一例多發(fā)多發(fā)傷患者的護(hù)理時(shí)間年

一例多發(fā)多發(fā)傷患者的護(hù)理匯報(bào)人：花軒月匯報(bào)時(shí)間：204X年01業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)概念

多發(fā)傷同一機(jī)械致傷因素≥2個(gè)解剖部位或器官損傷≥1處損傷危及生命或并發(fā)休克復(fù)合傷≥2個(gè)致傷因素≥2個(gè)解剖部位或器官損傷≥1處損傷危及生命致傷因素交通事故40.2%治安事件26.7%工業(yè)外傷20.3%多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，受傷范圍廣，易漏診，難處理病情變化快感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高致殘率，死亡率高多發(fā)傷的特點(diǎn)123出現(xiàn)在傷后數(shù)分內(nèi)，為即時(shí)死亡死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管破裂此類(lèi)病人往往來(lái)不及救治出現(xiàn)在傷后6-48小時(shí)之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”如搶救迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象治出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或多臟器功能衰竭顱腦損傷顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位頭皮損傷顱骨骨折腦損傷顱腦外傷的種類(lèi)頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷按骨折形態(tài)：線(xiàn)形骨折，凹陷性骨折

顱骨損傷

顱蓋骨骨折按骨折部位：顱前窩骨折顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

原發(fā)性腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷）腦損傷腦水腫

繼發(fā)性腦損傷硬腦膜外血腫

顱內(nèi)血腫

硬腦膜下血腫

腦內(nèi)血腫頭皮外傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷常因頭發(fā)卷入機(jī)器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷顱蓋骨骨折定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，線(xiàn)性骨折粉碎性骨折凹陷骨折顱底骨折顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱蓋部顱底部

定義：可由顱骨骨折線(xiàn)延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線(xiàn)性骨折顱底骨折顱前窩骨折表現(xiàn):為眶周及球結(jié)膜下淤血斑(熊貓眼)，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折-顱中窩骨折顱中窩骨折表現(xiàn):為耳后乳突部皮下淤血斑，Battle征腦脊液鼻漏、耳漏常合并面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)損傷癥狀底骨折-顱后窩骨折顱后窩骨折表現(xiàn)：可出現(xiàn)乳突部及咽后壁淤斑，偶爾可合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀summary骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（熊貓眼征）顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)(Battle征)聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)、

顱后窩無(wú)乳突區(qū)、咽后壁少見(jiàn)顱內(nèi)血腫根據(jù)血腫部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫--硬腦膜外血腫多為腦膜中動(dòng)脈損傷所致表現(xiàn)：意識(shí)變化：中間清醒期，呈現(xiàn)昏迷→清醒→再昏迷劇烈頭痛、頻繁嘔吐定位體征：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失顱內(nèi)血腫--硬腦膜下血腫出血多來(lái)自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷表現(xiàn)：表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有以下特點(diǎn)：１、明顯意識(shí)改變，但中間清醒期不明顯２、受傷多為對(duì)沖傷３、腰穿有血性腦脊液顱內(nèi)血腫--腦內(nèi)血腫為腦實(shí)質(zhì)出血所形成的血腫表現(xiàn)：１、頭痛、惡心嘔吐、生命體征改變和腦膜刺激征明顯２、意識(shí)障礙長(zhǎng)３、病情多變，易形成腦疝格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）睜眼（E）語(yǔ)言（V）運(yùn)動(dòng)（M）項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分自主睜眼4回答切題5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2言語(yǔ)混亂3疼痛躲避4無(wú)反應(yīng)1僅能發(fā)聲2刺激后反常屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺激后反常過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1顱腦損傷的分型國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)為格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS評(píng)分）Teasdale和Jannet于1974年提出睜眼（E）、言語(yǔ)（V）、運(yùn)動(dòng)（M）反應(yīng)評(píng)分細(xì)節(jié)化：E1V1M1、E4V1M4分型輕型--13～15分（傷后昏迷時(shí)間＜20分鐘）中型--9～12分（傷后昏迷20分鐘·6小時(shí)）重型--3～8分（傷后昏迷＞6小時(shí)，或者傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)再次惡化并昏迷＞6小時(shí)）治療原則外科手術(shù)治療--血腫清除/去骨瓣減壓/腦室引流監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并且采取積極措施控制顱內(nèi)壓的升高減輕腦水腫亞低溫腦保護(hù)降低腦氧耗癲癇的控制其他營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛防止并發(fā)癥：肺部感染，應(yīng)激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂等顱腦損傷的治療原則—維持腦組織灌注腦灌注壓定義腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）正常腦灌注壓為70~90mmH平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差腦灌注壓在70~80mmHg在為理想，低于40mmHg時(shí)，腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯思考？？1.中間清醒期常見(jiàn)于哪種顱腦損傷?

(N1)2.出現(xiàn)鼻漏的顱底骨折類(lèi)型是？(N2)3.常見(jiàn)顱腦損傷的類(lèi)型？(N3)02護(hù)理查房基本信息姓名：XXX性別：男性年齡：48歲住院號(hào)：491145入科時(shí)間：2018-08-26診斷急性重型顱腦損傷（右側(cè)額顳部硬膜外血腫；顱底骨折并腦脊液鼻漏，右耳漏；額葉腦挫裂傷；額頂骨、眶骨開(kāi)放性骨折）鼻骨、鼻中隔骨折上頜骨骨折右側(cè)尺橈骨粉碎性骨折閉合性腹腔內(nèi)臟損傷（小腸系膜多出破裂、腹膜后血腫、肝尾狀葉裂傷）肺挫傷全身多處軟組織損傷現(xiàn)病史08-2522:25患者因“車(chē)禍致頭面部流血2小時(shí)”急診就診，收住神經(jīng)外科08-2523:30患者全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+鼻部清創(chuàng)縫合+口腔頜面清創(chuàng)縫合整形術(shù)08-2604:30患者腹腔內(nèi)抽出咖啡色液體，會(huì)診后在手術(shù)室全麻下行“剖腹探查術(shù)+肝修補(bǔ)術(shù)+小腸修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療08-2606:30轉(zhuǎn)入ICU后予呼吸機(jī)輔助呼吸，甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓；美平抗感染；醒腦靜醒腦；神經(jīng)節(jié)甘脂營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞；溴已新化痰；奧美拉唑護(hù)胃；谷胱甘肽爆肝；地佐辛鎮(zhèn)痛；丙泊酚鎮(zhèn)靜等治療既往史、個(gè)人史、家族史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史個(gè)人史：無(wú)家族史：否認(rèn)家族遺傳病史五方面睡眠：患者醫(yī)源性鎮(zhèn)靜狀態(tài)飲食：暫禁食，胃腸減壓二便：保留導(dǎo)尿，尿量3200-4000ml/d；暫無(wú)大便嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好自理能力：自理能力評(píng)分0分入科評(píng)估T：36.1℃，HR：92次/分，SPO2：85%BP：88/54mmHg雙眼腫脹，青紫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏帶入頭部皮下引流管一根，引出暗紅色血性液體經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,A/C模式帶入胃管，胃腸減壓引出咖啡色液體帶入右鎖骨下CVC置管，置入13cm,予CVP監(jiān)測(cè)右上肢石膏繃帶固定，局部腫脹，末梢皮溫暖腹部傷口紗布覆蓋，無(wú)滲血；帶入肝下及盆腔引流管各一根引出暗紅色液體帶入保留導(dǎo)尿管，尿流率監(jiān)測(cè)，尿色清全身散在多處軟組織擦傷實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H

7.31；PaO2239mmHg;PaCO231mmHg血常規(guī)：RBC3.65×1012/L;HB110g/L血生化：ALT70.6U/L;AST372U/L;白蛋白18.4g/L凝血系列：D-二聚體5.31μg/ml；APTT57.6S重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題8-26嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化8-26氣道護(hù)理8-26潛在并發(fā)癥觀察：腹腔再出血、應(yīng)激性胃潰瘍、

中樞性高熱，骨筋膜室綜合癥8-26各導(dǎo)管的護(hù)理8-27皮膚護(hù)理8-27預(yù)防VTE發(fā)生8-26嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化床頭抬高30度，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫和頭面部水腫，避免不必要的搬動(dòng)Q1h觀察神志瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑使用甘露醇125mlQ8H靜滴降低顱內(nèi)壓使用去甲腎上腺素，保證腦灌注，維持MAP≥90mmHg置患者頭偏向右側(cè)，便于腦脊液耳漏引流，頭下墊無(wú)菌棉墊，及時(shí)清除外耳道血跡及污垢，禁止棉球堵塞耳道；禁止經(jīng)鼻吸痰遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,減輕腦氧耗常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（RASS）

分值狀態(tài)

臨床癥狀+4有攻擊性有明顯攻擊性或暴力行為，對(duì)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)試著拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過(guò)激行為+2躁動(dòng)焦慮頻繁的無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮焦慮緊張但無(wú)攻擊性或表現(xiàn)為精力過(guò)剩0警覺(jué)但安靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺(jué)，但對(duì)呼喚可保持清醒超過(guò)十秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)（但無(wú)眨眼）-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)RASS鎮(zhèn)靜目標(biāo)0

--28-26氣道護(hù)理妥善固定經(jīng)口氣管插管，準(zhǔn)確記錄置管刻度床頭抬高30度觀察記錄患者的呼吸頻率、節(jié)律及人機(jī)配合情況按需吸痰，注意無(wú)菌操作開(kāi)啟濕化，根據(jù)痰液性狀調(diào)整濕化灌溫度Q6H監(jiān)測(cè)氣囊壓力，壓力維持25-32cmH20口腔沖洗，口腔護(hù)理一天4次保持積水杯處于最低位，及時(shí)傾倒冷凝水；管路污染及時(shí)更換遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后及時(shí)記錄醫(yī)護(hù)共同評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，爭(zhēng)取早日拔管8-26潛在并發(fā)癥觀察觀察記錄腹腔及盆腔引流管的色質(zhì)量，如引流量>100ml/h或突然增多，引流液鮮紅色，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理胃管給予胃腸減壓，觀察引流液的色質(zhì)量，如顏色為咖啡色或鮮紅色，匯報(bào)醫(yī)生并留取標(biāo)本監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，如體溫高給予冰塊物理降溫，必要時(shí)使用冰毯每日評(píng)估右前臂石膏繃帶固定的松緊度，觀察右手末梢的皮膚溫度及腫脹程度，如有異常，匯報(bào)處理8-26各導(dǎo)管的護(hù)理各引流管二次固定，做好10cm標(biāo)記，防止導(dǎo)管脫出保持各引流管引流通暢，避免扭曲打折，Q2H擠壓引流管，觀察引流液色質(zhì)量留置尿管，會(huì)陰護(hù)理BID,搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止逆流感染；導(dǎo)尿管每2周更換CVC置管用無(wú)菌透明貼膜妥善固定，觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲血；貼膜每周更換；Q8H沖管，使用時(shí)注意無(wú)菌操作頭部皮下引流管、腹腔和盆腔引流管穿刺處如有滲血及時(shí)換藥定期更換引流袋，注意無(wú)菌操作8-27皮膚護(hù)理每班做好壓瘡評(píng)估，及時(shí)預(yù)報(bào)高危壓瘡尾骶部及兩側(cè)髖部給予泡沫敷貼保護(hù)保持床單干燥無(wú)碎屑，使用透氣性好的棉布?jí)|于小橫單之上，潮濕或污染及時(shí)更換Q2h翻身，觀察皮膚受壓情況，給予背部尾骶部按摩，促進(jìn)血壓循環(huán)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療8-27預(yù)防VTE發(fā)生每日做好VTE評(píng)估雙下肢抬高，促進(jìn)回流；每班評(píng)估雙下肢有無(wú)腫脹，必要時(shí)檢測(cè)下肢周徑(膝上下10CM,差別＞0.5CM時(shí)有意義）盡量避免下肢穿刺；避免在同一部位反復(fù)穿刺臥床期間1-2小時(shí)變換體位一次，避免膝下墊枕過(guò)度屈髖加強(qiáng)肢體被動(dòng)鍛煉：人工（踝泵運(yùn)動(dòng)）/機(jī)械（氣壓泵）

護(hù)理小結(jié)08-29患者病情趨于平穩(wěn)，GCS評(píng)分13分（E4V4M5），雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，腦脊液鼻漏耳漏已停止經(jīng)口氣管插管已拔除，予鼻導(dǎo)管吸氧5l/min胃腸減壓無(wú)血性及咖啡色液體引出右前臂石膏繃帶固定處末梢循環(huán)好，皮溫正常，腫脹減輕各引流管在為通暢，引流量減少，顏色淡黃色無(wú)壓瘡及VTE發(fā)生，予繼續(xù)對(duì)癥治療一例多發(fā)多發(fā)傷患者的護(hù)理匯報(bào)人：花軒月匯報(bào)時(shí)間：204X年多發(fā)性外傷的急救與護(hù)理匯報(bào)人：花軒月匯報(bào)時(shí)間：20XX一、定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機(jī)械性的鈍力和利器兩大類(lèi).鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時(shí)多見(jiàn)于刀刺傷和銳器傷,戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當(dāng)指出,平時(shí)我院多發(fā)傷的病因主要是交通事故。三、分類(lèi)1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑亍⒎未炝褌?、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導(dǎo)致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈:由于失血失液,導(dǎo)致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態(tài):主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起的。五、臨床特點(diǎn)1.傷情變化快、死亡率高

由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機(jī)體的生理功能，此時(shí)機(jī)體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，其數(shù)個(gè)部位創(chuàng)傷的相互影響很容易導(dǎo)致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴(yán)重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時(shí)存在、開(kāi)放傷和閉合傷同時(shí)存在、而且大多數(shù)傷員不能述說(shuō)傷情，加上各專(zhuān)科醫(yī)生比較注重本專(zhuān)科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，就不知從何下手。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個(gè)部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來(lái)決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時(shí)一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開(kāi)放傷口，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染。六、多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰1.第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。2.第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象。3.第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。七.緊急救護(hù)原則一.急救原則:面對(duì)大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員,首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時(shí)要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術(shù)如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時(shí),首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對(duì)顱腦外傷傷員,應(yīng)及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時(shí)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù)。I(Infusion,輸液)。指通過(guò)輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時(shí),恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時(shí),除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時(shí),低血容量性休克和心源性休克可同時(shí)存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中,要監(jiān)測(cè)心電圖及必要的血液動(dòng)力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補(bǔ)液的同時(shí),在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,對(duì)患者進(jìn)行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應(yīng)牢記“CRASH-PLAN”以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),N=nerves(神經(jīng))。在緊急情況下,可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情,對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變?cè)\療模式:由平時(shí)的診斷→治療變?yōu)閾尵取\斷→治療。切忌過(guò)多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時(shí)間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見(jiàn)，如果不能及時(shí)接觸堵塞，任何搶救都無(wú)濟(jì)于事。2.循環(huán)障礙①低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見(jiàn)的，無(wú)論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時(shí)處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。③張力性氣胸：因胸腔氣體對(duì)心、肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。④開(kāi)放性氣胸：開(kāi)放性氣胸使縱隔來(lái)回?cái)[動(dòng)，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)形成一種反常運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。3.出血不止無(wú)論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時(shí)，夜市致死原因?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，如果經(jīng)大量補(bǔ)充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部?jī)?nèi)出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會(huì)不斷擴(kuò)大。三.多發(fā)傷的進(jìn)一步診治多發(fā)傷的再次評(píng)估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此,初期檢查得出的結(jié)論一般來(lái)說(shuō)是不全面的。再評(píng)估的重點(diǎn)包括腹腔臟器有無(wú)破裂以及有無(wú)延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時(shí)人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時(shí),用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對(duì)于有抽搐者,注射安定,對(duì)于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽(tīng)診呼吸音的變化。②創(chuàng)口的處理:對(duì)開(kāi)放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無(wú)菌敷料嚴(yán)密包扎,使開(kāi)放性傷口變成閉合性。③氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應(yīng)立即利用無(wú)菌9~16號(hào)針頭作為穿刺針,在鎖骨中線(xiàn)第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應(yīng)急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態(tài)。④病人轉(zhuǎn)運(yùn):在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察