氣管鏡檢查技術簡介

氣管鏡檢查技術簡介第一部分氣管鏡檢查介紹一、什么是支氣管鏡檢查？支氣管鏡檢查是呼吸與危重癥醫(yī)學科重要的診斷和治療技術，是一項內(nèi)窺鏡檢查技術。支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進行相應的檢查和治療。它包括硬質(zhì)支氣管鏡和軟性支氣管鏡，其中軟性支氣管鏡又稱可彎曲支氣管鏡，而可彎曲支氣管鏡又分為纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。二、什么時候需要做支氣管鏡？支氣管鏡目前應用比較廣泛，可以在直視下協(xié)助發(fā)現(xiàn)和診斷早期病變（疾病診斷），也可以進行氣道內(nèi)病變冷熱消融、腫瘤切除或粒子植入等治療（疾病治療），隨著科技的不斷發(fā)展，在呼吸系統(tǒng)疾病診治領域的應用日益廣泛。一、疾病診斷:

1.不明原因的咳嗽、喘息、胸痛；2.不明原因的反復痰中帶血；3.不明原因的胸腔積液；4.X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結腫大以及氣管支氣管狹窄、彌漫性間質(zhì)性肺病等5.臨床已確診的肺癌手術治療前的評估；6.胸部外傷時，評估氣管支氣管裂傷；7.肺炎等感染性疾病獲取標本幫助進行病因學診斷；8.判斷有無食管氣管瘺。上述情況通過支氣管鏡檢查可以幫助明確診斷。三、疾病治療：近20年來，介入呼吸病學發(fā)展迅猛，支氣管鏡在我國肺部疾病治療領域的應用也不斷開拓創(chuàng)新，在治療領域的應用主要有：1.良惡性大氣道狹窄：大氣道狹窄患者呼吸困難顯著，直接威脅患者生命，必須盡快采取措施緩解癥狀，這時候支氣管鏡是必不可少的一項診療工具。對于氣道內(nèi)惡性腫瘤，不但可以在氣管鏡下對腫瘤進行消融、冷凍或切除處理，也可以置入各種類型的氣管支架，改善氣道狹窄，迅速解決患者的呼吸困難癥狀；對于肉芽組織增生、氣道內(nèi)息肉等良性病變所致大氣道狹窄，氣管鏡下也可以通過消融、球囊擴張、藥物注射等有效干預手段解決相關臨床問題。2.（大）咯血：可以通過支氣管鏡迅速清理氣道內(nèi)血塊，甚至迅速完成氣管插管，暢通氣道，也可以進行藥物、電凝或其他物理方式等進行止血處理。3.一些疾病的特殊治療：如對肺泡蛋白沉積癥患者進行支氣管肺泡灌洗治療；支氣管哮喘患者支氣管鏡下熱成型治療；慢性阻塞性肺疾病患者支氣管鏡下活瓣肺減容術；腫瘤患者粒子植入等等。4.痰液/氣道內(nèi)分泌物引流：支氣管擴張、肺炎等各種常見肺部感染性疾病，支氣管鏡可以協(xié)助清理氣道遠端分泌物，不但有利于暢通氣道，也可減少抗生素的使用，加快疾病康復。5.困難氣管插管：可以在支氣管鏡引導下迅速完成，搶救患者生命。四、支氣管鏡檢查是萬能的嗎？

1.支氣管鏡檢查不是萬能的，普通支氣管鏡只能進入段支氣管，不能發(fā)現(xiàn)較遠部位的病變。2.氣管鏡活檢所取材料的范圍及大小均很有限，有可能得不到陽性結果，不能代表病變本身的真實情況。五、哪些患者不適合做支氣管鏡檢查？六、做支氣管鏡，我們需要什么準備？

七、檢查后注意事項1.局麻2小時（全麻6小時）后才能進食、飲水，以免嗆咳誤吸。2.查結束后咽喉部會有發(fā)麻、異物感，這是因為麻醉藥還沒完全消退，一般無需特殊處理。全麻無痛的病人或者肺功能不好的病人要吸氧，留觀半小時才可以離開。3.盡量不要進行高強度的體力活動，不要用力咳嗽，如果用力咳嗽或者做體力活動以后，可能會引起咯血。少量的咯血1-3天內(nèi)會自行的消失，如果大量咯血就要及時告訴醫(yī)生，做進一步的處理。4.已行經(jīng)支氣管肺活檢后的患者，離院后仍可能發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)憋氣、胸疼等癥狀時應及時就診。5.術后少量痰中帶血屬于正?，F(xiàn)象，若持續(xù)或大量咳血，應盡快來院就診。6.使用鎮(zhèn)靜劑的患者，當日應有人陪同，在24小時內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。第二部分氣管鏡檢查支氣管鏡檢查術應用指南解讀一、支氣管鏡檢查術的適應證及禁忌證（一）適應證支氣管鏡檢查術作為臨床常用技術，適應證范圍非常廣泛，對于呼吸系統(tǒng)疾病具有廣泛的診斷價值，其中下列情況行支氣管鏡檢查術可顯著獲益。1．疑診氣管、支氣管、肺臟腫瘤或腫瘤性病變需要確定病理分型，或確定浸潤范圍及分期時，應行支氣管鏡檢查術（推薦等級B）。鑒于近年來肺癌靶向治療、免疫治療的進展，支氣管鏡檢查術也適用于對腫瘤進行分子病理學診斷和評價，在治療過程中對病變再活檢以對組織病理類型可能的變化及可能繼發(fā)的基因突變進行評價，以指導后續(xù)治療（推薦等級C）。2．不明原因咯血持續(xù)1周以上的患者，尤其是年齡在40歲以上，即使影像學未見明顯異常，仍應行支氣管鏡檢查術以明確出血部位及出血原因（推薦等級C）。3．對于不能明確診斷、進展迅速、抗菌藥物效果欠佳、病變持續(xù)存在或吸收緩慢、臨床診斷為下呼吸道感染或伴有免疫功能受損的患者，應行支氣管鏡檢查術，并采樣行相關病原學檢查及某些病原標志物檢測，有助于臨床的正確診斷或病原學診斷（推薦等級C）。4．器官或骨髓移植后新發(fā)肺部病變，或者疑診移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥時，建議行支氣管鏡檢查術協(xié)助明確病因（推薦等級D）。5．臨床上難以解釋、病情進展或治療效果欠佳的咳嗽患者，懷疑氣管支氣管腫瘤、異物或其他病變者，建議行支氣管鏡檢查術（推薦等級D）。6．原因不明的突發(fā)喘鳴、喘息，尤其是固定部位聞及鼾音或哮鳴音，需排除大氣道狹窄或梗阻時，建議行氣管鏡檢查術（推薦等級D）。7．對于原因不明的彌漫性肺實質(zhì)疾病，如間質(zhì)性肺炎、結節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥及職業(yè)性肺病等，均建議行支氣管鏡檢查術進行診斷和鑒別診斷（推薦等級D）。8．對于可疑氣道狹窄的患者，支氣管鏡檢查術是重要的診斷和評價狹窄程度、長度、類型及病因的方法，為進一步治療提供依據(jù)（推薦等級D）。9．對于任何原因引起的單側肺、肺葉或肺段不張，均建議行支氣管鏡檢查術以明確診斷（推薦等級D）。10．外傷后可疑氣道損傷的患者，推薦行支氣管鏡檢查術，以利于明確診斷并評估損傷部位、性質(zhì)和程度（推薦等級D）。11．臨床癥狀及影像學表現(xiàn)懷疑各種氣管、支氣管瘺，如氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺等，均推薦行支氣管鏡檢查術，以確定其病因、部位、大小及類型（推薦等級D）。12．臨床懷疑氣道異物者，建議行支氣管鏡檢查術，以確定診斷，評估取出難度，決定治療方案（推薦等級D）。13．原因不明的縱隔淋巴結腫大、縱隔腫物等，應行支氣管鏡檢查術，獲取病理學標本，進行診斷（推薦等級C）。（二）禁忌證可彎曲支氣管鏡檢查術應用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌證，其相對禁忌證范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術時發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，檢查前應慎重權衡利弊。1．急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診，充分評估其發(fā)生心臟病的風險（推薦等級D）。2．活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術風險較高，若必須行支氣管鏡檢查術時，應做好建立人工氣道及急救的準備，以應對出血加重可能導致的窒息（推薦等級D）。3．血小板計數(shù)<20×109/L時不推薦行支氣管鏡檢查術。血小板計數(shù)<60×109/L時不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢（推薦等級D）。4．妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評估風險（推薦等級D）。5．惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重心肺功能不全、高血壓危象、嚴重肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓、急性腦血管事件、主動脈夾層、主動脈瘤、嚴重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風險通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術時需權衡利弊，應做好搶救準備（推薦等級D）。二、支氣管鏡檢查術的術前準備及特殊患者的注意事項（一）患者的告知及知情同意1．將支氣管鏡檢查術過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性（推薦等級C）。2．所有患者在接受檢查前需書面告知相關風險，并簽署知情同意書（推薦等級D）。（二）術前準備1．檢查前根據(jù)病情，必須拍攝正位X線胸片，或者正側位X線胸片，或者胸部CT。推薦行胸部CT檢查，以便于更精準確定病變部位，有助于決定采樣部位及方式（推薦等級D）。2．若無胃腸動力異?；蚬Ｗ?，局部麻醉時應在支氣管鏡檢查術前4h開始禁食，術前2h開始禁水；全身麻醉時應在支氣管鏡檢查術前8h開始禁食，術前2h開始禁水（推薦等級B）。3．檢查前建議建立靜脈通道，以方便術中給予鎮(zhèn)靜及其他藥物，并保留至術后恢復期結束（推薦等級D）。4．在檢查前不應常規(guī)應用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。該類藥物缺乏臨床獲益證據(jù)且存在血流動力學不穩(wěn)定的潛在風險（推薦等級A）。5．對于擬行支氣管鏡檢查術的患者，建議行凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)檢查，以除外嚴重凝血功能異常（推薦等級D）。6．根據(jù)"中華人民共和國傳染病防治法"、"艾滋病防治條例"及"軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范"等法律法規(guī)，檢查前應篩查血源性傳播疾病，防止醫(yī)源性感染（推薦等級D）。7．對于有心臟病病史及其危險因素的患者，檢查前應行心電圖檢查（推薦等級D）。8．對于擬行活檢的患者，推薦提前5~7d停用氯吡格雷，提前3~5d停用替格瑞洛，小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用（推薦等級C）。9．對于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠狀動脈藥物涂層支架未滿12個月或植入冠狀動脈金屬裸支架未滿1個月，則應與心內(nèi)科醫(yī)生溝通，共同權衡抗血小板藥物使用的利弊；若抗血小板藥物治療方案為氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合小劑量阿司匹林，則改為單用小劑量阿司匹林；并于操作第2天晨起恢復氯吡格雷或替格瑞洛的使用（推薦等級D）。10．對于擬行活檢的患者，推薦提前5d停用華法林。若術后無明顯活動性出血，可在支氣管鏡檢查術后12~24h恢復使用，即操作當天夜里或第2天晨起恢復使用（推薦等級D）。11．對于需提前停用華法林的患者，可評估停藥期間血栓形成風險（表2）。若為低風險，則停藥期間無需替換為低分子肝素；否則，應替換為低分子肝素抗凝，并于支氣管鏡操作前24h停藥?；謴腿A法林使用后仍應繼續(xù)同時使用低分子肝素直至INR達到治療范圍（推薦等級D）。12．對于擬行活檢的患者，達比加群酯及利伐沙班需提前24h停藥，不需用低分子肝素替換（推薦等級D）。13．對疑診慢性阻塞性肺疾病的患者推薦進行肺功能檢查，若通氣功能重度減退（FEV1占預計值%<40%），建議進行動脈血氣分析（推薦等級D）。14．慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘患者在支氣管鏡檢查術前應預防性使用支氣管舒張劑（推薦等級B）。15．吸氧可能升高PaCO2，因此對于支氣管鏡檢查術前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能進一步提高PaCO2，應警惕，但不需要術前常規(guī)進行吸氧試驗確定呼吸中樞的敏感性（推薦等級D）。16．PaCO2升高并非靜脈應用鎮(zhèn)靜劑的絕對禁忌證，應充分告知患者及其家屬、支氣管鏡檢查醫(yī)生和麻醉醫(yī)生存在的潛在風險，應謹慎用藥并進行密切監(jiān)測（推薦等級D）。17．PaCO2升高的患者接受支氣管肺泡灌洗術可能導致PaCO2進一步升高，但術后多可自行恢復（推薦等級D）。（三）支氣管鏡檢查術的鎮(zhèn)靜和麻醉1．如無禁忌證，應常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑（推薦等級B）。2．推薦短效苯二氮類鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖為操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物（推薦等級C）。3．咪達唑侖的具體使用方法：（1）70歲以下患者的初始劑量推薦為0.05mg/kg（不宜超過3mg），70歲以上患者則初始劑量不宜超過2mg。在操作開始前5~10min給藥，注射后約2min起效；（2）咪達唑侖靜脈注射應緩慢，約1mg/30s；（3）如果操作時間長，必要時每次可追加0.5~1.0mg，但總量不宜超過10mg。年齡>70歲、衰弱及慢性病患者應適當減量；（4）本藥作用存在較大個體差異，應綜合分析患者具體情況，個體化給藥（推薦等級D）。4．丙泊酚鎮(zhèn)靜效果與咪達唑侖相當，部分研究結果顯示患者滿意度甚至優(yōu)于咪達唑侖。但其治療窗較窄，建議由麻醉科醫(yī)生或有經(jīng)驗的醫(yī)生密切進行監(jiān)測，根據(jù)情況隨時調(diào)整給藥速度（推薦等級C）。5．阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可與咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合使用，以提高患者對操作的耐受性。操作結束時可根據(jù)臨床情況積極給予拮抗劑。由于此類藥物個體差異大，特別是聯(lián)合用藥時呼吸抑制風險增高，建議由麻醉科醫(yī)生在監(jiān)測下給藥（推薦等級B）。6．右美托咪定單藥或聯(lián)合阿片類藥物應用可取得良好的鎮(zhèn)靜效果。多數(shù)研究結果提示其鎮(zhèn)靜效果、患者及支氣管鏡操作者滿意度、脈搏氧飽和度維持等方面均優(yōu)于咪達唑侖或丙泊酚，但存在蘇醒時間延長、血流動力學不穩(wěn)定等風險。目前推薦由有經(jīng)驗的醫(yī)生使用；推薦用法為10~15min靜脈泵注右美托咪定0.5~1μg/kg，維持速度為0.2~0.7μg·kg-1·h-1（推薦等級C）。7．局部麻醉首選利多卡因，且鼻部麻醉推薦使用2%利多卡因凝膠（推薦等級A）。8．行咽喉部麻醉時，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過聲帶前應局部給藥（推薦等級A）。9．行氣道麻醉時，首選利多卡因。但因霧化給藥氣道麻醉效果差，且因藥物泄露而導致藥物經(jīng)眼結膜吸收，出現(xiàn)不良反應的比例較高，同時增加利多卡因總用量，故不推薦使用霧化給藥方式（推薦等級C）。10．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡可能減少其用量，以避免心律失常、驚厥等并發(fā)癥。推薦最大劑量不超過6~7mg/kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時應適當減量（推薦等級C）。三、支氣管鏡檢查術的術中監(jiān)護及操作（一）術中監(jiān)護及并發(fā)癥的處理1．推薦術中常規(guī)監(jiān)測患者的脈搏氧飽和度（推薦等級C）。2．術中宜監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸頻率及血壓（推薦等級D）。3．有條件時推薦持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，其對于呼吸抑制的發(fā)現(xiàn)早于脈搏氧飽和度的下降（推薦等級D）。4．支氣管鏡檢查室建議配備氣管插管及心肺復蘇的藥品、器械及設備（推薦等級D）。5．低氧為支氣管鏡檢查術的常見并發(fā)癥，但多數(shù)呈一過性，通過吸氧易于糾正。推薦術中通過鼻、口或人工氣道吸氧。當脈搏氧飽和度明顯下降（即SpO2絕對值下降>4%，或SpO2<90%）并持續(xù)超過1min時，應積極提高吸氧濃度，必要時停止支氣管鏡操作，以減少低氧相關損傷的發(fā)生（推薦等級C）。6．支氣管鏡檢查術中，應監(jiān)測鏡下出血情況，可根據(jù)表3判斷出血程度，并給予相應處理（推薦等級D）。表支氣管鏡操作中出血程度分級及相應處理方式7．支氣管鏡檢查術后氣胸的總體發(fā)生率約為0.1%。但經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy，TBLB）后氣胸發(fā)生率可達1%~6%，但TBLB術后無需常規(guī)行胸片檢查。若患者出現(xiàn)相關癥狀，臨床懷疑氣胸時則應盡快拍攝胸片以確定或排除診斷（推薦等級C）。8．支氣管鏡檢查術前預防性使用抗菌藥物并無獲益，即使對有脾切除、感染性心內(nèi)膜炎病史患者等特殊情況也不例外（推薦等級C）。9．支氣管鏡檢查術所致菌血癥的發(fā)生率約為6%。術后部分患者可因肺泡巨噬細胞釋放的某些炎性介質(zhì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱，其發(fā)生率約為5%~10%，通常不需要進行特殊處理，但應與術后感染進行鑒別（推薦等級D）。（二）診斷性支氣管鏡檢查術操作的實施標準1．對于鏡下所見新生物活檢時，如無特殊情況，5塊活檢標本可滿足病理免疫組織化學染色及基因檢測需要，保證診斷率（推薦等級B）。2．對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變或高度懷疑腫瘤時，推薦聯(lián)合進行活檢、刷檢和沖洗，且應在其他操作后進行沖洗，以提高陽性率（推薦等級B）。3．高度懷疑腫瘤或癌前病變時，有條件者可考慮在普通光支氣管鏡檢查的基礎上結合熒光支氣管鏡或窄譜成像支氣管鏡檢查，以提高發(fā)現(xiàn)病變的敏感度（推薦等級D）。4．對于支氣管腔外病變，推薦經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchialneedleaspiration，TBNA）或支氣管腔內(nèi)超聲引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchialultrasound-transbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）以提高陽性率。傳統(tǒng)TBNA操作時可進行快速現(xiàn)場評價（rapidon-siteevaluation，ROSE）以減少穿刺針數(shù)、評估樣本中腫瘤細胞數(shù)量及質(zhì)量。研究結果表明，ROSE可降低傳統(tǒng)TBNA的并發(fā)癥，但并不影響診斷率（推薦等級C）。5．周圍型肺部病變患者行活檢時，建議應用X線透視、電磁導航、虛擬導航、徑向支氣管內(nèi)超聲、超細支氣管鏡等手段，以提高診斷陽性率（推薦等級C）。6．彌漫性肺部病變患者行活檢時，無需常規(guī)應用X線透視（推薦等級B）。7．對彌漫性肺部病變患者進行TBLB時，推薦盡可能從一側肺取4~6塊標本，不推薦同時進行雙側肺活檢，以避免雙側同時出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致治療困難，或無法判斷嚴重并發(fā)癥的部位而影響緊急處置（推薦等級C）。8．對彌漫性肺部病變或外周型病變患者，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可提供更大、質(zhì)量更高的組織樣本，特別是避免了TBLB時對組織的擠壓，造成病理判讀上的困難。但本操作可能增加氣胸及嚴重出血的風險，推薦在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下通過硬質(zhì)氣管支氣管鏡或氣管插管進行（推薦等級D）。9．對疑診結節(jié)病的患者，推薦進行黏膜活檢、TBLB聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液的CD4+/CD8+比例檢（推薦等級C）。10．對免疫功能受損的患者，若存在肺部浸潤影，推薦常規(guī)行支氣管鏡檢查術，進行刷檢、支氣管肺泡灌洗術及TBLB，獲取標本進行病原學檢測，特別是分枝桿菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨細胞病毒）檢測（推薦等級C）。11．我國為結核病高流行地區(qū)，支氣管鏡檢查術獲取的標本推薦常規(guī)進行抗酸桿菌檢測；高度懷疑結核分枝桿菌感染的患者推薦常規(guī)進行結核分枝桿菌培養(yǎng)，并于支氣管鏡檢查術后常規(guī)進行痰標本的相關檢查（推薦等級C）。12．對疑診侵襲性肺曲霉病的患者，應進行支氣管肺泡灌洗液鏡檢及真菌培養(yǎng)；應進行支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）測定，該項檢查對肺曲霉病的診斷具有較高的敏感度和特異度；由于活檢出血風險較高，應根據(jù)臨床情況權衡利弊，確定是否行TBLB和（或）黏膜活檢（推薦等級C）。13．對于疑診社區(qū)獲得性肺炎的患者，療效不佳或病情迅速進展時，建議在條件許可的情況下進行支氣管肺泡灌洗液嗜肺軍團桿菌聚合酶鏈式反應（polymerasechainreaction，PCR）和其他常見病原體的相關檢測（推薦等級D）。四、在重癥監(jiān)護室實行的支氣管鏡檢查術1．重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查術并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般患者（推薦等級D）。2．支氣管鏡檢查過程中及檢查后，應對患者進行連續(xù)的多導生命體征監(jiān)測（推薦等級D）。3．對于需呼吸機（包括無創(chuàng)呼吸機及有創(chuàng)呼吸機）輔助通氣的患者應采取積極措施，如提高吸入氧濃度，將支氣管鏡通過三通接口插入氣管導管內(nèi)，保證支氣管鏡檢查術過程中維持足夠的通氣和氧合（推薦等級D）。4．有以下情況的患者進行操作的風險較高，檢查前需謹慎權衡利弊：（1）機械通氣時呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure，PEEP）>14cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、不能耐受分鐘通氣量減少或檢查前依賴高濃度氧療；（2）顱內(nèi)高壓；（3）氣管插管的內(nèi)徑與支氣管鏡外徑差值<2mm（推薦等級D）。5．對于肺葉切除術后的機械通氣患者，強烈不推薦常規(guī)進行支氣管鏡檢查術及支氣管肺泡灌洗術來預防肺不張（推薦等級A）。6．疑診呼吸機相關性肺炎的患者，強烈建議優(yōu)先使用非侵入性檢查手段以獲得病原學證據(jù)，僅上述方法無效時，才考慮行支氣管鏡檢查術（推薦等級A）。7．經(jīng)可彎曲支氣管鏡引導下氣管插管，可在鏡下觀察并引導氣管插管至恰當位置，同時觀察有無氣管損傷、出血、感染以及分泌物的情況。對于有頸椎損傷的患者，可彎曲支氣管鏡引導插管可在頸椎自然位置下進行，避免頭頸部伸屈活動。對于頸椎有不穩(wěn)定骨折、脫位的患者，可避免因氣管插管導致頸椎進一步損傷（推薦等級D）。8．呼吸機輔助通氣患者進行TBLB操作時容易出現(xiàn)氣胸、出血、一過性血壓下降等并發(fā)癥，故TBLB操作前應充分評估臨床獲益及風險。但其總體并發(fā)癥發(fā)生率和操作相關的病死率并未顯著升高（推薦等級D）。五、術后處理1．局部麻醉結束2h后或全身麻醉結束6h后方可進食、飲水，以避免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸（推薦等級D）。2．應通過口頭或書面形式告知已行TBLB的患者，離院后仍可能發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)憋氣、胸疼等癥狀時應及時就診（推薦等級D）。3．對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應口頭或書面告知其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備（推薦等級D）。4．使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，應有人陪伴回家，避免自行駕車。對于老年人或行TBLB的高危患者，當日應有人在家中陪同（推薦等級D）。5．支氣管鏡檢查術后，若為局部麻醉下操作推薦至少觀察30min；若為全身麻醉，推薦至少觀察6h，并判斷患者生命體征平穩(wěn)，無意識異常、呼吸困難、胸痛及咯血等情況，方可離院（推薦等級D）。六、支氣管鏡的清洗、消毒及醫(yī)務人員的防護支氣管鏡的清洗、消毒以及醫(yī)務人員的防護應參照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會最新發(fā)布的"軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范"，綜合近年來相關指南及規(guī)范，提出如下建議。（一）支氣管鏡的清洗和消毒1．檢查開始前、所有檢查完成后及2名受檢者檢查之間，均應對支氣管鏡進行清洗和消毒（推薦等級D）。2．支氣管鏡的清洗和消毒應由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員在內(nèi)鏡洗消間內(nèi)進行（推薦等級D）。3．應每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，并保存記錄，低于有效濃度時應立即更換（推薦等級D）。4．清潔過程的第一步亦最重要的一步：應用醫(yī)用清洗劑徹底清洗支氣管鏡（推薦等級B）。5．每次使用后應更換清洗劑，清潔毛刷宜使用一次性產(chǎn)品，重復使用的毛刷在使用后應進行滅菌或高度消毒水平的清潔處理（推薦等級C）。6．戊二醛對分枝桿菌殺滅作用起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快（≤5min），且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗器具，穩(wěn)定性較差，且價格較貴（推薦等級C）。7．采用2%戊二醛進行手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min（推薦等級C）。8．確診或疑診分枝桿菌感染患者使用過的內(nèi)鏡及其附件，其消毒時間應遵循消毒產(chǎn)品的使用說明。確診或疑似人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染患者使用過的內(nèi)鏡及附件，目前暫無特殊消毒規(guī)定。9．分枝桿菌（如龜分枝桿菌）抵抗力強，建議使用含氯消毒劑或過氧乙酸消毒劑（推薦等級B）。10．對乙型肝炎、HIV陽性以及懷疑結核病的患者，應安排在最后進行檢查（推薦等級D）。11．為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動清洗消毒機對支氣管鏡進行清洗和消毒（推薦等級C）。12．自動清洗消毒機必須設有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對自動洗鏡機及其配件進行檢測和消毒（推薦等級C）。13．推薦使用滅菌水或過濾水對消毒后的內(nèi)鏡進行最終漂洗（推薦等級D）。14．若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時，應采用75%~95%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽孢菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，推薦使用這種方法（推薦等級C）。15．對于熱穩(wěn)定的部件或配件（如活檢鉗）需用機械清洗裝置（如超聲清洗機）進行清洗，然后進行高壓滅菌或其他滅菌處理（推薦等級D）。16．所有沖洗用水通道（水槽、過濾器及管道）的設計都應方便常規(guī)清洗和消毒（推薦等級D）。17．支氣管鏡室應建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項，宜開展清洗消毒的信息化管理，做到可追溯（推薦等級D）。18．儲存支氣管鏡前需在專門的地點進行干燥，最好裝備空氣干燥設備。（推薦等級D）。19．支氣管鏡必須懸掛儲存，并保持環(huán)境干燥（推薦等級D）。20．建立工作人員培訓制度，當引進新型號的支氣管鏡或處理設備時，一定要準備相應的技術說明書，并進行培訓（推薦等級D）。（二）醫(yī)務人員的防護1．當懷疑有污染時，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設備（推薦等級C）。2．當懷疑有感染發(fā)生時，應向醫(yī)院感染管理部門、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報情況（推薦等級C）。3．所有醫(yī)務人員應接種乙型肝炎疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)（推薦等級D）。4．在行支氣管鏡檢查術