.提供醫(yī)療安全：甲方應采取措施確保醫(yī)療設備、藥品等安全，避免乙方受到傷害。第四條免責條款1.甲方在提供醫(yī)療服務過程中，如因乙方病情特殊、診療難度等原因，導致醫(yī)療效果不佳或意外事件發(fā)生，甲方不承擔法律責任。2.甲方在履行合同過程中，如因不可抗力等因素導致無法提供醫(yī)療服務，甲方不承擔違約責任。3.乙方在未征得甲方同意的情況下，擅自離院或拒絕接受甲方建議的診療方案，導致病情惡化或其他后果，乙方自行承擔責任。4.乙方在甲方醫(yī)院內(nèi)因第三方原因受到傷害，甲方不承擔法律責任。第五條爭議解決本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第六條合同的生效、變更和解除1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的變更或解除，應經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并書面確認。3.本協(xié)議終止后，甲方應立即停止提供醫(yī)療服務，乙方應支付完畢所有醫(yī)療費用。第七條其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。甲方（醫(yī)院）：__________乙方（患者）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（醫(yī)院）工商營業(yè)執(zhí)照復印件2.乙方（患者）身份證明復印件3.醫(yī)療服務項目及費用明細4.醫(yī)療機構資質(zhì)證明復印件5.醫(yī)療人員資格證書復印件6.藥品供應單位資質(zhì)復印件7.醫(yī)療機構與藥品供應單位簽訂的藥品供應合同復印件8.其他相關文件或資料二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務，或服務質(zhì)量不符合國家規(guī)定標準的，視為違約。2.甲方未按照約定時間提供醫(yī)療服務，或延遲提供醫(yī)療服務超過合理期限的，視為違約。3.甲方未按照約定價格收取醫(yī)療費用，或收取額外費用的，視為違約。4.乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，或延遲支付醫(yī)療費用的，視為違約。5.乙方未按照約定配合甲方進行醫(yī)療工作，影響醫(yī)療服務質(zhì)量的，視為違約。6.甲方未按照約定保密乙方個人信息和病史，泄露給第三方的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務：指甲方根據(jù)乙方病情提供的一切診療活動和服務。2.醫(yī)療費用：指乙方在接受甲方提供的醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的費用。3.不可抗力：指無法預見、無法避免、無法克服的客觀情況，如自然災害、社會事件等。4.醫(yī)療機構：指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設立，依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的單位。5.醫(yī)療人員：指在醫(yī)療機構從事醫(yī)療工作的人員。6.違約：指當事人不履行合同義務或履行合同義務不符合約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的醫(yī)療服務質(zhì)量不符合約定。解決辦法：乙方有權要求甲方立即改正，并根據(jù)實際情況要求賠償。2.問題：乙方未能按照約定支付醫(yī)療費用。解決辦法：甲方有權催告乙方支付醫(yī)療費用，逾期未支付的，甲方有權解除合同。3.問題：甲方未按照約定時間提供醫(yī)療服務。解決辦法：乙方有權要求甲方立即提供醫(yī)療服務，并根據(jù)實際情況要求賠償。4.問題：甲方未按照約定價格收取醫(yī)療費用。解決辦法：乙方有權要求甲方退還多收的費用，或要求甲方按照約定價格提供醫(yī)療服務。5.問題：乙方未按照約定配合甲方進行醫(yī)療工作。解決辦法：甲方有權催告乙方配合醫(yī)療工作，并根據(jù)實際情況要求賠償。五、所有應用場景：1.甲方為乙方提供診療服務時。2.甲方使用乙方個人信息和病史時。3