腦梗塞-參考模板

目錄1、概

述

5、診斷依據(jù)2、腦部的血液循環(huán)

6、治療3、腦梗塞的常見病因4、腦梗塞的臨床表現(xiàn)001概

述概述1、定義腦梗死(缺血性腦卒中)指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺

氧所致的局限性腦zu織的缺血

性壞死或軟化。(中國腦血管病防治指南)3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬年死亡率：60-120/10萬殘障率：75%腦梗死發(fā)病率：110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%—80%2、分類腦血栓形成——

“土著”腦栓塞——

“移民”腔隙性腦梗死002腦部的血液循環(huán)頸內(nèi)A——

(前循環(huán))發(fā)生率80%椎-基底A——(后循環(huán))

發(fā)生率20%腦部的血液循環(huán)腦A系統(tǒng)大腦前A深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績?nèi)囊前肢皮層支大腦中A深穿支尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后肢眼A脈路膜前A后交通A皮層支(豆紋A)頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦頸內(nèi)A(前循環(huán))椎A(chǔ)椎-基底A(后循環(huán))小腦下前A迷路A腦橋A小腦上A大腦后A椎-基底A

供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦脊髓前A脊髓后A小腦下后A皮層支

深穿支基底A腦動脈的側(cè)支循環(huán)1、大腦動脈環(huán)(Willis環(huán)

)2、大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支交通3、頸內(nèi)外動脈在眼、耳、鼻部吻合4、皮質(zhì)支與腦膜動脈分支吻合大腦中動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦前動脈椎動脈頸總動脈頸外動脈頸總動脈威利環(huán)基底動脈頸內(nèi)動脈主動脈弓Willis環(huán)1、前交通動脈*2、大腦前動脈*3、頸動脈4、后交通動脈*5、大腦后動脈*6、基底動脈7、椎動脈動脈瘤好發(fā)部位前交通大腦前動脈眼動脈重體上動重體下動脈脈絡(luò)叢前動脈后交通支丘腦穿動脈后內(nèi)側(cè)中央(旁正中)動脈基底動脈ネ

由

經(jīng)

和

內(nèi)

分紋狀體遠端內(nèi)側(cè)動脈前內(nèi)側(cè)中央動脈頸內(nèi)動脈

前

外丘腦結(jié)節(jié)動脈后內(nèi)側(cè)中央(穿大腦后動脈小腦上動脈腦橋動脈迷路動脈椎動脈小腦下前動脈大腦前動脈、大腦后動脈R.frontalisdiomedialis動脈rebnanterior肼胝體周圍動脈A.pericallosa中央旁動脈

A.paracentraposteromedialis大腦中動脈sulcipostcetralis動

脈額底

A.f大腦中動脈中央溝動脈A.sulci

centratisA.cerebri

netalis

poster003腦梗塞的常見病因腦梗塞的常見病因腦血栓形成動脈粥樣硬化、動脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子004腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。腦梗塞的臨床表現(xiàn)(

2

)

大

腦

中A

閉塞綜合征主干閉塞：三偏征，失語、體象障礙■深穿支閉塞：三偏征，失語■皮層支閉塞：上部分支：對側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺障礙，下肢不受累，Broca

失語下部分支：對側(cè)同向偏盲，無偏癱Wernicke失語(

1

)

頸

內(nèi)A閉塞綜合征：■

病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；■

對側(cè)三偏征；■主側(cè)半球--失語；■

非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(

3

)

大

腦

前A

閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。(

4

)

大

腦

后A

閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球一命名性失語、失讀。■深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(5)椎-

基底A

閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。

中腦支閉塞：Weber

綜合征(動眼N

交叉癱),Benedit綜合征(同側(cè)動眼N

癱，對側(cè)不自主運動)。橋腦支閉塞：Millard-Gubler

綜合征(外展反面N交叉癱),Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對側(cè)偏癱)?；譇

類綜合征：神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快

恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼N

麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI

見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg),是腦干梗死最常見類型■眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫(前庭N核);■交叉性感覺障礙(同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束)■同側(cè)Horner征(交于下行纖維);■吞咽困難和聲嘶(舌咽、迷走N);

同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(?狀體或小腦腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(7)小腦梗死■小腦上、前下、后下A閉塞；

眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)006診斷依據(jù)輔助檢查■

血液檢查及心電圖：危險因素■

影像學(xué)檢查：CT:

低密度灶；排除出血。MRI:T1

低信號，T2高信號，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA:血管病變

TCD:

血管，溶栓檢測?！?/p>

腰

穿超聲心動：鑒別臨床特點多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作?！?/p>

病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。

臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。診斷依據(jù)1、完全前循環(huán)梗死

(TACl)三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(MCA

)

合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空

間定向力障礙等);同向偏盲；對

側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較

嚴(yán)重的運動和(或)感覺障礙。多為MCA

近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主

干、各級分支或ACA

及分支閉塞引

起的中、小梗死3、腔隙性梗死(LACl)表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕

偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。oCSP

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)2、部分前循環(huán)梗死(PACl)4、后循環(huán)梗死(POCl)各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈

及分支閉塞引起的大小不等的腦干、

小腦梗死。007治

療一般治療

溶栓治療

血管擴張劑及腦活化劑

康復(fù)治療七、治療抗凝治療外科治療降纖治療一般治療■注意休息，避免情緒激動及血壓升高?！霰３趾粑劳〞?。

吸氧：鼻飼：■對癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護理，留置導(dǎo)尿■觀察病情：意識、瞳孔大小、血壓、呼吸■血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20%甘露醇，125ML,8-12

小時一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML,靜注，日一次。呋賽米(速尿)20-40mg,

靜注，8-12小時一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。改善腦血循環(huán)溶栓治療降纖治療巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶?？鼓委熑A法林、肝素■抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷注意腦栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及細菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。感染性腦栓塞禁抗凝和溶栓，應(yīng)抗感染脂肪栓塞可用5%NaHCO3

或10%酒精250ml

靜滴，日2次溶栓梗死zu織周邊半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。藥物：①尿激酶：100萬IU~150

萬IU,溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA:

劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg),先靜脈推注10%(1min),其余劑量連續(xù)靜滴，

60min滴完。適應(yīng)證禁忌證腔隙性腦梗是指大腦半球活腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終官腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死、

液化的腦組織由吞噬細胞移走形成空腔。病灶位于腦的相對靜區(qū)，無明顯的神經(jīng)缺損癥狀，稱“靜息性梗死或無癥狀梗死”。圖4-2-10右側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉出血性梗塞男，77歲。左側(cè)肢體活動不靈1小時。CT平掃，A、B.未

見異常。C、D.2

天后復(fù)查，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉

大片低密度區(qū)，內(nèi)含片狀高密度區(qū)，有占位表現(xiàn)。E

、F.半月后復(fù)查，同上，高密度區(qū)基本消失圖4-2-4右側(cè)額題頂葉梗塞女，42歲。有風(fēng)濕性心臟病史16年，左側(cè)肢體活動不靈3天。

CT平掃示右側(cè)額題頁葉大片扇形低密度區(qū)，累計皮髓質(zhì)，有輕度占位表現(xiàn)圖4-2-3延髓、左側(cè)小腦半球梗塞男，30歲。眩暈、左側(cè)肢體麻木2天。A.B.MRI

橫軸位T1

加權(quán)像，C、D.T2

加權(quán)像，延髓左側(cè)見等T