病例討論范本(精制手工圖文)

醫(yī)院病例討論PPT匯報人：XxX01

患者基本信息02住院期間主要診療過程03主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施04主要討論內(nèi)容目錄01患者基本信息主

近

：因“停經(jīng)38+6周，陰道血性分泌物1+小時”于2014年5月6日14:30入院。入院診斷：1.妊娠38+6周孕?產(chǎn)。L0先兆臨產(chǎn)；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕?產(chǎn)?

L0A順產(chǎn)2.產(chǎn)后出血3.胎盤粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退。性別：女醫(yī)

保

：職工醫(yī)保統(tǒng)良好工

作

：職員家庭：社會支持系患者基本信息曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml,予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產(chǎn)檢：

HBsAg(+),孕中期胎盤下緣達(dá)

到宮頸內(nèi)口，孕36周彩超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口3.4cm。孕晚期無陰道

流血、流液，無頭昏眼花等癥狀，無皮膚瘙癢等。孕半年前檢查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂，余無特殊；2007年8月行人流一次；無食物、藥物過敏史；個人史、月經(jīng)史、

家族史無特殊?；颊呋拘畔⒓韧∈番F(xiàn)病史一般體檢：T37℃,P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;

一般情況好，心肺無異常。專科檢查：胎心140次/分，宮高35cm,腹圍104cm。骨盆測量

25-28-20-8.5cm,宮口未開，宮頸評分0+2+0+2+1

分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計胎兒3400g。入院查體情況02院期間主要診療過程母親于2014年5月7日2點18分通過會陰切開術(shù)產(chǎn)下一名活產(chǎn)女嬰，體重2980克，得分10-10-10。產(chǎn)后20分鐘，寶寶累計出血200ml

。胎盤部分粘連

宮腔，進(jìn)行人工臨產(chǎn)。胎盤切除后，胎盤和胎膜

的娩出不完整。在B超引導(dǎo)下夾閉子宮，治愈子

宮。子宮下段收縮較差。立即建立雙靜脈通道

并通知醫(yī)生。雙手診斷持續(xù)按摩子宮。按照醫(yī)

生的指示給予辛木培和宮縮。子宮促進(jìn)子宮收縮,加快液體補充，并進(jìn)行緊急血液檢查和凝血檢查。住院期間主要診療過程產(chǎn)婦產(chǎn)時出血500ml,產(chǎn)后第一個1小時400ml,產(chǎn)后2第二個小時出血10ml,

產(chǎn)后2小時累積失血共計910ml。產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級護(hù)理，予抗炎、補液、輸血等治療。住院期間主要診療過程產(chǎn)婦產(chǎn)時

出血500ml產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血項目5月6日5月7日

分娩后5月7日

輸血后5月7

日復(fù)查5月7

日復(fù)查產(chǎn)后

第一天產(chǎn)后第2天產(chǎn)后

第3天Hb(g/L)119987667↓71+63↓60+73↓紅細(xì)胞(×1012)3.93.2+2.5↓2.2+2.4+2.12↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細(xì)胞(%)78888987.684858282.4白細(xì)胞(×109)6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白30↓心肌酶譜個個實驗室檢查要護(hù)理診斷與護(hù)理措施與妊娠后期、分娩過程中胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)異常有關(guān)1有胎兒受傷的危險3生活自理能力缺陷主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關(guān)主要護(hù)理診斷與分娩及產(chǎn)后大出血有關(guān)2產(chǎn)后大出血4貧血知識缺乏與缺乏分娩、新生兒

護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)等相

關(guān)知識有關(guān)焦慮與分娩時子宮收縮引

起的疼痛和產(chǎn)后出血

有關(guān)有跌倒的風(fēng)險產(chǎn)婦貧血及長時間臥

床有關(guān)潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓主要護(hù)理診斷1.加強宮內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測胎心率和臨產(chǎn)征象，并給予吸氧；指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動。2.產(chǎn)后大出血：落實產(chǎn)后出血搶救預(yù)案，對產(chǎn)婦進(jìn)行心理護(hù)理。3.加強基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。主要護(hù)理措施1.加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測：按照醫(yī)生的指示定期監(jiān)測胎心率和臨產(chǎn)征象，并吸氧；指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動。2.產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理。3.加強基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。主要護(hù)理措施04主要討論內(nèi)容主要討論內(nèi)容產(chǎn)婦出血量的評估方法危重病人交接班流程大出血病人液體復(fù)蘇尿少的原因分析稱重法容積法面積法休克指數(shù)法出血量的評估方法FontCardyerWeb大出血病人的補液原則晶體

→

膠體

血液比

例失血量

晶體

膠體

血液<20%

可僅用晶體20-40%3

1

141-80%

31

1.5>80%

31

≥21.15-20分鐘內(nèi)先快速輸晶體液1000ml;

2.第一小時內(nèi)至少輸入2000m

l3.注意：1000ml

晶體液體只能增加血漿容量約200

毫升，約80%的溶液位于血管外。因此晶體量必

須是預(yù)計失血量的3至4倍。大出血病人的補液原則晶體液擴容方案：產(chǎn)房與病房護(hù)士是否真正做到重點病情床旁交接?病房責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)后出血量的記錄是否準(zhǔn)確?大出血產(chǎn)婦的護(hù)理要點?危重病人交接班流程以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈◆直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2)56◆腰背肌練習(xí)，5點支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天?！粞臣【毩?xí)，點支撐法(拱橋支撐法)◆

術(shù)后9