吞咽障礙的康復(fù)治療(精制手工圖文)

中風(fēng)后吞咽障礙

的康復(fù)治療匯

報(bào)

：xxX目錄01吞咽障礙02吞咽障礙的評(píng)定03吞咽障礙的治療04吞咽障礙的注意事項(xiàng)01吞咽障礙吞咽

咽是一個(gè)將口腔中咀嚼過

的食物沿著食道下行進(jìn)入

胃部的過程.吞咽時(shí)，首先由

舌頭將食物推向咽喉，然后，食物就會(huì)自動(dòng)地從咽喉進(jìn)入人

體的胃部□吞咽會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣管食物借助食道肌肉

的蠕動(dòng)作用進(jìn)入胃部舌頭將食物推向明聯(lián)，

為吞咽做好準(zhǔn)備當(dāng)食物從咽收

選入食道時(shí)，會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣管吞HD●口腔期●咽期●食管期CORPORATETRAININGYEAR-ENDSUMMARY(a)

(b)咽食團(tuán)舌會(huì)厭(開放)喉氣

管食管上段(關(guān)閉)(c)(d)

(e)會(huì)厭(關(guān)閉)□

口腔期：屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段?！跹势冢涸谡Ｇ闆r下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時(shí)，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；□

食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動(dòng)遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過口咽和喉咽，

通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動(dòng)作?？?/p>

咽及吞咽運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性極強(qiáng)，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動(dòng)受限時(shí)，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動(dòng)，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期?？?/p>

當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補(bǔ)性活動(dòng)所能達(dá)到的范圍和限度時(shí)，出現(xiàn)失代償，

亦即吞咽障礙?？?/p>

明顯的吞咽障礙很容易識(shí)別，癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。進(jìn)行性

間歇性長期燒心呼吸道癥狀硬皮病

賁門失弛下食管環(huán)進(jìn)行性長期燒心年齡>50消

化

性

癌

腫狹窄吞咽起動(dòng)困難(常與咳嗽、窒息、及鼻內(nèi)反食有關(guān))口咽部吞咽困難吞咽開始后食物停滯或“粘著”食管吞咽困難間歇性胸痛其他固體或液體食物神經(jīng)肌肉疾病僅固體食物機(jī)械性梗阻(痙孿等)吞咽困難多種病因緩癥口中風(fēng)后的吞咽障礙·

吞咽困難是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中風(fēng)

急性期吞咽困難發(fā)生率為41%,慢性期為16%,腦干中風(fēng)吞

咽困難發(fā)生率為51%?！?/p>

吞咽障礙主要是腦干內(nèi)與吞咽功能有關(guān)的腦神經(jīng)核損傷

引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷引起的假性延髓麻

痹?！?/p>

多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和喂養(yǎng)困難，難以實(shí)現(xiàn)語言交流?！裢萄世щy嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能并發(fā)吸入性

肺炎、營養(yǎng)不良，甚至窒息，危及生命?？?/p>

通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：●口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙●

咽期障礙●

食管期障礙□口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙●這種疾病的主要癥狀是：嘴唇開合困難、流口水、食物從嘴里溢出

、咀嚼困難以及難以將食物推到口腔后部?！?/p>

如果口腔控制食物的能力降低，可能會(huì)導(dǎo)致食物過早進(jìn)入咽部，

甚至進(jìn)入(吸入)喉部和氣管，稱為“吞咽前誤吸”?？谘势谡系K●吞咽時(shí)吸入●吞咽時(shí)，食物流回鼻腔。如果不慎進(jìn)入喉嚨、氣管，會(huì)引起窒息、咳嗽?！?/p>

吞咽后吸入：●

吞咽動(dòng)作完成后，部分食物殘留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀

窩上，隨時(shí)可能溢入喉部和氣管，造成窒息?！袷澄镂?或稱誤咽):·癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物質(zhì)的性質(zhì)和數(shù)量以及患者通過反射或主

動(dòng)咳嗽清理呼吸道的能力。

吸入量較小時(shí)，僅引起攝入時(shí)及攝入后咳嗽、發(fā)聲異常等癥狀。如果吸入的食物塊較大，會(huì)引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)

過速等。如果喉部和聲門下區(qū)失去敏感性，吸入進(jìn)入氣管后不會(huì)引起咳嗽反

射，往往會(huì)導(dǎo)致發(fā)燒和肺炎?！?/p>

食管期障礙·此種障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃

括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全，從而引起吞咽后胸部憋悶或

吞入食物返流至口咽部?！?/p>

預(yù)防吸入性肺炎●

避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良●

重建吞咽功能●

提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力口中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——●早期診斷、早期評(píng)定、早期治療·

所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)?！ぴ谶M(jìn)行吞咽障礙的評(píng)定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。02吞咽障礙的評(píng)定吞咽障礙的評(píng)定·錄像吞咽影像檢查·濃稠鋇劑吞咽檢查是評(píng)估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果

食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量>咽下量的50%,提示括約肌開放不良?！す饫w內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法·通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時(shí)間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，

來評(píng)價(jià)吞咽功能?！み@是目前最可信的吞咽障礙檢查，但需要一定的設(shè)備，故其使用范圍受到限制。洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時(shí)間1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸；6級(jí)：吞咽正常。洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)得

分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比

通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的

食

物

；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的

吞咽困難亞量表□

反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)●患者取坐位或臥位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)和舌骨上，指導(dǎo)患者

盡可能快速、重復(fù)地吞咽唾液。

如果患者因口干而不能吞咽，可將1ml水滴在舌頭上

,然后讓其吞咽，如果在手指上感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，則說明吞咽

動(dòng)作是完全的?！?/p>

一般來說，觀察30秒以確認(rèn)完成吞咽的次數(shù)?！窕颊咄瓿?次就足夠了，低于3次則說明吞咽反射低，這往往是假性延髓麻痹等功能

性吞咽障礙的主要表現(xiàn)?？陲嬎囼?yàn)●

患者坐位，讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,

根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)?！?/p>

|級(jí)：能1次喝完，無噎嗆；·

Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無噎嗆；·Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有噎嗆；·IV級(jí)：分2次以上喝完，仍有噎嗆；·V級(jí)：頻發(fā)嗆咳，難以全部喝完。·

對于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo)，IV、V

級(jí)患者則需進(jìn)行積極

的康復(fù)治療?？?/p>

中風(fēng)患者的吞咽障礙主要出現(xiàn)在口腔期及咽期●

表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙·

吞咽開始動(dòng)作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能

低下失用性萎縮時(shí)肌纖維成分的變化萎縮肌肉活檢。I型纖維在左側(cè)玻片染色最淺，右側(cè)玻片中度褐色。li型纖維在左側(cè)波片中度褐色，右側(cè)玻片深度褐色。纖維正常肌肉活檢，PH

染色下I型纖維深染。II型纖維淺染，

可見II

型纖維大約是I型纖維的2倍大小康復(fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復(fù)的也就越

好IH03吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)·(1)面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗

肌肉運(yùn)動(dòng)、按摩等。頜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)

可以改善食物或水從口中漏出?！?2)促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺子或壓舌板給予阻力?！?/p>

(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激?！?/p>

(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用?！?/p>

(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖?！?6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空

間，增加食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力?！?7)咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清

理能力?！?8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每

次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作，

因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽?！?/p>

(9)頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸

控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者

引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸?！?/p>

(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目

的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立

排出氣管異物的各種防御反射?？?/p>

特殊的吞咽技術(shù)●(1)空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能

達(dá)到除去咽部殘留食物的目的?！?2)側(cè)方吞咽：該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物?！?3)點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠

出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物咽部肌肉的電刺激口

咽部肌肉的電刺激●

可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障

礙得以緩解，提高吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和傳感系

統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時(shí)防止防止吞咽肌群肌肉長

期不用而萎縮。□針刺●

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴

位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以

改善腦部供血；□選用穴位：●

風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)

池、翳明、供血(風(fēng)池穴直下50mm)、治嗆(喉結(jié)與舌骨

之間的凹陷中)、吞咽(舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中)等穴位?？谛睦碇委煛裰酗L(fēng)后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒

或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在

康復(fù)護(hù)理時(shí)營造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境?？?/p>

外科治療●促進(jìn)食團(tuán)通過的方法如插入旁路管、食管上括約肌切開術(shù)、食管內(nèi)機(jī)械性柵欄、代償

性喉-舌骨-頦固定術(shù)、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以

作為備選方案，但其確切療效還有待于探討?！耦A(yù)防吸入的方法如將聲帶向中間位移、會(huì)厭向背部位移、呼吸與進(jìn)食道路分開術(shù)、喉

切除術(shù)等?！裰萌胫睆?8～20mm

的擴(kuò)張器也可以改善癥狀，特別適用于壓力測試顯示食管上括約肌

壓力較高或松弛障礙的患者。胃造漏管術(shù)04吞咽障礙的注意事項(xiàng)吞咽障礙的注意事項(xiàng)·對于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，

是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進(jìn)行診斷?！?/p>

等，

誤，險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。危對的括吸包疲勞有可能增加要采取行為治療采用特定的體位經(jīng)口進(jìn)食的患者飲食的調(diào)節(jié)對于尚能維□吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因?yàn)橛梦茱嬎枰^復(fù)雜的口腔肌肉功能，

易導(dǎo)致誤吸?！鯙楸苊饣颊叩皖^飲水增加誤吸的危險(xiǎn)，用杯子飲水時(shí)，杯中的水應(yīng)至少保留半杯?！跫毙云诨颊叱Ｓ型萄收系K，平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落，但很容易導(dǎo)致誤吸，因此，應(yīng)該盡量避免平臥位喂食?；颊哌M(jìn)食時(shí)應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進(jìn)食

后應(yīng)保持坐立位0.5～1h以上?！踔酗L(fēng)后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。對于需要采取替代進(jìn)食途徑的患者常用鼻飼法過渡?？?/p>

為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根

部?？?/p>

濃稠的液態(tài)(蜂蜜狀)食物可以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

對于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的

選擇，當(dāng)營養(yǎng)出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)及時(shí)施行?？?/p>

鼻胃管的留置

臨床上，對有意識(shí)障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補(bǔ)

充營養(yǎng)，即使患者恢復(fù)清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管?？?/p>

長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生，又不利于吞

咽功能的恢復(fù)，甚至可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙。訓(xùn)練目的·對患者進(jìn)行針對性舌肌訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、吞咽障礙治療儀配合訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，

減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。舌頭運(yùn)動(dòng)體操(舌肌訓(xùn)練)

·1、把舌頭伸出，維持5秒，然后放松?！?、把舌頭往后縮入，維持5秒，然后放松?！?、快速輪流做前面兩個(gè)動(dòng)作?！?、把舌頭伸向上，維持5秒，然后放松。·5、把舌頭伸向上，然后向后移?！?、把舌頭伸向左/右，維持5秒，然后快速輪流

將舌頭伸向左邊及右邊?！?、把舌頭伸出來與壓舌板斗力，分別向前、向

上、向左、向右，各維持5秒，然后放松?！?、舌運(yùn)動(dòng)不靈活的患者，護(hù)士協(xié)助或患者被動(dòng)

做舌不同方向的運(yùn)動(dòng)嘴唇運(yùn)動(dòng)體操(口唇、頰肌的運(yùn)動(dòng))·1、把上下唇緊5秒，然后放松?！?、上下唇緊合木棒，用手將木棒拉出斗力，維持5秒，然后放松?！?、做笑的形狀，維持5秒，然后放松?！?、做圓的形狀，維持5秒，然后放松?！?、快速輪流做3、4的動(dòng)作。上下頜運(yùn)動(dòng)體操·1、把口部張開至最大，維持5秒，然后放松。·2、把下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松?！?、將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且下頜骨同步水平移動(dòng)。冷刺激·冷練刺

熊有效地強(qiáng)華秀咽侯射務(wù)棒

后

囑務(wù)反射黃餐費(fèi)部鱉液葬卷漸綴，3次/

日，

10分鉀/次

，至皮膚梢

發(fā)

紅。反刺壁棉后的咽后1F,

刺激咽反射，上Z