慢病工作管理制度

慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。2、凡年齡在35歲以上，初次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有具體的記錄。4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動，要有具體記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按規(guī)定統(tǒng)一上報。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。2.對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對患有慢性病的老人進行管理,進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5.對于高危老人，進行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)及規(guī)范化管理。6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的防止、自我保健、常見傷害防止、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1．在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。2．健康教育人員貫徹，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3．運用健康教育專欄，定期刊出疾病防止與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病防止與控制健康知識講座，每月至少一次。4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病防止與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。5．運用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育征詢等各種時機，開展疾病防止與保健的健康教育服務(wù)。

6．不斷加強健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參與有關(guān)機構(gòu)組織的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會、監(jiān)護人），制定工作計劃，定期召開例會。2.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準(zhǔn)確上報精神衛(wèi)生工作記錄報表。3.開展重點人群的心理衛(wèi)生征詢、心理行為干預(yù)、精神疾病防止等服務(wù)，初期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機構(gòu)確診。5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復(fù)治療指導(dǎo)。6.指導(dǎo)監(jiān)護人督促病人準(zhǔn)時服藥、觀測也許出現(xiàn)的藥物副反映和精神癥狀，動員病人參與社區(qū)組織的康復(fù)活動。7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或監(jiān)護人陪同。8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常進一步病人家庭走訪了解情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復(fù)。3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復(fù)情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復(fù)發(fā)明良好的環(huán)境4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極發(fā)明條件回歸社會，參與平常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。首診測血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實行首診測血壓制度。2.門診及隨訪時應(yīng)備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。6.各中心（站）應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。

7.對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》規(guī)定，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進干預(yù)，實行動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生記錄工作制度1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的規(guī)定，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的記錄工作。貫徹專人負(fù)責(zé)，制定工作計劃，加強質(zhì)量管理。2.每月對上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.負(fù)責(zé)對上報報表進行審核匯總，準(zhǔn)時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行記錄分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的重要指標(biāo)和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標(biāo)動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報告制度1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡因素，制訂有效的干預(yù)措施。2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，涉及妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的因素導(dǎo)致的死亡，但不涉及妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》。4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構(gòu)，應(yīng)在24小時內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個記錄年度。

5.加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要通過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。出生缺陷監(jiān)測報告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（涉及死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。3.以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個記錄年度。4.填報單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實行老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應(yīng)涉及醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。4.定期組織健康知識講座，提倡居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。

5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計劃作出調(diào)整。0-6歲兒童健康管理工作制度1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結(jié)果進行綜合評價。2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進行登記管理和治療。3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童所有進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉(zhuǎn)診和治療。5