門(mén)診輸液的觀察與護(hù)理

關(guān)于門(mén)診輸液的觀察與護(hù)理

靜脈輸液是通過(guò)靜脈途徑提供水分、營(yíng)養(yǎng)、藥物的一種方法，是臨床搶救和治療病人的重要措施之一，在門(mén)診各種治療中亦廣泛應(yīng)用。第2頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

靜脈輸液的進(jìn)展從最初的皮下輸液、周?chē)o脈輸液到目前輸液路徑的不斷增加，包括頸外靜脈穿刺置管術(shù)，頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈管等。而門(mén)診輸液只限于淺表靜脈及小兒頭皮靜脈。第3頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

一、門(mén)診輸液患者的觀察1、用藥及用藥過(guò)程的準(zhǔn)備：三查七對(duì)；操作前、操作中、操作后查。核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、時(shí)間和用法。查輸液封瓶、詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，對(duì)病人提出的疑問(wèn)一定要核對(duì)清楚再執(zhí)行。2、對(duì)病人現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估內(nèi)容：（1）病人的病情、輸液的目的、出入液量、心肺功能、心理反應(yīng)、合作程度、精神狀況等。（2）穿刺部位皮膚完整性（有無(wú)破損、皮疹、感染）、靜脈狀況（解剖位置、充盈、彈性及滑動(dòng)等）。第4頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

二、觀察要點(diǎn)（一）輸液故障及處理1.溶液不滴針頭滑出---重新穿刺。針頭斜面緊貼血管壁---調(diào)整針頭、變換肢體。針頭阻塞---更換針頭。壓力過(guò)低---抬高輸液瓶。靜脈痙攣---熱敷輸液部位上端血管。2.滴管內(nèi)液面過(guò)高夾閉上段待液面下降再滴。3.滴管內(nèi)液面過(guò)低夾閉下段擠壓滴管待上升到合適高度。4.滴管內(nèi)液面自行下降檢查有無(wú)漏氣必要時(shí)更換。第5頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）輸液反應(yīng)

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1、發(fā)熱反應(yīng)（較常見(jiàn)）、靜脈輸液作為一種治療疾病的重要措施，早已被人們所接受，但在輸液過(guò)程中：（1）由于環(huán)境空氣污染輸液室，治療室內(nèi)人員流動(dòng)量大，空氣中的塵埃、細(xì)菌、纖維、微生物含量都很高，這樣可隨著排氣進(jìn)入液體造成污染。（2）一次性輸液器、注射器、輸液針頭均屬于高分子化合物，適合病菌附著，不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程可引發(fā)感染。（3）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，無(wú)菌觀念淡薄，在工作量大的情況下用手抓注射物的情況，反復(fù)抽吸藥液，反復(fù)暴露針?biāo)?，造成注射器污染。?頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月癥狀：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、口唇紫紺、四肢濕冷并伴有惡心嘔吐、頭痛等癥狀；處理：（1）停止輸液或減慢滴速，解釋反應(yīng)原因，給病人安慰以消除其緊張心理，遵醫(yī)囑給非那根等治療，保暖，吸氧等。（2）認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，加入藥液的注射器，做到一個(gè)一針一管，并避免橡皮屑隨針頭進(jìn)入液體內(nèi)。（3）治療室，輸液室應(yīng)定時(shí)消毒，保持清潔，空氣要流通，減少污染等。第8頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月2、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）與輸液速度過(guò)快，輸入液體量過(guò)多有關(guān)。癥狀：輸液過(guò)程中，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咯粉紅色泡沫樣痰、肺部可聞及濕羅音，門(mén)診輸液很少見(jiàn)。處理：（1）立即停止輸液，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救，安慰病人；（2）協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流；（3）加壓給氧，20-30%酒精濕化吸氧，降低肺泡表面張力；（4）遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，擴(kuò)心血管藥及強(qiáng)心藥等；（5）指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸，消除呼吸道分泌物；（6）止血帶四肢輪流結(jié)扎。第9頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月預(yù)防：（1）嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，其是有心、肺病患者、老人及兒童。（2）密切觀察患者生命體征，認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴。（3）及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化及用藥情況。第10頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月3、靜脈炎：與長(zhǎng)期輸入高濃度和刺激性較強(qiáng)的藥物，輸液管長(zhǎng)時(shí)間留置，輸液過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作有關(guān)。癥狀：沿靜脈定向出現(xiàn)條索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、灼熱、痙痛等。處理：（1）患肢抬高制動(dòng)，局部用酒精或硫酸鎂濕敷；（2）超短波理療。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)血管有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外，要注意保護(hù)靜脈，有計(jì)劃的更換注射部位，對(duì)血管有刺激性的藥物使用時(shí)要向患者交代。第11頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月4、空氣栓塞：輸液過(guò)程中，不慎有少量氣體進(jìn)入靜脈時(shí)，病人有不同程度和癥狀，感覺(jué)胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變處理：（1）解除進(jìn)氣的因素；（2）給氧；（3）取頭低足高左側(cè)臥位；（4）必要時(shí)給高壓氧治療；（5）對(duì)癥治療。預(yù)防：輸液前要排盡空氣，輸液過(guò)程中，嚴(yán)密觀察，加壓輸液時(shí)要專人守護(hù)，及時(shí)更換輸液瓶等。第12頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月5、藥物的不良反應(yīng)：

如大環(huán)內(nèi)脂類，喹喏酮類等不需要做藥物試驗(yàn)的藥物。癥狀：病人可有惡心、嘔吐、出冷汗或皮診，頭暈等癥狀。處理：停藥或減慢輸液的速度，給予心理安慰，一般可自行緩解。第13頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

6、藥物的外滲：原因：穿刺時(shí)刺破血管或輸液過(guò)程中針頭或留置導(dǎo)管滑出血管外，使液體進(jìn)入穿刺部位的血管外組織而引起。癥狀：局部皮膚腫脹、蒼白、疼痛，輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。第14頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月處理：1.對(duì)血管刺激性較小的藥物如抗生素類：（1）腫塊<5cm×5cm時(shí)，可采用熱敷方法（拔針4h后可行）（2）腫塊>5cm×5cm時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷2.對(duì)血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無(wú)菌炎癥反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物，應(yīng)給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液濕敷（可對(duì)抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身抵抗力，控制炎癥的目的）第15頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月3.陽(yáng)離子溶液與高滲溶液（1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對(duì)抗作用強(qiáng)），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時(shí)，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。(3)蘇打外滲:局部用利多卡因+vitC封閉，再用硫酸鎂濕敷.注意點(diǎn)：滲漏超過(guò)24h以后，不可熱敷，因此時(shí)局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死。4.擴(kuò)血管藥物上述方法均可采用。第16頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月4.升壓藥去甲腎上腺素、阿拉明等，滲漏輕微時(shí)-熱敷、嚴(yán)重時(shí)按醫(yī)囑處理，可局部封閉，654-2濕敷等（也可用酚妥拉明封閉，氫化可的松濕敷）5.化療藥物外滲只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來(lái)，回的血液藥物以3－5ml為宜。局部使用生理鹽水加地塞米松多處皮下注射，范圍需大于滲漏區(qū)域，同時(shí)可冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng)）封閉應(yīng)在滲漏后1h內(nèi)，越早越好；應(yīng)盡最大范圍的全封閉抬高患肢，避免局部按壓，密切觀察，每班交接。如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除。第17頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

（三）過(guò)敏性休克原因：是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。癥狀：胸悶、喉頭堵塞感，繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐或腹瀉意識(shí)障礙、四肢麻木、抽搐、失語(yǔ)、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降第18頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月?lián)尵龋毫⒓磻?yīng)用腎上腺素；靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素；擴(kuò)容；吸氧或高壓給氧；給予鈣劑及抗組織胺藥物；及時(shí)處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；第19頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月措施：1、應(yīng)立即停藥，使病人就地平臥，立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減，同時(shí)通知醫(yī)生2、如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5ml3、氧氣吸入，當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)4、抗過(guò)敏：遵醫(yī)囑給予地塞米松5—10mg，靜脈注射，或氫化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注；并根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺，間羥胺等第20頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月5、糾正酸中毒，應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg6、若心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救7、密切觀察病人生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并作好病情動(dòng)態(tài)記錄，病人未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬運(yùn)8、向病人及家屬交代病情，并告知今后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對(duì)本藥過(guò)敏第21頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

門(mén)診輸液患者的護(hù)理：1、輸液前護(hù)理（心理舒適護(hù)理）（1）創(chuàng)造一個(gè)良好的輸液環(huán)境。輸液室空氣新鮮，每日用紫外線消毒，按時(shí)通風(fēng)，做到整潔舒適，整潔的輸液環(huán)境能緩解病人的緊張感，達(dá)到心情舒暢。（2）輸液前與病人及時(shí)溝通，達(dá)到語(yǔ)言安撫作用。護(hù)士主動(dòng)與病人交流，使用安慰性語(yǔ)言詢問(wèn)其病情，有無(wú)過(guò)敏史及特殊的要求，在交流中注意禮貌稱謂及談話務(wù)員語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)速，語(yǔ)言安撫能反映出護(hù)士的美好心靈，給病人以溫暖和鼓舞，消除緊張情緒達(dá)到心理舒適。第22頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

2、輸液中護(hù)理（心理、生理、舒適護(hù)理）（1）護(hù)士在操作中必須沉著、穩(wěn)健、熟練、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、一針見(jiàn)血，盡可能減少穿刺中的疼痛刺激帶給病人的不適，使生理上舒適。（2）輸液中護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情，對(duì)于輸入抗生素類藥物的患者，護(hù)士必要在旁觀察30分鐘后，確定無(wú)異常情況下方可定時(shí)觀察，同時(shí)觀察輸液是否通暢，針頭是否頭過(guò)高過(guò)低，注意觀察病人的注射部位有無(wú)液體外溢，疼痛等。根據(jù)病情控制滴速，及時(shí)密切觀察，使病人心理上得到滿足感和安全感。（3）在巡視過(guò)程中，可用輕松的語(yǔ)調(diào)，適中的音量詢問(wèn)病人，“有什么不舒服可以告訴我”，讓患者感到心理舒適，同時(shí)囑咐病人在輸液過(guò)程中選擇舒適體位，防止勞累。第23頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月3、輸液完畢后的護(hù)理（心理、生理舒適護(hù)理）（1）輸液結(jié)束拔針時(shí)動(dòng)作要輕柔，囑咐病人按壓3-5分鐘防止血腫形成，對(duì)行動(dòng)不便的病人，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)為其按壓，直到注射部位不再出血，對(duì)于血管彈性差的病人，囑其經(jīng)常熱敷，保持血管彈性。（2）輸液完畢后幫助病人穿