【飛行初始訓練中常見人為差錯探析7000字（論文）】

飛行初始訓練中常見人為差錯分析目錄TOC\o"1-2"\h\u18547飛行初始訓練中常見人為差錯分析 1746引言 1291191.人為差錯的定義及影響因素 2296361.1人為差錯的定義 2180671.2人為差錯的影響因素 2138892.初始訓練中常見的人為差錯 458512.1與ATC錯誤的交流 4282402.2技能差錯 591102.3不適當?shù)鸟{駛艙氛圍更容易出現(xiàn)人為差錯 667843.減少人為差錯的建議 6216313.1掌握扎實的理論知識 6249573.2充分的飛行準備 710253.3堅持執(zhí)行標準操作程序 742723.4避免疲勞飛行 7235234.人為差錯的案例分析 8319304.1案例一：安裝不當，未安裝液壓堵頭 8205644.2案例二：勤務缺陷：工具房的油壺內錯裝滑油 10150674.3案例三：修理不當：駕駛艙緊急逃離門打不開 1229748結束語 13引言安全是民航的基石，民航發(fā)展的保障，也是民航永恒不變的主題。從萊特兄弟制造的第一架飛機升空，飛行事故就不可避免地出現(xiàn)了，100多年來，飛機一直是由飛行員來駕駛，只要是人駕駛，飛行中人的因素也就是航空界研究的重大主題。隨著航空業(yè)的設備與科技的發(fā)展，設備的可靠性、安全性不斷提高，所以設備問題導致的飛行事故數(shù)量顯著降低，這也就造成了人為因素導致的飛行事故占飛行事故總數(shù)的比例是一個升高的趨勢。據(jù)IATA1988年的統(tǒng)計資料，超過80%的飛行事故是人的因素（特別是機組行為）造成的。希望本文的編寫也可以促進我對飛行中人的因素的理解進一步加深，并幫助我在后續(xù)的飛行以及公司運行中提高安全意識，盡量避免人為差錯，確保飛行安全。1.人為差錯的定義及影響因素1.1人為差錯的定義差錯指背離機組意圖或預期的機組成員的行為或既定工作的錯、忘、漏現(xiàn)象。差錯包括不遵守規(guī)章制度、違反標準操作程序（SOP）和政策，以及背離機組、公司或空中交通管制的指令或要求等。人為差錯是指人未能實現(xiàn)規(guī)定的任務，從而可能導致中斷計劃運行或引起設備或者財產(chǎn)的損壞行為。1.2人為差錯的影響因素1.2.1人的因素（1）組織與管理文化飛行培訓和管理文化的組織效能對空乘人員的行為表現(xiàn)會產(chǎn)生更大的影響，在當今社會組織中，人們肯定會受到自身生理和心理因素、駕駛艙機械系統(tǒng)和外界環(huán)境系統(tǒng)的影響。但飛行員不是一個孤立的在飛機駕駛艙系統(tǒng)工作的人，而是作為通用航空組織的成員參與飛行執(zhí)行。每個個體的人為差錯發(fā)生在組織的整體控制之下，飛行員的行為特征不可避免地受到安全文化管理、組織妥善性、年齡、挫敗感、動機和態(tài)度等組織管理因素的影響。（2）飛行員經(jīng)驗能力飛行員需要完成某些任務所需的知識、經(jīng)驗、技能和耐力。知識和經(jīng)驗不能完全分開，因為經(jīng)驗需要將獲得的知識付諸實踐，但經(jīng)驗不足的人不一定比經(jīng)驗豐富的人能力差，反之亦然。飛行員經(jīng)驗因素主要包括知識/經(jīng)驗/技能、訓練時間、體能等。（3）生理節(jié)律生理節(jié)律是一種描述身體、情緒和智力的假想周期理論。人們認為，身體、情感和智力節(jié)律是控制人類行為并代表自然生理變化的先天循環(huán)。然而，在生物學和醫(yī)學中，生理節(jié)律被認為是偽科學。（4）空地交流協(xié)作采用先進的空地寬帶數(shù)據(jù)傳輸技術，實現(xiàn)空地之間的實時視頻通信和大容量數(shù)據(jù)傳輸。合作空對地通信涉及整個機組團隊執(zhí)行特定任務的整體能力。一個和諧的團隊必須由合適的團隊和優(yōu)秀的地勤人員組成，每個成員都必須清楚自己的角色和責任。1.2.2駕駛艙系統(tǒng)技術因素（1）態(tài)勢感知民機飛行訓練包括先進的態(tài)勢感知系統(tǒng)、先進的視覺系統(tǒng)、合成視覺系統(tǒng)、氣象系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)等。飛行中的態(tài)勢感知功能允許駕駛艙接收飛機狀態(tài)信息、飛行員狀態(tài)信息和外部環(huán)境信息。（2）人機界面在民機飛行訓練中，采用單核多屏技術架構，實現(xiàn)3+1布局（前儀表組3塊21英寸屏幕，中控臺1塊18.5英寸屏幕），取消了光標。控件、多功能鍵盤、頂置控制臺和中控臺等硬件以全觸摸模式運行，并輔以側面電子飛行口袋和監(jiān)控屏幕。提供信息和元素的全數(shù)字顯示，涵蓋HMI系統(tǒng)I/O的可訪問性、可達性和人體工程學質量。（3）人機交互方式飛行訓練提供觸覺、語音、體感等智能多通道交互技術，利用多通道以自然、順序/并行、協(xié)作的方式進行人機交互。觸控交互具有方便、節(jié)省空間、響應速度快等優(yōu)點。語音交互的好處是顯而易見的、簡單的、直接的，并且不需要培訓成本。體感交互主要通過光學來確定物體的位置，而加速度計則決定了這些物體運動的加速度，因此判斷物體的運動，然后與之交互。1.2.3環(huán)境因素（1）內部物理環(huán)境飛行訓練過程中，室內物理環(huán)境包括光環(huán)境、熱環(huán)境、聲環(huán)境、振動環(huán)境等。訓練過程中大屏幕的眩光可能會導致瞬間喪失態(tài)勢感知，光線不足和持續(xù)不斷的噪音可能會影響感知信息和造成擁擠。工作空間會影響移動限制并增加系統(tǒng)導致意外動作的可能。（2）外部工作環(huán)境外部工作環(huán)境包括天氣、家庭、組織和社會環(huán)境。這些環(huán)境因素直接或間接影響人們的情緒、態(tài)度、思想和精神狀態(tài)，如：暴風雨、安全文化差、社會風氣差等都會影響飛行員在訓練過程中的行為。2.初始訓練中常見的人為差錯2.1與ATC錯誤的交流正常的飛行訓練中，學員應該嚴格執(zhí)行ATC的指令，但是，在RTF通訊中，學員與管制員存在很多交流問題，大致可以分為：1.錯誤的信息2.失去情景意識3.缺少共同的情景模式4.期盼傾向。在這里我舉一個在綿陽學飛的一個例子：當時有兩架塞斯納飛機停在機坪準備滑出，分別是B-9342和B-9322，塔臺給了B-9342滑出指令，這時駕駛B-9322的學員緊跟著指令回復了塔臺，緊接著就調節(jié)油門準備滑出，好在塔臺及時發(fā)現(xiàn)了問題，在錯誤發(fā)生以前阻止了這次不安全事件。從這次案例我們可以淺析，人為差錯是在飛行訓練中導致不安全事情的主要因素，在我們的日常飛行訓練中，這樣的問題每每也會出現(xiàn)，無指令滑出（分院有不能在發(fā)動機運轉狀態(tài)下在地面停留15分鐘的規(guī)定），無指令進近的問題偶有發(fā)生，唯有作為飛行人員的我們認識到這些人為差錯，才能減少這類問題的出現(xiàn)。2.2技能差錯航空領域的技能行為最好用操縱“駕駛桿和方向舵”或者是其他不經(jīng)認真思考的基本飛行技能來描述。這些技能動作特別容易由于注意不當及記憶失能而產(chǎn)生差錯。事實上，很多技能差錯與注意不當有關，例如注意力分配不當，注意任務過度，無意識行為，不按順序執(zhí)行程序等等。這里我舉一個典型的例子：當時是我剛在綿陽分院學習飛行沒多久，對于飛機上很多操作和飛行科目還很不熟悉，在一次飛行科目的時間里，我的教員因為我多次未掌握科目的要領，就非常細心地在飛機上教導我。由于我們都過度全神貫注于交流，以至于飛機有下降高度的趨勢。但是因為飛行教員的情景意識和對于當前飛機狀態(tài)的掌控都很優(yōu)秀，所以使這個偏差在可控制范圍內被發(fā)現(xiàn)且修正，使此次不安全事件在還未發(fā)生前就被制止了。2.3不適當?shù)鸟{駛艙氛圍更容易出現(xiàn)人為差錯現(xiàn)在的民航飛行，普遍采用雙人制機組，一人擔任PF，一人擔任PNF，二人共同保證飛行安全。所以，能否建立適當?shù)鸟{駛艙氛圍與有效的執(zhí)行CRM，是能否保證飛行安全的關鍵。很多學員包括我都曾在自己的飛行訓練中遇到過這樣的情況，和一些教員飛不緊張、不拘束、大膽求飛、熱情高、工作效率、飛行質量都很高，極少犯錯誤，但和一歇教員飛緊張、拘束、不敢講話、不敢做事并且容易犯錯誤。其原因，用人因術語講就是職權梯度過陡，也就是不適當、不和諧的駕駛艙氛圍。CRM中有一個很重要的程序叫做雙人制程序，在這個程序中，我們需要給PNF發(fā)口令執(zhí)行項目。我們很多同學都有這樣的體驗，在不和諧的駕駛艙氛圍中，我們不敢發(fā)口令，寧愿一個人把項目做完，這樣就是一個錯誤的CRM，把雙人制飛行變成了單飛，降低了安全余度，提高了由人為差錯導致的不安全事件的可能性。3.減少人為差錯的建議3.1掌握扎實的理論知識飛行理論知識包括理論知識及實踐經(jīng)驗，具體如飛機的性能管理、飛行系統(tǒng)、領航大行、飛行標準以及飛行經(jīng)驗等。掌握了這些，將自己日常訓練中學習到的技巧應用到實踐之中，當飛行學員實際飛行的時候遇到突發(fā)狀況，就能夠應用嫻熟的飛行動作技巧確保飛行安全。3.2充分的飛行準備飛行準備包括飛行前準備、飛行前直接準備。飛行準備包括基本的飛行信息：機場細則，天氣概括，飛機信息，航線航路，安全須知，飛行規(guī)則，各種正常和非正常的程序等等。特別對安全須知和非正常程序必須做到了如指掌。飛行直接準備包括實際的運行信息：天氣（航路，目的地，迫降場）實況，預報，氣象云圖，高空風，航行通告，備降機場的選擇及其信息，飛機故障信息，飛行計劃。對以上信息做細致的了解能大致預先了解你在飛行中的各個飛行階段會出現(xiàn)的非正常情況，提前做好預案，能大大減少飛行訓練中出現(xiàn)人為差錯的可能性。3.3堅持執(zhí)行標準操作程序標準操作程序是用來激勵駕駛艙內的有效溝通于協(xié)作，協(xié)助機組人員管理風險，確保駕駛艙內布的一致性，提高飛行安全與飛行效率，從而減少飛行訓練中可能導致的人為差錯。標準操作程序包括正常程序、緊急程序以及飛機性能等，標準操作程序告訴機組人員“誰在什么時候做什么”。3.4避免疲勞飛行飛行疲勞是由于飛行負荷的累積作用而造成的飛行龔總能力降低的一種狀態(tài)，在實際飛行過程中難以避免，是飛行員成功完成任務和安全飛行的潛在威脅如何避免疲勞飛行：一是充足的休息睡眠。高質量的睡眠是保持充沛體力和精力所必需的，也與駕駛員確保航空安全密切相關。二是良好的飛行環(huán)境。這樣能夠消除或減少飛機座艙中的不良因素，如缺氧、過冷過熱、噪聲、振動等。三是合理的營養(yǎng)飲食。營養(yǎng)學研究表明，含糖豐富的食物容易使人困倦，含蛋白質豐富的食物容易使人清醒。保證每一餐有足夠的熱量和營養(yǎng)，禁止空腹飛行。四是積極的情緒情感。飛行人員積極的情緒可以提高耐力，減少疲勞。缺乏睡眠不僅可能導致認知功能下降，同時還可能對情緒產(chǎn)生明顯的影響。五是適量的體育鍛煉。研究表明，平時經(jīng)常進行適當體育鍛煉的人，身體耐力較好，除了不容易患病外，其適應時差變化和調節(jié)節(jié)律的能力也較強。4.人為差錯的案例分析4.1案例一：安裝不當，未安裝液壓堵頭4.1.1事件描述2000年8月5日，MD9O-30飛機進行了2C技術檢查，通過了工廠測試。在試駕過程中，發(fā)動機底部有液壓油泄漏，立即關車。打開發(fā)動機蓋檢查發(fā)動機液壓管路和附件是否泄漏?？照{和增壓系統(tǒng)運行時，駕駛室散發(fā)出濃煙和燒焦的液壓油味。6日檢查飛機左發(fā)動機壓氣機，確認液壓油進入左發(fā)動機壓氣機，含液壓油成分的發(fā)動機引氣進入空調系統(tǒng)，飛機停飛進行修理。4.1.2事件調查2000年7月21日，飛機按維修計劃停飛進行2C檢查。22日，由于另一架飛機的左發(fā)動機蒙皮內部損壞，出現(xiàn)緊急情況，需要將多個部件固定在飛機的左發(fā)動機上。7月23日，組長帶領工作組完成了飛機發(fā)動機左上蒙皮的拆解工作。在安裝堵頭時，發(fā)現(xiàn)領到的堵頭類型錯誤，無法安裝。由于相關人員忙于其他事情，后來忘記了。24日，在飛機進行C試后檢查飛控系統(tǒng)運行情況時，工作人員首先按照規(guī)定檢查了駕駛艙，結果未發(fā)現(xiàn)任何警示標志。在確保每個工作臺面周圍沒有人或障礙物后，啟動電動液壓泵對液壓系統(tǒng)進行加壓。然后發(fā)現(xiàn)液壓表有問題，立即停止了電動泵。經(jīng)檢查，確認左側發(fā)動機上部和倒車殼液壓管路上沒有塞子，液壓油從接頭處濺出。當時，工藝員決定通過拉動駕駛室內的滅火手柄來關閉液壓，以免干擾C檢進度過程，因為在工具室找不到合適的堵頭。繼續(xù)供油管路并放氣，同時觀察漏油情況，以繼續(xù)檢查控制系統(tǒng)是否漏油。然而，拉動駕駛室滅火器手柄實際上并不會阻塞燃料供應和推力反向器系統(tǒng)的返回路徑。由于方法不正確，再次發(fā)生燃油噴射。機組認為第7和第10級放氣活門處于關閉位置（實際上它們是常開的），并沒有意識到液壓油泄漏到發(fā)動機箱中，只是從外面清洗了這些閥門。直到8月5日發(fā)動機試車時，才發(fā)現(xiàn)液壓油滲入了發(fā)動機本體中。4.1.3解決建議（1）公司必須建立規(guī)則，缺件應立即注明，并在工作日志中記錄缺件信息，以提醒相關工作人員。（2）如在操作中發(fā)現(xiàn)問題，應立即聯(lián)系管理人員，采取措施防止出現(xiàn)憑感覺維修的現(xiàn)象。4.2案例二：勤務缺陷：工具房的油壺內錯裝滑油4.2.1事件描述1999年8月24日晚上9點，某公司員工到工具房5號庫借“襟翼加油壺”時，發(fā)現(xiàn)加油壺內的油不合適。4.2.2事件調查當時，為了給B737飛機襟翼加油，部門工作人員會去工具房5號庫借襟翼加油壺。因為MIL-L-7870號油的顏色是無色透明的，工作人員立即通知工具房保管員，壺內的油不對，不能用。然后領了第二個襟翼加油壺，但油壺里沒有油，于是我去航材處領了一個新的M1L-L-7870油罐，倒入壺中使用。在檢查了工具房5號庫的“工具儀器借用記錄本”后，發(fā)現(xiàn)從6月開始就啟用該登記簿。之前8月24日的借油記錄是8月3日一位工作人員給出的，必須將IDG潤滑油注入747飛機，于是領了襟翼“7870”加油壺，并要求徒弟加滿。由于油箱中的油不足，學徒向油箱中添加了“飛馬2號”油。在加了兩個油箱后，他發(fā)現(xiàn)自己拿錯了油箱，于是他把油箱帶到廢油儲藏室，然后去工具室的5號倉庫借了IDG油箱給飛機加油。整個過程存在以下問題：“工具儀器借用記錄本”記錄不完整，難以遵循。在7月24日、7月27日、8月3日、8月24日、8月26日和8月28日，有一份記錄顯示借用了“7870”加油壺，但在8月4日至8月23日的20天內沒有襟翼“7870”加油壺的記錄。在調查中，機修工和工具室經(jīng)理報告稱，機修工在通過快遞借出設備時沒有登記（以確保飛機正常飛行）。如上所述，機修工租用了油壺向IDG加注潤滑油。當學徒加錯油時，他又去了工具房5號庫，沒有再次借用油壺的記錄。在8月26日7:45的調查中，調查人員發(fā)現(xiàn)沒有工具管理員，存放油壺的5號倉庫的門沒有上鎖，出現(xiàn)混合使用油的情況。目前，工具室的做法是在每個油壺上掛一個小鋁板，上面顯示油的名稱和零件號，并在墻上張貼“通知”，提醒技工注意。每種類型的油壺有2到4個，襟翼“7870”加油壺有2個。過去，當一些操作人員找不到所需品牌的油罐時，他們沒有找到工具管理員來解決。相反，把油倒進另一個油壺，再把工作所需的油倒進油壺，然后把油倒出來。在下一次使用中，它會與其他指定品牌的潤滑油相遇。它將不同種類的油混合到油壺中。據(jù)調查，當時質檢人員在高檢部實習時，由于找不到“紅油”小加油壺，他將油倒在一個襟翼“7870”小油壺里，混合紅油使用。目前，油壺的加注由車間技工完成，工具管理員不知道添加了哪種油。如果前機修工為了方便而違反規(guī)則，在標有油壺油名和零件號的油壺中添加其他油，后機修工不知道情況，仍然按照油壺上的油名和零件號蒸餾飛機，則可能會在向飛機添加錯油時造成嚴重問題。4.2.3解決建議（1）顯示與加油壺類型對應的機型，必須添加機油品牌。（2）保存時，每個油壺添加的油可以一起存儲在同一個地方，使用時可以一起取出，從而避免了差錯。（3）加油前，檢查油壺件號和油的牌號。4.3案例三：修理不當：駕駛艙緊急逃離門打不開4.3.1事件描述1999年3月23日，一架B747SP飛機執(zhí)行飛行任務。初步登機測試未能打開駕駛艙機組的緊急逃生門。工作人員認為問題很嚴重，拆下車門后，用黑色膠水固定車門邊緣。去除粘合劑后，故障被清除，飛機放行。4.3.2事件調查1999年2月12日，飛機因機組逃生門漏氣起飛后，機組報告逃生門漏氣量很大，機艙加壓，飛機起飛后機艙無法上升，飛機降落后，因密封條不好，檢查更換飛機飛行；18日，TLB報告稱飛機爬升時氣流很大，維修人員檢查并清潔了密封條和門框；20日，TLB再次報告了同樣的情況。維修條檢測到密封條的褶皺，因此在21日重新安裝了密封條，TLB仍報告漏氣，檢查員將TLB跟蹤到三個重復的故障監(jiān)測密封件中。維修、故障排除工程師和檢查人員共同檢查、測量并壓緊密封條，但背面鎖銷孔位置較低。在調整密封條和門框并進行清潔后，故障排除工程師決定服從值班觀察故障排除情況，當他回來時，與會者仍然報告漏氣。通過調整齒板和后視鏡墊片進行維護。23日白天飛行期間觀察到漏氣現(xiàn)象，飛行期間未發(fā)現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。我在當天晚上調整了牙板。在第24天觀察后，進行地面測試，直到?jīng)]有空氣泄漏。TLB在飛機起飛24天后仍報告有空氣泄漏。根據(jù)A/O命令，再次調整密封條和車門面板，在密封條周圍涂抹BMS5-95粘合劑，并進行壓力測試。在26天沒有漏氣的飛行后，TLB報告說仍然有很大的漏氣。地面再次確認了車門的狀況，沒有異常。研究決定派一個人跟隨輪班進行觀察；在第27