醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度格式版（三篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度格式版一、醫(yī)院感染質(zhì)量實(shí)行院感委員會(huì)、職能部門(mén)、科室三級(jí)控制和管理。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)全院各有關(guān)部門(mén)醫(yī)院感染質(zhì)量實(shí)施控制與管理，每年與科室簽訂醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)。三、院感辦按規(guī)范要求進(jìn)行全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，做好監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋與質(zhì)量改進(jìn)工作；每月參與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部____的醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查，不定期對(duì)全院各科室、各部門(mén)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，做好醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制，并將每月檢查結(jié)果形成文字材料反饋到各科室；對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量缺陷實(shí)施跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相關(guān)工作制度，將醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求納入考核評(píng)分體系，制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)院感染控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），每月按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科進(jìn)行考評(píng)，院感考核評(píng)分分值醫(yī)務(wù)科占醫(yī)療質(zhì)量控制總分的____%，護(hù)理部占護(hù)理質(zhì)量控制總分的____%。五、手術(shù)室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任作為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，要確實(shí)履行職責(zé)，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，常抓不懈。科室感染管理小組按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本科院感質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋。六、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及各科室綜合考評(píng)的重要條件，同時(shí)也將作為職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和各科主任、護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)的重要條件。以上的“醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度”是感染辦根據(jù)上級(jí)要求擬定。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度格式版（二）根據(jù)____部《醫(yī)院感染管理辦法》及安徽省《醫(yī)院感染辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，院感辦根據(jù)《安徽省中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門(mén)診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。一、考評(píng)方法：1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；醫(yī)院感染管理辦公室隨時(shí)進(jìn)行日?？荚u(píng)；綜合考評(píng)每月一次；院部____的季度考評(píng)有院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行____分制。每個(gè)科室滿(mǎn)分是____分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。二、考評(píng)內(nèi)容：1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。2、科室院感管理____制度建設(shè)及落實(shí)。3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)質(zhì)量；5、定期不定期檢查病區(qū)無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；6、每月檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫(xiě)質(zhì)量；8、第月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存工作；10、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況；11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報(bào)的登記等情況；12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見(jiàn)耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；13、隨時(shí)提問(wèn)醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況；三、檢查結(jié)果與反饋1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問(wèn)題采用口頭反饋和書(shū)面反饋的方法；2、對(duì)存在的問(wèn)題提出整改建議，并限期整改、科室對(duì)反饋的問(wèn)題應(yīng)有書(shū)面的整改措施。3、根據(jù)科室的整改措施和整改時(shí)限，定期復(fù)查，如沒(méi)有整改或整改不符合要求的報(bào)分管院長(zhǎng)。四、日常檢查、季度檢查、上級(jí)____的檢查等作為參數(shù)，納入當(dāng)月考評(píng)中。其考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院質(zhì)控小組。五、考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為_(kāi)___%，護(hù)理定為_(kāi)___%；醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度格式版（三）根據(jù)____部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據(jù)《____三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門(mén)診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。一、考評(píng)方法：1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；醫(yī)院感染管理辦公室隨時(shí)進(jìn)行日常考評(píng)；綜合考評(píng)每月一次；院部____的季度考評(píng)有院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行____分制。每個(gè)科室滿(mǎn)分是____分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。二、考評(píng)內(nèi)容：1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。2、科室院感管理____制度建設(shè)及落實(shí)。3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報(bào)與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)質(zhì)量；5、定期不定期檢查病區(qū)無(wú)菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；6、每月檢查一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫(xiě)質(zhì)量；8、第月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存工作；10、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況；11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報(bào)的登記等情況；12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測(cè)及常見(jiàn)耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；13、隨時(shí)提問(wèn)醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況；三、檢查結(jié)果與反饋1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問(wèn)