跌倒墜床壓瘡護(hù)理安全預(yù)防措施

跌倒墜床護(hù)理壓瘡的護(hù)理目

錄c

0n

tent01跌倒墜床護(hù)理●

跌倒、墜床的原因環(huán)境因素生活護(hù)理設(shè)施設(shè)備不良安全宣教病理因素生理、心理因素入院患者均應(yīng)按照“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估分?jǐn)?shù)≤2分(低危)的病人均應(yīng)進(jìn)行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標(biāo)識(shí)牌(出院后收

回)3-5分(中危)以上病人留陪護(hù)，并向病員、家屬做好宣教、指導(dǎo)。5分以上(高危)病人應(yīng)嚴(yán)格床旁交接“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表”根據(jù)病情及治療變化隨時(shí)評(píng)估●

跌倒、墜床防范措施1.極度煩躁的患者需要2.對(duì)于行動(dòng)不便的患者和殘疾人，經(jīng)老人、幼兒、孕婦、家屬等同意后可適當(dāng)使用。3.對(duì)意識(shí)不清、煩躁不安的患者使用保護(hù)性約束，并主動(dòng)告知患者有跌倒或跌下床的危險(xiǎn)。意識(shí)不清

或焦躁不安的患者應(yīng)置于加床位置。注意動(dòng)作輕柔

,經(jīng)常檢查并采取警示標(biāo)志，口頭提及局部皮膚，

避免采取叫醒、支撐、臥床等措施，防止對(duì)患者造

成傷害。防止事故的發(fā)生。●

跌倒、墜床防范措施7、教會(huì)病人一

旦出現(xiàn)

不適癥

狀，最

好不要5、高血壓、糖

尿病患

者告知

定時(shí)服6、老年病人教會(huì)起床三部曲，避免因體位突然改變引起暈厥等

癥狀，易發(fā)生危險(xiǎn)。4、保持地面干燥、提供足夠的燈光，

將物品放在患者輕

易可以取到的地方。●

跌倒、墜床防范措施進(jìn)一步檢查

觀察病情組織會(huì)診傷情認(rèn)定·傷情較輕者·傷情嚴(yán)重者密切觀察病情●

跌倒、墜床防范流程·發(fā)生跌倒、墜床事件，值班護(hù)士電話報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“護(hù)理

不良事件上報(bào)表”交護(hù)理部，并由護(hù)

理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論?！竦?、墜床防范流程評(píng)估項(xiàng)目病情分值評(píng)估日期年齡7

5

歲

或

<

1

0

歲1使用藥物鎮(zhèn)靜安眠藥2降壓藥1降糖藥1其它高危藥物1自理能力無(wú)4部分3感覺(jué)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)異常1身體狀況肢體障礙2體位性低血壓2神志煩躁4譫妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒史、墜床史2●填寫(xiě)表格預(yù)覽評(píng)估總分預(yù)防措

施一般

預(yù)

防

措

施加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者

需要固定床、輪椅、座椅等設(shè)施指導(dǎo)患者正確用藥遵醫(yī)囑留家屬陪伴使用床檔或保護(hù)性約束床頭懸掛“”防跌倒“防墜床”

善示牌，嚴(yán)格交接班環(huán)

境

預(yù)

防提供足夠的燈光將物品放置于患者易取處保持病房地面清潔千燥消除病房、床旁及通道障礙健

康

教

音穿著舒適的鞋及衣褲患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴指導(dǎo)漸進(jìn)下床的方法告知安全使用便器的方法教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器孜防效果未發(fā)生跌倒、墜床發(fā)生跌倒、墜床護(hù)士簽名●填寫(xiě)表格預(yù)覽02壓瘡護(hù)理●壓瘡發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)不良摩擦力剪切力壓力潮濕高危人群(評(píng)≤12估分?jǐn)?shù)分)懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)牌，做好告知及宣教Q2h

翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，嚴(yán)格床頭交接班保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)入院時(shí)根據(jù)病人情況進(jìn)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》●壓瘡的預(yù)防措施●壓瘡管理制度·1.當(dāng)通過(guò)壓瘡評(píng)估表估計(jì)壓瘡不可避免時(shí)，向護(hù)理部提交《不可避免的壓瘡聲明表》。(如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫姿勢(shì)、醫(yī)

囑停藥、病情不允許翻身等)·2.壓瘡患者應(yīng)填寫(xiě)《壓瘡報(bào)告單》,注明是從院外帶入還是在院內(nèi)發(fā)生，記錄發(fā)

生時(shí)間、皮膚狀況，制定護(hù)理措施，填寫(xiě)

處理結(jié)果患者出院?！?.對(duì)可能發(fā)生壓瘡的患者采取有效的防護(hù)措施。I期壓瘡：淤血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)：骨突出處，皮膚出現(xiàn)局部紅斑，在壓力下并未消退，但皮膚完好無(wú)損。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白變化，但其顏色可能與周?chē)つw不同。進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周?chē)慕M織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體，I

期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。特別說(shuō)明：持續(xù)加壓后解除壓力時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血、紅腫。壓力解除15分鐘后，紅色區(qū)域就會(huì)消退并恢復(fù)正常。這種情況應(yīng)與期壓瘡相鑒別?！?/p>

新版壓瘡分期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無(wú)組織脫落，無(wú)腐肉特別說(shuō)明：這一階段不能被描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或剝脫。如果出現(xiàn)局部組織充血、腫脹，就要考慮深部組織損傷的可能。新版壓瘡分期Ⅱ期壓瘡:炎性浸潤(rùn)期①②③臨床表現(xiàn)：全層創(chuàng)面，全層皮膚組織缺失，除骨、肌腱、肌肉未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織深淺不明，可有倒凹、竇道。進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置而異。鼻梁、耳朵、枕骨和腳踝缺乏皮下組織，因此這些區(qū)域的Ⅲ期壓瘡可能是淺表的。相反，在脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域，Ⅲ期壓瘡可能非常深，

但骨和肌腱可能看不見(jiàn)或摸不到特別注意：足跟、耳后等皮下組織很少或沒(méi)有，Ⅲ期壓瘡也可表現(xiàn)為淺表潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會(huì)影響分期的準(zhǔn)確判斷，需分期清創(chuàng)后進(jìn)行-1·臨床表現(xiàn)：全層傷口，全層皮膚組織喪失，骨、肌腱或肌肉外露，局部壞死組織脫落或焦痂。通常有鼻竇和鼻竇?！みM(jìn)一步描述：IV期壓瘡的深度因解剖位置而異。鼻梁、耳后、枕骨、腳踝處無(wú)皮下組織，潰瘍淺表。IV

期潰瘍可以延伸到肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，這可能導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥吹交蛑苯痈杏X(jué)到暴露的骨頭或肌腱·特別提示：足跟和足部缺乏皮下組織。即使?jié)兪菧\表的，也會(huì)累及肌肉和肌腱，應(yīng)評(píng)估為IV

期壓瘡。●

新版壓瘡分期描確定真正的深和分期度述：分去除腐痂或痂皮，才能臨床表

現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被鹿

括、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和/或黃色痂皮(黃褐色、或黑色覆蓋新版壓瘡分期不可分期特別說(shuō)明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的(干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng))可以作為身體自然的(或生物學(xué)的)屏障，不應(yīng)祛除分值危險(xiǎn)因素1分2分3分4分感覺(jué)口完全受限口非常受限口輕度受限口沒(méi)有改變潮濕口持久潮濕口非常潮濕口偶爾潮濕口很少潮濕活動(dòng)口臥床不起口局限于椅口偶爾步行口經(jīng)常布行活動(dòng)能力口完全不能口嚴(yán)重受限口輕度受限口不受限營(yíng)蕎□非常差口可能不足口適當(dāng)口良好摩擦和剪切力口有問(wèn)題□有潛在問(wèn)題口無(wú)明顯問(wèn)題分值護(hù)士簽名：患者及家屬簽名：●

皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表一、病人狀態(tài)：□意識(shí)不清

□癱瘓口癌癥晚期□長(zhǎng)期臥床口營(yíng)養(yǎng)不良

□老年人(>65歲)□其他二、評(píng)估：科室：床號(hào)：姓名：

住院號(hào)：性別：年齡：身高：體重：

日期：診斷：危險(xiǎn)分級(jí)：□<9分(極度危險(xiǎn))□13～14分(中度危險(xiǎn))□10～12分(高度危險(xiǎn))□15～18分

(輕度危險(xiǎn))日期Braden評(píng)分皮膚情況護(hù)理措施效果簽名有效無(wú)效●

皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表三、記錄：1、護(hù)理措施記錄

A翻身B

壓瘡貼膜

C氣墊床D局部軟墊E水袋f涂抹外用藥

D其他方法2、危險(xiǎn)發(fā)生部位記錄、枕部左

b

枕部右

c

耳后左

d耳后右。左肩胛

f

右肩

胛：左肘部

h

右

肘

部

1

脊

柱

j

骶尾部

k

左外踝1右外踝

m

左膝部

n

右膝部。左足跟

p

右足跟

q

肛

周

r

腹股淘：會(huì)陰

t

其他四、動(dòng)態(tài)觀察表：膚變化時(shí)一周記錄一次，有皮膚變化時(shí)，隨時(shí)記錄。3、當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)完成評(píng)估、

記錄。并在24小時(shí)內(nèi)告知護(hù)士長(zhǎng)。備注：1、當(dāng)Eraden評(píng)分(12分的高?；颊?，需要填寫(xiě)壓瘡上報(bào)表交護(hù)理部。2、沒(méi)有皮(2)第二期，保護(hù)皮膚，避免感染，未破的小冰泡應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收(1分),大水泡用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，涂以消毒液，其上覆蓋無(wú)菌紗布(1分)第一期：淤血紅潤(rùn)期(1分)去除致病因素，增加翻身次數(shù)，每2小時(shí)一次(1分),保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入(1分)(4)第四期：壞死潰瘍期(1分)。消潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合(1分)。(3)第三期：淺度潰瘍期(1分),保持局部清潔、干燥。以鵝頸燈照射瘡面，每日1次~2次，每次10分鐘~15分鐘，照射后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面(1分);◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，