燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房含內(nèi)容課件

燒傷的急救護(hù)理三門峽市中心醫(yī)院急診科趙寅佳分享內(nèi)容

概述1皮膚的基本功能2燒傷的基本知識(shí)3燒傷急救原則45燒傷的護(hù)理概述一、燒傷的定義由火焰、高溫固體和強(qiáng)輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。燒傷是由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引起的組織損傷。燒傷急救是燒傷治療過(guò)程的第一個(gè)環(huán)節(jié)，為使傷員盡快脫離現(xiàn)場(chǎng)、盡量減少污染、搶救生命打下基礎(chǔ)。

燒傷早期處理包括現(xiàn)場(chǎng)急救、后送轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后的初期處理。一般情況下，正確早期的急救處理可以減輕燒傷損傷的程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。燒傷急救知識(shí)作為急診護(hù)士性功能范圍內(nèi)的工作。護(hù)士必須學(xué)會(huì)燒傷急救知識(shí)。燒燙傷病人的家庭自救注意點(diǎn)⑴燒、燙傷后最好不要于灼傷處吹氣或自行涂一些藥物或食品。如牙膏、麻油、醬油、護(hù)膚膏等，輕則污染創(chuàng)面，重則引起化學(xué)反應(yīng)，加重傷情。⑵嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷者不可讓其喝水。因?yàn)閭橹兀攘怂畷?huì)導(dǎo)致水腫，胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，病情反而加重。⑶不要自行將水泡挑破，在短時(shí)間內(nèi)水泡起到保護(hù)創(chuàng)面作用。⑷燒燙傷手臂時(shí)，應(yīng)及時(shí)去掉手表、手鐲、戒指等，防止傷處腫脹，影響血液循環(huán)而發(fā)生壞死。友情提示二、皮膚基本功能皮膚人體最大和最重要的器官面積大約2平方米厚度大約

從0.5到

4.0mm

皮膚的組成分為 -表皮 -真皮

皮膚結(jié)構(gòu)皮膚的功能保護(hù)屏障調(diào)節(jié)體溫傳遞感覺(jué)呼吸、排泄合成維生素D免疫作用

三、燒傷的基本知識(shí)燒傷基本知識(shí)燒傷分度深度的判定面積的計(jì)算大面積燒傷的劃分

燒傷面積計(jì)算（九分法)部位占成人體表%占兒童體表%頭頸發(fā)部39＋（12－年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×3軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀5*9×5＋1－（12－年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7*燒傷面積的估計(jì)新九分法面積估計(jì)口決：3、3、3，5、6、7，13、13會(huì)陰1，5、7、13、21（成年男性）。女性臀部相對(duì)大而足小，在女性為6、6、13、21。兒童雙上肢、軀干燒傷面積計(jì)算同成人，頭部相對(duì)占體表面積較大，下肢較小，頭面頸部面積=9+（12-年齡），下肢面積=46-（12-年齡）。比如一個(gè)3歲小兒，頭面頸部燒傷后面積為18%，較成人的9%超過(guò)一倍。這在燒傷后補(bǔ)液量的計(jì)算中有重要的意義。手掌法：以病人的手掌為標(biāo)準(zhǔn)，五指并攏為1%大面積燒傷的劃分成人：經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)：1、3、5臨床標(biāo)準(zhǔn)：3、5、8小兒：經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)：5、15、25燒傷分度一度紅二度皰.三度皮膚全壞掉燒傷深度的估計(jì)

四度四分法分類損傷深度臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程I度紅斑型表皮層紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，感覺(jué)過(guò)敏，無(wú)水泡，干躁，局部溫度稍增高2-3天后癥狀消失，以后脫屑，不留疤痕

II度淺II°真皮淺層劇痛，感覺(jué)過(guò)敏，水皰形成皰皮薄，基底潮紅，水腫明顯，滲出多，拔毛痛，局部溫度明顯增高若創(chuàng)面無(wú)感染或受壓二周左右愈合，無(wú)疤痕，可有色素沉著（水皰型）深I(lǐng)I°真皮深層可有亦可無(wú)水皰，基底微濕，蒼白或紅白相間，疼痛，但不如淺II°創(chuàng)面劇痛。有水腫，拔毛試驗(yàn)有疼痛，局部溫度略低若無(wú)感染或受壓，3-4周后愈合，先結(jié)薄痂，脫落后由殘留上皮附件或創(chuàng)緣上皮爬行生長(zhǎng)愈合。愈合有疤痕增生，若創(chuàng)面感染或受壓，加深則為III度Ⅲ度皮膚全層，皮下甚至肌肉和骨質(zhì)局部呈皮革樣，臘白或碳化，感覺(jué)消失，表面干躁，痂下水腫，可出現(xiàn)樹(shù)枝狀血管栓塞。拔毛試驗(yàn)不痛，且易于拔除。局部溫度低。環(huán)形III度焦痂可形成窄縮3-4周后，焦痂自行分離，出現(xiàn)肉芽組織，范圍大者需植皮才能愈合，愈合往往留有疤痕或因疤痕增生攣縮而致畸形燒傷深度的估計(jì)淺Ⅱ度燒燙

傷深Ⅱ度燒燙

傷Ⅲ度燒燙

傷液體復(fù)蘇治療Evans公式（1952年）Brooke公式（1953年）燒傷后第一個(gè)24小時(shí)不但補(bǔ)充晶體液，而且補(bǔ)充膠體液。晶膠比例

1：12毫升（%TBSA.㎏），基礎(chǔ)水分2000毫升老年燒傷深度的判定特點(diǎn)低溫?zé)齻疃鹊呐卸ㄌ攸c(diǎn)小兒燒傷深度的判定特點(diǎn)

肢體不同部位燒傷深度的判定特點(diǎn)

深度判定燒傷分期休克期感染期恢復(fù)期休克期休克期定義：一般是指燒傷后48---72小時(shí)內(nèi)無(wú)論病人是否發(fā)生休克都稱為休克期。休克期是否發(fā)生休克，與救治是否及時(shí)到位、病人的燒傷面積和深度有直接關(guān)系休克期臨床表現(xiàn)及護(hù)理尿量：是燒傷休克期觀察指標(biāo)中最簡(jiǎn)單、最靈敏、最有效的觀察指標(biāo)。1ml/kg/h以往的標(biāo)準(zhǔn)是成人50ml/h,小兒1ml每公斤體重每小時(shí)。但一個(gè)體重80公斤和一個(gè)體重50公斤的患者采取同樣的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不恰當(dāng)?shù)摹Ｓ^察內(nèi)容：量、色、比重。尿量要每小時(shí)記錄，保持1ml/kg/h，不能忽多忽少，比如患者24小時(shí)總尿量為2000ml，似乎比較滿意，但可能有時(shí)每小時(shí)尿量很少，甚至無(wú)尿，這也是休克期度過(guò)不平穩(wěn)的表現(xiàn)休克期臨床表現(xiàn)及護(hù)理燒傷后呼吸的觀察應(yīng)作為入院后首要的觀察指標(biāo)，第一要排除的是吸入性損傷，因?yàn)闊齻菘耸且粋€(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，體液是逐漸滲出到體外，這給臨床救治留有余地。而吸入性損傷導(dǎo)致的呼吸道梗阻和窒息很快就能致患者于死地。血壓：早期血壓常在正常范圍，隨著血容量

繼續(xù)減少，逐漸下降。脈壓逐漸逐漸縮?。?0毫米汞柱以內(nèi)).休克期臨床表現(xiàn)及護(hù)理末梢循環(huán)情況:四肢末梢冰冷，肢端蒼白，股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。表明四肢末梢血循環(huán)不良，微循環(huán)障礙。處理：1、保溫。（室溫32-34℃，全身保溫）2、快速補(bǔ)液，改善微循環(huán)，恢復(fù)有效循環(huán)血量。3、一般情況下不做肢體局部的復(fù)溫，因?yàn)榫植繌?fù)溫將導(dǎo)致局部血液循環(huán)加速，而供應(yīng)心肺腦腎等重要臟器的血液供相應(yīng)減少，不利于全身休克的恢復(fù)。休克期臨床表現(xiàn)及護(hù)理脈搏：脈搏細(xì)速無(wú)力，表示循環(huán)血容量不足和外周血管阻力增大。注意：不能只看心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，而要真實(shí)的觸摸脈搏。休克期臨床表現(xiàn)及護(hù)理感染期定義：是指?jìng)?8小時(shí)至肉芽形成的這段時(shí)間，一般2—3周，燒傷感染伴隨創(chuàng)面的存在而存在。第一個(gè)感染高峰發(fā)生。第二個(gè)感染高峰發(fā)生?？祻?fù)期壓迫療法硅酮類藥物肢體功能鍛煉燒傷急救原則四、燒傷急救原則“快”排除傷因素對(duì)癥處理建立靜脈通道創(chuàng)面的處理燒傷急救原則迅速脫離致傷源、立即冷療、就近急救、分類轉(zhuǎn)運(yùn)專科醫(yī)院排除各種致傷因素火焰燒傷電擊傷化學(xué)燒傷燙傷急救處理：一、迅速脫離致熱源，保護(hù)受傷部位：

熱力、電擊傷、酸堿燒傷

指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。二、搶救生命：CPR，抗休克等三、保持呼吸道通暢：吸入性損傷四、保護(hù)創(chuàng)面和保暖，減輕損害和疼痛、防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。五、其他救治：嚴(yán)重復(fù)合傷，糾正低血容量，鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒補(bǔ)液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時(shí)輸入各種液體。補(bǔ)液量計(jì)算:傷后第一個(gè)24小時(shí)第二個(gè)24小時(shí)每1%面積公斤體重補(bǔ)液量Ⅱ、Ⅲ度燒傷成人小兒第一個(gè)24h的一半1.5ml2.0ml膠體：電解質(zhì)0.5:1同左重度0.75:0.75生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左急救處理：

抗休克傷后第三個(gè)24小時(shí)：視病人病情變化而定。安排補(bǔ)液種類:電解質(zhì)應(yīng)首選平衡鹽液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；膠體首選同型血槳，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過(guò)1000ml，III度燒傷輸全血；生理需水量多用５～１０％GS。估算補(bǔ)液速度:先快后慢，補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另外一半于以后１６小時(shí)輸完。急救處理：

抗休克燒傷創(chuàng)面早期處理第一步第二步表皮及水皰處理創(chuàng)面處理早期清創(chuàng)半暴露暴露包扎燒傷早期清創(chuàng)注意事項(xiàng)保暖操作快輕

人員

程度

如何轉(zhuǎn)運(yùn)病人

呼吸道通暢

留置尿管

建立靜脈通道

時(shí)機(jī)創(chuàng)面及其它轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)燒傷面積在29%以下，休克發(fā)生率低，與入院時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件隨時(shí)后送。燒傷面積在30%—49%的患者，在8小時(shí)內(nèi)送到制定醫(yī)院。燒傷面積在50%---60%的患者，在傷后4小時(shí)送到制定醫(yī)院，或者就地抗休克治療使患者情況相對(duì)穩(wěn)定后，在傷后的24小時(shí)再行后送。燒傷面積在70%---100%的患者，最好能在傷后1---2天送附近醫(yī)療單位，否則應(yīng)在原單位積極抗休克治療。轉(zhuǎn)運(yùn)前處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：可以使用冬眠合劑創(chuàng)面處理補(bǔ)液其它轉(zhuǎn)運(yùn)途中的注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇：救護(hù)車適用于中短途轉(zhuǎn)運(yùn)，擔(dān)架適應(yīng)于短途轉(zhuǎn)運(yùn)。冬季防寒、夏季防暑轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)應(yīng)注意保持頭高足低位，但不宜過(guò)高，以防體位性低血壓或腦缺血。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)攜帶必須的急救器材和藥品創(chuàng)面的分期根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷創(chuàng)面和全層創(chuàng)面；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性創(chuàng)面、熱損傷和化學(xué)性損傷創(chuàng)面、潰瘍性創(chuàng)面、放射性損傷創(chuàng)面；根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評(píng)估方法將創(chuàng)面分為四個(gè)期：黑期、黃期、紅期、粉期。創(chuàng)面黑期創(chuàng)面基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，創(chuàng)面周圍有過(guò)度的角化組織。壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時(shí)間，在這一過(guò)程中隨時(shí)都有侵入性感染的可能。

創(chuàng)面黑期創(chuàng)面黃期創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色“腐肉”狀，壞死組織與創(chuàng)面粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。

創(chuàng)面黃期創(chuàng)面紅期創(chuàng)面基底部有較多的肉芽組織生長(zhǎng)，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若創(chuàng)面橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過(guò)此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。

創(chuàng)面紅期創(chuàng)面粉期

此期創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面出現(xiàn)大量的“皮島”，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分創(chuàng)面上皮化不完全愈合。

創(chuàng)面粉期創(chuàng)面的處理原則原則是：無(wú)菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進(jìn)傷口愈合。

常見(jiàn)創(chuàng)面的處理原則1、表皮完整的紅斑創(chuàng)面。

如Ⅰ°褥瘡，Ⅰ°燒燙傷等,須立即去除高危因素采取有效的護(hù)理措施,無(wú)需藥物特殊處理，能自行消退，主要是防止繼續(xù)損傷，如燒灼感強(qiáng)烈，可給予冷療。但應(yīng)該和感染和外傷導(dǎo)致的紅腫相鑒別。常見(jiàn)創(chuàng)面的處理原則2、表皮完整的水皰。

比如淺度的燒燙傷、張力性水皰等。重點(diǎn)是保持皰皮的完整性，水皰皮可以充當(dāng)生物輔料，保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛，且可加速創(chuàng)面愈合。切忌隨意去除皰皮，暴露創(chuàng)面，使相對(duì)閉合的創(chuàng)面成為開(kāi)放性創(chuàng)面，增加感染發(fā)生的機(jī)率。若水泡張力較大，可在無(wú)菌操作下抽去水皰液，使皰皮貼附于創(chuàng)面，小兒消毒包扎，防止哭鬧撕脫皰皮，成人可暴露涂抹燒傷酊，每日2-3次。常見(jiàn)創(chuàng)面的處理原則3、表皮脫失的表淺創(chuàng)面

可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔創(chuàng)面（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深創(chuàng)面），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋創(chuàng)面，厚層無(wú)菌敷料包扎（因早期開(kāi)放性創(chuàng)面滲出較多）。如果創(chuàng)面位于面、頸、腋、臀、會(huì)陰等不易包扎的部位，可用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面行半暴露治療。如果沒(méi)有上述條件，可用消毒液清潔創(chuàng)面后，凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面包扎。

創(chuàng)面覆蓋物一個(gè)良好的創(chuàng)面覆蓋物應(yīng)該具備以下性能：

粘附性。通透性。屏障功能。減輕疼痛。安全性。順應(yīng)性。耐用性。止血性能。應(yīng)用方便，易去除。不干擾創(chuàng)面愈合過(guò)程。創(chuàng)面外用藥燒傷創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)處理后，多使用創(chuàng)面外用藥，主要目的是控制感染。目前用于燒傷創(chuàng)面的外用藥種類繁多，但是都有其局限性，尚無(wú)一種能適用于所有的創(chuàng)面。所以，在選用外用藥時(shí)，應(yīng)熟悉藥物的性能，掌握用藥的時(shí)機(jī)和方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。創(chuàng)面外用藥磺胺嘧啶銀霜濕潤(rùn)燒傷膏DR脫細(xì)胞異種皮重組人表皮生長(zhǎng)因子（金因肽）0.1%乳酸依沙吖啶（雷弗努爾）燒傷酊鎮(zhèn)靜止痛燒傷患者傷后多有不同程度的疼痛和躁動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜止痛，對(duì)輕度患者口服止痛片或肌注哌替定、嗎啡等。大面積燒傷患者由于傷后滲出、組織水腫，肌注用藥吸收效果差，多采用藥物稀釋后靜脈給藥，藥物多采用哌替定與異丙嗪合用。冷療冷療是源于北歐冰島的一種古老的燒傷急救方法。熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面深度，并有止痛效果。冷療對(duì)中小面積Ⅱ度燒傷尤其是肢體燒傷實(shí)施起來(lái)比較方便。頭面部等特殊部位則以冰水或冷水濕敷。燒傷的護(hù)理五、1、受傷史：時(shí)間、熱源、地點(diǎn)（密閉、煙霧吸入）等2、傷情評(píng)估休克期呼吸功能：有無(wú)吸入性損傷、交談、氧合能力評(píng)估

血容量：意識(shí)、口渴、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細(xì)胞比積↓燒傷面積和深度燒傷嚴(yán)重程度護(hù)理評(píng)估感染期1、創(chuàng)面和全身感染

創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VS、意識(shí)、血培養(yǎng)2、消化道并發(fā)癥：

應(yīng)激性潰瘍、出血性胃炎、腹脹腸麻痹、急性胃擴(kuò)張。護(hù)理評(píng)估修復(fù)期1、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：體重、血清蛋白、氮平衡檢測(cè)、皮下脂肪厚度測(cè)量2、運(yùn)動(dòng)功能3、心理和社會(huì)支持狀況：認(rèn)知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況

護(hù)理評(píng)估

康復(fù)狀況功能狀態(tài)：頭、頸、肢體心理、認(rèn)知狀況：心理承受、康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后判斷：自理能力護(hù)理評(píng)估1、有窒息的危險(xiǎn)：與吸入性燒傷有關(guān)。2、皮膚完整性受損：與燒傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)：與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。5、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理診斷6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7、自我形象紊亂：

與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。8、疼痛9、焦慮10、氣體交換受損護(hù)理診斷1.病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急、發(fā)紺。2.病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過(guò)休克期，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3.病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4.病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；配合治療和護(hù)理。5.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理目標(biāo)維持有效呼吸1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、無(wú)菌操作4、監(jiān)測(cè)呼吸功能

鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背霧化吸入及時(shí)清除分泌物必要時(shí)氣管插管、切開(kāi)和機(jī)械輔助通氣護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察病情二、1）建立靜脈輸液通道：2~3靜脈通道，及時(shí)輸入，盡早輸入。（2）合理安排輸液種類和速度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。（3）觀察液體復(fù)蘇效果：尿量、心率、末稍循環(huán)、精神狀態(tài)、中心靜脈壓。1）尿量:成人30~50ml/h，小兒20ml/h；尿少→有效循環(huán)血量下降2)心率加快、煩躁、口渴、皮膚彈性差→液體加快速度3）中心靜脈壓（循環(huán)血量、右心功能）<5mmHO2→血容量不足，>15~20mmHO2→右心功能不良。

補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)護(hù)理措施

加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合：（1）抬高肢體：保持功能位、局部肌鍛煉、觀察循環(huán)情況、皮溫、搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：吸水性強(qiáng)敷料、及時(shí)更換、壓力均勻，厚度和范圍。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁或意識(shí)障礙→約束肢體，防抓傷。（4）定時(shí)翻身：翻身床，定時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。（5）用藥護(hù)理：細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效，配伍，效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：暴露療法→溫度28~32°C，濕度50~60%。護(hù)理措施

加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合：（7）特殊部位燒傷護(hù)理：眼部燒傷：及時(shí)清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用油紗布覆蓋，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼。耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷，及時(shí)清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，隨時(shí)更換；耳周燒傷應(yīng)用無(wú)菌敷料鋪墊。避免側(cè)臥使耳廓受壓。鼻燒傷：及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂燒傷濕潤(rùn)膏，合并感染用慶大霉素液滴鼻?？诖綗齻嚎谇徽衬つ[脹外露者，涂燒傷濕潤(rùn)膏或抗菌軟膏。早期可用吸管吸食流質(zhì)飲食，進(jìn)食后清潔口腔。經(jīng)常用鹽水或硼酸液漱口。會(huì)陰部燒傷：多采用濕潤(rùn)暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，留置導(dǎo)尿。床上用品需高壓滅菌；分泌物及時(shí)清除，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油沙隔開(kāi)陰唇，防止粘連；大便前在創(chuàng)面涂一層藥，便后沖洗消毒，再涂藥；定時(shí)放尿、沖洗膀胱；0.1%本扎溴胺溶液沖洗會(huì)陰。護(hù)理措施心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)：傾聽(tīng)病人的感受，給與真誠(chéng)安慰和勸導(dǎo)。耐心解釋病情：說(shuō)明各項(xiàng)治療的必要時(shí)和安全性。利用社會(huì)支持系統(tǒng)：請(qǐng)燒傷康復(fù)病人與病人交流，動(dòng)員親朋好友與之交談，鼓勵(lì)參加社交活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足，或不能緊口攝入，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。指導(dǎo)進(jìn)食：清談易消化飲食，少量多餐，逐漸增加；給與高蛋白、高熱量、高維生素飲食。護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：（1）感染：1)嚴(yán)格消毒隔離制度：空氣流通、定期消毒、被服床單滅菌、戴無(wú)菌手套、防交叉感染。2)加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理:創(chuàng)口情況，保持干燥，合理應(yīng)用抗生素。3)預(yù)防壓瘡：勤翻身，避免受壓。4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護(hù)理：管道護(hù)理，防誤吸。（2）應(yīng)激性潰瘍：指繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻⑿菘?、多器官功能衰竭等?yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸黏膜急性潰瘍和黏膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內(nèi)吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理措施1.病人呼吸是否正常，SPO2是否在正常范圍。2.病人血容量是否恢復(fù)，生命體征是否穩(wěn)定。3.病人創(chuàng)面是否逐漸愈合。4.病人情緒是否穩(wěn)定，能否面對(duì)形象改變。5.病人營(yíng)養(yǎng)是否得以維持或改善。6.病人是否發(fā)生消化道感染及其他并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理評(píng)價(jià)1.提供防火、滅火和自救知識(shí)。2.制定康復(fù)計(jì)劃并予以指導(dǎo)：（1）早期康復(fù)鍛煉：維持各部位功能位，防止手指粘連，盡早下床活動(dòng)，逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。（2）出院康復(fù)鍛煉：避免對(duì)瘢痕機(jī)械刺激；患肢可在水浴中進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，以減輕疼痛。3.鼓勵(lì)生活自理，主動(dòng)參與家庭生活和社會(huì)活動(dòng)。4.肢體功能障礙、嚴(yán)重畸形病人，講解、鼓勵(lì)作整形手術(shù)和功能重建術(shù)。健康教育謝謝謝謝燒傷病人護(hù)理教學(xué)查房

燒傷一病區(qū)王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期簡(jiǎn)要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂(lè)平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時(shí)”入院。該患者于5小時(shí)前（2014-5-236:00）因作業(yè)時(shí)，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時(shí)神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無(wú)惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時(shí)查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛。見(jiàn)頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，兩腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3―4次/分。見(jiàn)頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。

一、護(hù)理問(wèn)題：1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)4.焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場(chǎng)面刺激或預(yù)見(jiàn)的畸形，功能障礙有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)6.疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān)7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)8.知識(shí)缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動(dòng)無(wú)耐力，疼痛有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動(dòng)受限有關(guān)12.睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)13.酸堿平衡紊亂與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)疼痛/睡眠護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理二、護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征，5-2317：00測(cè)SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19：00測(cè)SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，20：00測(cè)SPO295%，報(bào)告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動(dòng)脈采血。傷后第一個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動(dòng)脈采血，1：00測(cè)心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果，觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無(wú)紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時(shí)更換無(wú)菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時(shí)，及時(shí)告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。（7）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。（8）會(huì)陰部護(hù)理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥3.感染的護(hù)理（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間（2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染（4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作（5）按時(shí)翻身，及時(shí)更換無(wú)菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染4.加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）耐心傾聽(tīng)。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂(lè)觀對(duì)