疼痛患者的護(hù)理(部編)課件

思考劉翔他怎么了？受傷給他帶來了什么？他的疼痛到了什么程度？作為護(hù)士，我們可以做什么？?

疼痛患者的護(hù)理黃蘭疼痛控制日益受到重視1995年美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第五大生命體征2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第十屆國際疼痛學(xué)會“慢性疼痛是一種疾病”2004年國際疼痛研究學(xué)會10月11日“世界鎮(zhèn)痛日”中國第一個(gè)鎮(zhèn)痛周：10月11-17日123

疼痛概述用藥護(hù)理54原因發(fā)生機(jī)制分類概念機(jī)體影響概念

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。是機(jī)體對有害性刺激的一種保護(hù)性防御反射。

1979年國際疼痛研究學(xué)會

身心特點(diǎn)疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告；疼痛是一種身心不舒服的感覺；疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)。好痛含義痛覺一種意識現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應(yīng)機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化和心理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮，心理痛苦、焦慮和抑郁等。是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)能。相關(guān)概念痛閾引起疼痛的最低強(qiáng)度刺激痛閾越低，疼痛越強(qiáng)耐痛閾機(jī)體能夠耐受的最高強(qiáng)度刺激與心理因素密切相關(guān)原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、空腔臟器過度擴(kuò)張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等發(fā)生機(jī)制

傷害性刺激致痛物質(zhì)游離神經(jīng)末梢（痛覺感受器）疼痛組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽等沖動傳導(dǎo)途徑疼痛的分類病程程度性質(zhì)起始部位及傳導(dǎo)途徑部位解剖學(xué)部位系統(tǒng)分類疼痛對個(gè)體的影響精神心理方面的改變生理反應(yīng)行為反應(yīng)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)其他：身心發(fā)育、對將來疼痛的感受、生活質(zhì)量社會功能受限自身能力降低功能狀態(tài)發(fā)生改變活動減少躲避行為疼痛疼痛的后果影響疼痛的因素醫(yī)源性的因素社會文化背景年齡個(gè)人經(jīng)歷精神狀態(tài)行為對疼痛的態(tài)度疼痛注意力支持系統(tǒng)客觀因素年齡：呈洼地狀宗教信仰與文化：疼痛的反應(yīng)和表達(dá)方式環(huán)境變化：優(yōu)美的環(huán)境可提高痛閾社會支持：家人、朋友行為作用：充足的休息和睡眠、交談醫(yī)源性因素：集中操作、愛傷觀念護(hù)士表情、語言、知識培訓(xùn)主觀因素性格：性格外向者較內(nèi)向者反應(yīng)更強(qiáng)烈以往疼痛的經(jīng)驗(yàn)：個(gè)體自身對刺激體驗(yàn)所獲得的感受，進(jìn)而從行為中表現(xiàn)出來。注意力：高度集中于他物，疼痛減輕情緒：情緒的調(diào)整有重要作用對疼痛的態(tài)度：態(tài)度決定一切123疼痛的護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理原則護(hù)理措施護(hù)理評估評估的意義評估的內(nèi)容評估的頻率評估的方法評估的記錄評估意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程評估療效，調(diào)整方案了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)“Ifwecannotassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.”

---BettyFerrell評估內(nèi)容

一般情況體格檢查

疼痛病史鎮(zhèn)痛前評估社會心理因素醫(yī)療史

鎮(zhèn)痛后評估年齡、性別、職業(yè)、診斷意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)支持系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛藥使用史、精神病史和精神狀態(tài)、鎮(zhèn)痛不足的危險(xiǎn)因素現(xiàn)病史、既往史和治療史；藥物濫用史；既往所患慢性疼痛情況評估頻率常規(guī)評估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評估特殊情況：當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛

鎮(zhèn)痛治療后：口服給藥后1h

非消化道給藥后30min

當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評估評估方法交談法觀察與臨床檢查評估工具的應(yīng)用:易于管理和評分有利于臨床應(yīng)用有利于醫(yī)護(hù)患的溝通有利于專業(yè)管理有利于學(xué)術(shù)交流評估的記錄當(dāng)患者疼痛≥4分時(shí)須通知醫(yī)生給予藥物處理并將疼痛的部位、程度和處理措施記錄于疼痛護(hù)理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評分結(jié)果，直至≤3分。門診病人完成自我護(hù)理記錄疼痛的護(hù)理原則全面、準(zhǔn)確、持續(xù)地評估患者的疼痛消除和緩解疼痛協(xié)助病因治療和及時(shí)正確用藥社會心理支持和健康教育疼痛的護(hù)理措施一般疼痛的護(hù)理措施特殊疼痛的護(hù)理措施：癌癥患者的疼痛手術(shù)后疼痛

患者自控鎮(zhèn)痛泵

PCA(patientcontrolanalgesia)患者疼痛時(shí)，由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)務(wù)人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。常用術(shù)語負(fù)荷量：PCA開始時(shí)首次用藥劑量。追加量：PCA開始后，患者疼痛未能安全消除或疼痛復(fù)發(fā)時(shí)追加的藥物劑量。鎖定時(shí)間：2次PCA用藥的間隔時(shí)間。（第一道安全保護(hù)裝置）背景劑量：使血漿鎮(zhèn)痛藥濃度更為恒定達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的持續(xù)給藥劑量。單位時(shí)間最大劑量：PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)的給藥劑量參數(shù)。（第二道安全保護(hù)裝置）具有電腦控制、自主參數(shù)、精密驅(qū)動、全程監(jiān)控、自動記錄等功能和多重安全保護(hù)、全中文顯示以及低功耗等特點(diǎn)。(重復(fù)使用）驅(qū)動裝置簡稱藥盒，是貯液、輸液至人體的一次性使用裝置，經(jīng)滅菌密封包裝。輸液裝置結(jié)構(gòu)驅(qū)動裝置蠕動泵閥片系統(tǒng)左右耳夾安裝電池顯示屏功能鍵輸液裝置藥囊(硅膠囊）儲藥袋導(dǎo)管、接頭外殼由聚丙烯（PP）制造

聚氯乙稀（PVC）制造容量：50ml操作流程-加藥

檢查拆封操作流程-加藥

用50ml注射器抽取所需藥液，排盡空氣

遵醫(yī)囑注意無菌操作操作流程-加藥

旋下加藥口保護(hù)帽，保存好備用操作流程-加藥

將藥液從加藥口注入儲藥袋，使輸液裝置出口處于向上位置。注意:緩慢注入藥液，避免產(chǎn)生氣泡

用注射器將氣抽盡后關(guān)緊管夾操作流程-加藥從輸液裝置的背面檢查儲藥袋里是否有氣泡，如有氣泡，輕輕拍打外殼，使藥袋內(nèi)殘留的空氣浮出液面。操作流程-加藥

接上延長管，排出延長管內(nèi)的空氣，即可待用操作流程-開機(jī)安裝電池操作流程-開機(jī)將驅(qū)動裝置和藥盒連接打開左右耳夾操作流程-開機(jī)開機(jī)自檢

設(shè)定參數(shù)

操作流程-運(yùn)行

留置針靜脈穿刺按“運(yùn)行”鍵運(yùn)行操作流程-運(yùn)行

同時(shí)按住“+、-”鍵上鎖為患者配備

操作流程-停機(jī)

輸液即將結(jié)束提示（5ml）輸液結(jié)束操作流程-停機(jī)

同時(shí)按住“+、-”鍵解鎖拆下背包

→關(guān)機(jī)操作流程-停機(jī)

打開左右耳夾卸下電池→取下藥盒操作流程-停機(jī)

清理驅(qū)動裝置送回麻醉科，專人保管PCA的護(hù)理評估患者：基本情況、病情、有無PCA禁忌癥設(shè)定參數(shù)：掌握PCA的使用方法、鎮(zhèn)痛藥特性解釋及宣教：如何應(yīng)用、不良反應(yīng)、自控鍵密切觀察及記錄：疼痛、生命體征、局部穿刺部位、藥物的反應(yīng)、按鍵次數(shù)防止感染護(hù)士在疼痛診療中的地位和作用患者疼痛狀態(tài)的主要評估者止痛措施的具體實(shí)施者其他專業(yè)人員的協(xié)作者疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者疼痛QQ群：332427066免除疼痛是全人類的權(quán)利！多學(xué)科合作，為解除疼痛而努力！

謝謝！按疼痛發(fā)生的時(shí)間和延續(xù)的時(shí)間分急性疼痛：持續(xù)時(shí)間少于3個(gè)月，表現(xiàn)為心悸、呼吸急促、血壓升高、多汗，焦慮慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上，與癌癥相關(guān)的需要規(guī)律使用鎮(zhèn)痛藥。持續(xù)性、頑固性和反復(fù)性。突發(fā)痛：發(fā)生在某種特定情況下，如進(jìn)食后、某些姿勢、活動或長時(shí)間站立后，突然發(fā)生，劇烈疼痛且間斷發(fā)生。急性疼痛是警訊，但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病，所以要治的是疼痛按疼痛程度分無痛：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴其他癥狀無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀或被動體位按疼痛性質(zhì)分鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛等。銳痛：刺痛、刀割痛、灼痛、絞痛等。其他：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分皮膚痛：為燒灼感或刺痛感軀體痛：部位明確，腫瘤骨轉(zhuǎn)移或術(shù)后痛內(nèi)臟痛：臟器受腫瘤浸潤、壓迫或牽引引起。定位不清，而且疼痛的傳導(dǎo)較慢。牽涉痛：內(nèi)臟的損傷導(dǎo)致在身體某一特定體表部位出現(xiàn)明顯痛感。假性痛（幻肢痛）：某些病人在去除病變部位后仍感疼痛神經(jīng)痛：浸潤或治療引起神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)受傷所致按部位分淺表痛：位于體表皮膚或黏膜銳痛、局限、定位準(zhǔn)由有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶鈍痛、不局限、定位不準(zhǔn)由C類無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)按解剖部位分頭痛頸肩痛胸痛腰痛腹痛按疼痛的系統(tǒng)分神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)心理性疼痛精神心理方面的改變抑郁焦慮憤怒恐懼生理反應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)：輕度疼痛-兒茶酚胺↑-BP↑HR↑；腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活-外周阻力增加，BP↑

劇烈疼痛-心跳減慢，甚至心搏驟停呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促；不敢自主呼吸內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質(zhì)醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑

生理反應(yīng)消化系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動↓、惡心、嘔吐、食欲↓泌尿系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困難免疫系統(tǒng)：免疫功能↓凝血機(jī)制：血液粘稠度↑

語言反應(yīng)：疼痛的語言表述是患者對疼痛最可靠的反映。

軀體反應(yīng)：整體行為和局部反應(yīng)。行為反應(yīng)疼痛病史部位和范圍性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素

疼痛的部位和病變的部位有密切關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。

脹痛◎、鈍痛○、刀割痛△、絞痛×、抽搐痛⊙、燒灼痛▼、麻痛※、撕裂痛……疼痛發(fā)作：急緩時(shí)間：開始和持續(xù)時(shí)間有無規(guī)律性

局部有無炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴有腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激征表現(xiàn)；有無生命體征變化等。潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣等疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種有關(guān)鎮(zhèn)痛效果的評估應(yīng)用疼痛量表做動態(tài)評估止痛效果評估表百分比量表四級法四級法完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾。無效：疼痛沒有減輕。疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)NRS<3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無痛睡眠無痛靜止無痛活動

癌性疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)-20世紀(jì)80年代WHO疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)非癌性疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)-2009年趙繼軍老師等疼痛評分≥5分時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)痛藥物疼痛評分≤4分時(shí)，根據(jù)患者需要，在護(hù)士權(quán)限范圍內(nèi)采取冷敷、熱敷、體位改變、音樂療法等物理方法。數(shù)字評分法NRS——WHO推薦

適用于不同年齡、不同文化背景的患者。優(yōu)點(diǎn)：便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。臨床廣泛應(yīng)用。缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會出現(xiàn)困難。

0~5描述疼痛量表VRS0級無疼痛1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀5級無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位適用于老年和低教育患者優(yōu)點(diǎn)：對每個(gè)疼痛分級都有描述，易被患者理解缺點(diǎn)：精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己疼痛程度相對應(yīng)的評分

長海痛尺保留了0-10和0-5痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)，解決了單用0-10和0-5痛尺評估時(shí)的隨意性過大和精度不夠的問題視覺模擬法VAS

無痛最痛

在紙上畫一10cm直線，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號，以標(biāo)示疼痛的程度從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量。適用于7歲以上的病人優(yōu)點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度評分方法中最敏感的方法。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。疼痛的面部表情

無痛極輕微稍明顯顯著重度最痛特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀、形象、易于掌握，不需任何附加設(shè)備。

南總五指疼痛模具外觀形象、可愛、明了、易宣教適用于不同年齡、不同文化程度和視力、聽力低下及語言障礙的特殊患者用綠、紅分別代表安全區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域，有很好的指示和警示意義Prince-Henry評分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)即有3分：靜息狀態(tài)下即有，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即劇烈疼痛，難以忍受主要適用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣管切開插管不能說話的患者。注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度。一般疼痛的護(hù)理措施建立良好的護(hù)患關(guān)系取得患者的信任，同患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系。掌握患者疼痛的信息，正確評估患者的疼痛。

一般疼痛的護(hù)理措施減少或消除引起疼痛的原因合理運(yùn)用緩解或解除疼痛的方法藥物止痛

物理止痛針灸止痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法分類：阿片類-嗎啡、哌替啶、芬太尼

非阿片類-水楊酸類藥物、非甾體類抗炎藥

其他輔助藥-解痙藥，局麻藥，抗抑郁類藥給藥途徑：口服、直腸、經(jīng)皮、舌下含服、肌內(nèi)、靜脈、皮下一般疼痛的護(hù)理措施提供社會心理支持

1.對疼痛有情緒反應(yīng)是正常的。

2.疼痛是一個(gè)需要講出來的問題。

3.疼痛是有可行的辦法控制的。

4.緩解疼痛的技巧。一般疼痛的護(hù)理措施恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理護(hù)理方法及疼痛心理療法1.減輕心理壓力：建立信賴關(guān)系、鼓勵(lì)表達(dá)、尊重行為反應(yīng)2.轉(zhuǎn)移注意力和放松練習(xí)3.心理療法：安慰劑治療暗示療法催眠療法松弛療法認(rèn)知療法行為療法認(rèn)知-行為療法群組心理治療一般疼痛的護(hù)理措施積極采取促進(jìn)患者舒適的措施護(hù)士要做的就是把病人置于一個(gè)最好的條件下，讓身體自己去恢復(fù)。

-南丁格爾《護(hù)理札記》

闡述自我感受、保持最佳舒適狀態(tài)、舒適整潔的床單元、良好的采光和通風(fēng)設(shè)備、適宜的室內(nèi)溫濕度以及細(xì)心的護(hù)理一般疼痛的護(hù)理措施健康教育護(hù)士教育：患者教育：準(zhǔn)確描述、客觀敘述、正確用藥、正確評價(jià)物理止痛定義：應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。常用方法：冷、熱療法（冷熱敷、溫水浴、熱水袋）、理療、按摩及推拿。注意事項(xiàng)：禁用者：高熱、有出血傾向疾病、結(jié)核患者慎用者：惡性腫瘤避免使用者：妊娠、月經(jīng)下腹部不宜使用強(qiáng)力的物理鎮(zhèn)痛者：空腹、過度勞累、餐后30min1用藥護(hù)理-癌痛藥物治療原則三階梯止痛原則1.用藥護(hù)理-鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用要點(diǎn)

口服首選按時(shí)給藥劑量個(gè)體化按階梯給藥注意具體細(xì)節(jié)1.用藥護(hù)理-阿片類藥物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘瘙癢尿潴留運(yùn)動和認(rèn)知受損不良反應(yīng)呼吸抑制2.心理護(hù)理---和諧性指護(hù)理人員在和患者的互動過程中保持真實(shí)、誠懇、開放和利他性，不虛偽。真誠是人際交往中最重要的基礎(chǔ)。2.心理護(hù)理---同理心站在對方立場設(shè)身處地思考的一種方式，即在人際交往過程中，能夠體會他人的情緒和想法、理解他人的立場和感受，并站在他人的角度思考和處理