UA-NSTEMI診治指南完整

UANSTEMI診治指南青島市中心醫(yī)院ICU2推薦類別（class）推薦類別定義ClassⅠ證實或一致公認有益、有效的治療或操作ClassⅡ

診療措施的有效性和有益性的證據(jù)有矛盾或存在不同觀點

ⅡaⅡb有關(guān)證據(jù)和觀點傾向于有益或有效有關(guān)證據(jù)和觀點不能充分支持有益或有效ClassⅢ已經(jīng)證實或一致公認無效，并在某些病例可能有害，不推薦使用青島市中心醫(yī)院ICU3證據(jù)水平（Level）Level定義A資料來源于多項隨機臨床實驗或匯總分析B資料來源于單項隨機實驗或多項非隨機實驗C專家共識或小型實驗結(jié)果青島市中心醫(yī)院ICU4概述急性冠脈綜合癥（ACS）是一組包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的病理特征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，分為ST段抬高和非ST段抬高兩類，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）青島市中心醫(yī)院ICU5不穩(wěn)定型心絞痛（UA）UA特征靜息性心絞痛心絞痛休息時發(fā)作，持續(xù)時間通常超過20分鐘初發(fā)勞力型心絞痛1月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛在Ⅲ級以上惡化勞力型心絞痛既往心絞痛病史，近1月內(nèi)惡化加重，發(fā)作頻繁、時間延長或痛閾降低青島市中心醫(yī)院ICU6加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛分級

級別臨床表現(xiàn)

Ⅰ級日常體力活動不受限，如行走、上樓，但快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作

Ⅱ級日常體力活動稍受限，一般速度平地步行200米以上或登一層以上樓梯受限

Ⅲ級日常體力活動明顯受限，平地步行100~200米或登一層樓梯可發(fā)作心絞痛

Ⅳ級輕微活動或休息時可發(fā)作心絞痛青島市中心醫(yī)院ICU7概述NSTEMI癥狀與UA類似，疼痛程度加重，持續(xù)時間長UA和NSTEMI無特殊體征變異性心絞痛是UA的一種特殊情況，發(fā)作時出現(xiàn)短暫的ST段抬高，不會演變?yōu)樾募」Ｋ?，其原因主要為冠狀動脈痙攣青島市中心醫(yī)院ICU8心電圖表現(xiàn)靜息心電圖可有相應(yīng)導聯(lián)ST段壓低≥0.1mv，T波倒置發(fā)作時心電圖出現(xiàn)動態(tài)變化NSTEMI心電圖變化較UA更明顯，并呈動態(tài)演變心電圖正常不能完全排除ACS，但是，胸痛發(fā)作時心電圖完全正常，應(yīng)考慮非心源性胸痛青島市中心醫(yī)院ICU9心肌損傷標記物NSTEMI時心肌損傷標記物增高時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1~2

2~4

2~4

6峰值時間（h）4~810~2410~2418~24持續(xù)時間（d）0.5~1

5~10

5~14

3~4青島市中心醫(yī)院ICU10UA/NSTEMI危險分層項目高危（1項）病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化疼痛特點靜息性胸痛>20min臨床表現(xiàn)肺水腫，低血壓，>75歲，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或雜音加重，S3，新出現(xiàn)啰音或啰音加重，心動過緩或過速心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST改變>0.05mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速心臟標志物明顯增高青島市中心醫(yī)院ICU11UA/NSTEMI危險分層項目中危（無高危表現(xiàn)，具備下列1項）病史既往MI，腦血管病，CABG，正服用阿司匹林疼痛特點>20min的靜息性胸痛已緩解，有高度或中度冠心病可能；靜息性胸痛<20min，休息或含化硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)年齡>70歲心電圖T波倒置>0.2mV，病理性Q波心臟標志物輕度增高青島市中心醫(yī)院ICU12UA/NSTEMI危險分層項目低危（無高、中危表現(xiàn)，具備下列1項）病史疼痛特點過去2周內(nèi)新發(fā)CCSⅢ或Ⅳ級心絞痛，但無>20min的靜息性心絞痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)心電圖胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標志物正常青島市中心醫(yī)院ICU13UA/NSTEMI診斷建議：Ⅰ類靜息性胸痛>20min，血流動力學不穩(wěn)定，近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，立即急診科就診（LevelC）胸痛患者早期進行危險分層，重點在心絞痛癥狀、體征、心電圖、心肌損傷標記物（LevelB）進行性胸痛患者即刻行12導聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)觀察（LevelC）所有患者均應(yīng)測量心肌損傷標記物，胸痛發(fā)作6小時內(nèi)陰性者，8-12小時重復測量（LevelC）青島市中心醫(yī)院ICU14UA/NSTEMI診斷建議Ⅱa胸痛發(fā)作6小時內(nèi)的患者，除肌鈣蛋白外還應(yīng)測定肌紅蛋白（LevelC）Ⅱb測定CRP及其他炎性標記物青島市中心醫(yī)院ICU15UA/NSTEMI抗缺血治療建議：Ⅰ類靜息性胸痛發(fā)作的患者，持續(xù)心電監(jiān)測（LevelC）舌下含服或靜滴硝酸甘油迅速緩解癥狀（LevelC）吸氧，SaO2>90%（LevelC）硝酸甘油不能緩解癥狀，或急性肺水腫，靜注嗎啡進行性胸痛且無禁忌，口服或靜注β-B（LevelB）頻繁心肌缺血，且β-B禁忌，無心功能障礙及其他禁忌時，開始非二氫吡啶類CCB治療（LevelB）ACEI用于ACS合并高血壓、心力衰竭、糖尿病患者（LevelB）青島市中心醫(yī)院ICU16無禁忌，硝酸酯類和β-B已應(yīng)用足量，仍頻繁發(fā)作缺血的患者，口服長效CCB（LevelC）所有ACS患者使用ACEI（LevelB）強化藥物治療仍頻繁發(fā)作缺血或持續(xù)缺血，或者冠脈造影前后血流動力學不穩(wěn)定的患者，使用IABP治療（LevelC）UA/NSTEMI抗缺血治療建議：Ⅱa類青島市中心醫(yī)院ICU17非二氫吡啶類緩釋CCB替代β-B治療（LevelB）二氫吡啶類CCB短效制劑與β-B合用（LevelB）UA/NSTEMI抗缺血治療建議：Ⅱb類青島市中心醫(yī)院ICU18不推薦：使用西地那非24小時內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（LevelC）不推薦：沒有β-B禁忌時使用短效CCB，變異性心絞痛除外（LevelA）UA/NSTEMI抗缺血治療建議：Ⅲ類青島市中心醫(yī)院ICU19抗血小板與抗凝治療建議：Ⅰ類迅速開始抗血小板治療，阿司匹林首選（LevelA）阿司匹林過敏或不能耐受，使用氯吡格雷（LevelA）不行急診PCI患者，聯(lián)合應(yīng)用Asp和氯吡格雷9~12個月（LevelB）PCI者，藥物支架聯(lián)合應(yīng)用Asp和氯吡格雷12個月，裸支架聯(lián)合1月以上（LevelC）擇期CABG，病情允許應(yīng)停用氯吡格雷5~7天（LevelB）普通肝素或低分子肝素抗凝（LevelA）準備行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，還可應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（LevelA）青島市中心醫(yī)院ICU20抗血小板與抗凝治療建議：Ⅱa類持續(xù)缺血，肌鈣蛋白增高的患者，或不準備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（LevelA）不準備24小時內(nèi)行CABG患者，使用低分子肝素作為抗凝劑（LevelA）已經(jīng)使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，準備行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；也可僅在術(shù)前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（LevelB）青島市中心醫(yī)院ICU21抗血小板與抗凝治療建議：Ⅱb類對于沒有持續(xù)性缺血及高危表現(xiàn)的患者，或不準備行有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（LevelA）青島市中心醫(yī)院ICU22抗血小板與抗凝治療建議：Ⅲ類無急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，不推薦靜脈溶栓治療（LevelA）不準備行PCI患者，不推薦使用阿昔單抗（LevelA）青島市中心醫(yī)院ICU23他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用ACS早期應(yīng)用他汀類藥物可以改善預(yù)后，與其抗炎、穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)青島市中心醫(yī)院ICU24UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：Ⅰ類UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有創(chuàng)治療（LevelA):已采取強化抗缺血治療，仍有靜息或低活動量心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白明顯升高新出現(xiàn)的ST段下移復發(fā)心絞痛發(fā)作時伴心力衰竭、S3奔馬律、肺水腫或肺部啰音增多、惡化的二尖瓣關(guān)閉不全血流動力學不穩(wěn)定青島市中心醫(yī)院ICU25UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：Ⅱa類治療后仍有復發(fā)性ACS表現(xiàn)（胸痛發(fā)作），但無高危特征的患者，實施早期有創(chuàng)治療（LevelC）青島市中心醫(yī)院ICU26UA/NSTEMI早期保守治療與有創(chuàng)治療的建議：Ⅲ類對于多臟器病變、血管重建的益處可能大于風險的患者，不推薦行冠狀動脈造影（LevelC）對不愿意行血管重建治療的患者，不推薦行冠狀動脈造影（LevelC）青島市中心醫(yī)院ICU27UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：Ⅰ類嚴重左主干病變，尤其是左主干分叉病變，首選CABG（LevelA）三支病變合并左心功能不全或糖尿病的患者，首選CABG（LevelA）單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端），可首選PCI（LevelA）青島市中心醫(yī)院ICU28UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：Ⅱa類LAD近端嚴重狹窄的單支病變患者，可行PCI或CABG（LevelB）對于外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（LVEF<35%，年齡>80歲），PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變青島市中心醫(yī)院ICU29UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建議：Ⅲ類臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血的患者，不推薦PCI或CABG（LevelC）非嚴重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑<50%）者，不推薦PCI或CABG（LevelC）青島市中心醫(yī)院ICU30出院后建議：Ⅰ類無禁忌癥，阿司匹林75-150mg/天（LevelA）阿司匹林過敏或不耐受，且無禁忌癥者，氯吡格雷75mg/天（LevelA）聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-12個月（LevelB）無禁忌癥時，使用β-B抗缺血治療（LevelA）β-B抗缺血治療無效（LevelB），或β-B有禁忌或出現(xiàn)嚴重副作用（LevelC），使用CCB，避免使用短效二氫吡啶類CCB。變異性心絞痛除外口服他汀類降脂藥和控制飲食，使LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者<2.07mmol/L（80mg/dl)（levelA)青島市中心醫(yī)院ICU31出院后建議：Ⅰ類LDL-C達標后，HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類（LevelB）慢性心力衰竭、LVEF<40%、高血壓、糖尿病患者，口服ACEI治療（LevelA）控制高血壓<140/90mmHg（LevelB）糖尿病患者嚴格控制血糖，HbA1C<6.5%（LevelB）硝酸酯類控制心絞痛（LevelC）戒煙（LevelB）控制體重（LevelB）給予患者運動指導（LevelC）青島市中心醫(yī)院ICU32出院后建議：Ⅱa類HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)，TG>5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用貝特類或煙酸類藥物（LevelB）絕經(jīng)后女性，ACS發(fā)病前已使用激素替代治療者，繼續(xù)該治療（LevelC）所有患者使用ACEI治療（LevelB）青島市中心醫(yī)院ICU33出院后建議：Ⅱb類低強度的華法林抗凝治療（LevelB）抗抑郁的藥物治療抑郁癥（LevelC）青島市中心醫(yī)院IC