臨床慢阻肺急性加重高風險患者癥狀評估、疾病評估、實驗室檢查、誘發(fā)因素等要點

臨床慢阻肺急性加重高風險患者癥狀評估、疾病評估、實驗室檢查、誘發(fā)因素等要點慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者疾病進展和死亡的重要原因，極大加重了患者和社會醫(yī)療的負擔。因此如何識別AECOPD高風險人群是臨床的重要議題，臨床醫(yī)護人員對此類人群進行早期干預(yù)，有利于改善疾病預(yù)后。定義與診斷要識別高風險人群，首先要明確AECOPD的定義。由于COPD的高異質(zhì)性，目前缺少特定的生物標志物，臨床達到統(tǒng)一的定義存在一定的困難。但是，可以明確的是，AECOPD與患者的健康狀況、生活質(zhì)量下降、勞動能力喪失、肺功能減退、死亡風險增加等密切相關(guān)。2024版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略報告（GOLD2024）延續(xù)GOLD2023對于AECOPD的定義：患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀于2周內(nèi)惡化，伴或不伴有呼吸急促和心動過度，多數(shù)由呼吸道感染、空氣污染等因素導致局部或全身炎癥反應(yīng)加重。“羅馬提議”，強調(diào)對于AECOPD的診斷需包括對于。接下來我們將從這4點出發(fā)，闡明AECOPD疾病評估要點與高風險患者識別要點。癥狀評估AECOPD患者以氣促加重為主要癥狀表現(xiàn)。AECOPD高風險患者出現(xiàn)多癥狀，且活動耐量差。癥狀：通過視覺模擬評分法（VAS）確定呼吸困難嚴重程度與咳嗽癥狀評分；體征：記錄呼吸急促、心動過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評估。疾病評估

1、病史評估：AECOPD的癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀和其他癥狀，部分COPD患者存在頻繁加重傾向（定義為每年有2次及以上的急性加重）。因此，癥狀評估之外，也需進行詳細的病史詢問，了解其是否存在頻繁加重的特征。AECOPD患者的病史特征：用mMRC評估呼吸困難嚴重程度，痰量和膿性痰的性質(zhì)。發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，如經(jīng)常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴氣短。非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘。評估全身性并發(fā)癥、藥物使用及依從性，如胸痛、下肢水腫、心悸。對支氣管舒張劑的需求增加。最近使用抗菌藥物/口服糖皮質(zhì)激素治療。居家使用氧氣治療的情況。在家是否使用無創(chuàng)機械通氣。過去1年中因AECOPD的住院史。既往有無入住重癥監(jiān)護病房。既往有創(chuàng)機械通氣治療記錄。醫(yī)療保健體系情況。精神疾病史。AECOPD高風險患者既往存在急性加重病史，上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。2、鑒別診斷與合并癥AECOPD的鑒別診斷首先應(yīng)先排除因臨床癥狀易于混淆的疾病，例如肺炎、胸腔積液、充血性心力衰竭等，詳見表1。AECOPD高風險患者具有合并其他慢性疾病的特征，如胃食管反流、心血管疾病、哮喘、肺癌等。合并胃食管反流是AECOPD事件的獨立預(yù)測因素，使未來發(fā)生急性加重風險增加7.57倍[3]。實驗室檢查實驗室檢查中，AECOPD高風險患者會出現(xiàn)生物標志物的異常，包括白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等，出現(xiàn)血嗜酸性粒細胞（EOS）≥300/μl或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L等情況。肺功能檢查時，AECOPD高風險患者的第1秒用力呼氣容積（FEV1）%pred＜50%或FEV1每年下降≥40ml。AECOPD患者的實驗室檢查包括多個方面，是判斷臨床嚴重程度、鑒別診斷以及評估預(yù)后的重要參考。血常規(guī)：血白細胞計數(shù)用于了解肺部感染情況。部分AECOPD患者的中性粒細胞以及其他炎癥細胞數(shù)量同時增加，淋巴細胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發(fā)某些病毒感染。在沿用慢阻肺病ABE初始評估框架的基礎(chǔ)上，GOLD2024新增了EOS計數(shù)作為初始評估指標，血EOS增多與慢阻肺病未來急性加重風險的升高密切相關(guān)。降鈣素原（PCT）：AECOPD患者PCT明顯升高還往往伴有較高的急性加重頻率、住院頻率及病死率。PCT對于AECOPD感染、病情嚴重程度、預(yù)后等都有一定預(yù)測價值。C-反應(yīng)蛋白（CRP）：可與膿性痰共同用于評估AECOPD細菌感染與預(yù)后。D-二聚體：對于疑似肺血栓栓塞癥（PTE）的AECOPD患者，建議監(jiān)測血漿D-二聚體。但D-二聚體正常并不能完全排除PTE。影像學檢查：建議常規(guī)進行胸部X線檢查，以初步鑒別呼吸困難急性加重的肺部原因。胸部CT指征包括：有X線胸片不能明確解釋的肺部浸潤，可疑肺間質(zhì)性疾病，復雜氣胸，新發(fā)生的嚴重呼吸衰竭，X線胸片可疑支氣管擴張癥、肺不張、胸腔積液、心包積液、肺部團塊影，可疑肺膿腫、縱隔氣腫等。病原學檢查：有利于確定AECOPD患者的誘發(fā)病原菌，實現(xiàn)精準抗菌治療，對于有膿性或粘液膿性痰的AECOPD患者，建議在抗菌藥物治療前留取標本檢測。肺功能檢查：COPD穩(wěn)定期肺功能檢查，F(xiàn)EV1＜1L提示肺功能嚴重損害，但當患者進展為AECOPD，配合困難，不建議常規(guī)實施。誘發(fā)因素AECOPD最常見的病因是呼吸道感染，目前病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進而誘發(fā)細菌感染，是AECOPD主要發(fā)病機制[1]。其他誘發(fā)因素包括下呼吸道細菌感染、吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、PTE等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。呼吸道感染是最常見的病因，包括呼吸道病毒、細菌、非典型病原體和特殊病原體等，常見的誘發(fā)細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和銅綠假單胞菌等；常見的誘發(fā)病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。此外，臨床中患者不規(guī)范使用吸入裝置或