病理科規(guī)章制度

病理科建設與管理指南（試行）病理科的工作范疇病理科的設立及基本條件病理科的設立病理科人員的數(shù)量病理醫(yī)師和技術員的任職規(guī)定病理科的用房病理科必須的專業(yè)技術設備專業(yè)參考圖書病理科規(guī)章制度病理科工作制度…………………10病理科人員準入制度病理科員工健康管理制度病理科消毒隔離及核查制度病理科各級各類人員崗位職責……病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序病理科標本驗收制度不合格標本解決制度與程序病理科標本檢查和取材制度…………………18病理科核對及工作交接制度………19病理科診斷工作制度及流程……19術中冷凍病理診斷工作制度及流程細胞學篩查與診斷制度與流程……………….21病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內會診制度……22病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序病理科危急值報告制度及流程…………………24病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………臨床病理討論會………病理科新增病理診斷技術應用的審批與管理制度……………….病理科院際病理睬診制度病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度病理科尸體解剖工作制度……………病理科資料檔案管理制度病理科切片、涂片借閱制度病理科工作量記錄制度病理科教學、科研管理制度病理科進修、實習人員管理制度病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度病理科危險化學品管理制度……32病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度病理科設備管理制度病理科設備使用制度及程序病理科生物安全管理制度病理科實驗室生物安全小組職責病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應急預案病理科主任生物安全職責病理科技術組長生物安全職責病理科技師生物安全職責病理科實驗室人員準入制度病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度病理科實驗室生物安全自查制度病理科實驗室設備檢測、維護制度病理科實驗室生物安全防護制度病理科實驗室操作安全規(guī)程病理科生物病理樣本管理制度病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程……………44病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………45病理科保密制度病理科實驗室安全與環(huán)境保護病理科質量管理制度……病理科全面質量管理及連續(xù)改善的方案與控制流程病理科質量與安全管理培訓教育制度病理科質量與安全控制指標………………病理科質量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責病理科差錯事故登記制度免疫組織化學檢查應急預案冰凍檢查應急預案病理科意外事件解決與報告制度病理科緊急情況解決規(guī)程及應急預案病理科火災應急預案病理標本解決意外緊急預案病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度病理科安全保衛(wèi)制度病理科服務承諾（便民措施）病理科工作質量控制規(guī)程標本采集、送檢及固定規(guī)定…………………病理科申請單填寫規(guī)范…………………病理科診斷規(guī)范……………………62病理科技術操作規(guī)范………………69病理科標本檢查和取材操作常規(guī)…………………對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序………………細胞學診斷規(guī)范…………………細胞學標本采集規(guī)范……………病理科尸檢操作規(guī)范………………參與尸檢病理醫(yī)師和技術人員培訓與考核授權的規(guī)定與程序……尸體檢查病理診斷報告特殊染色（組織化學染色）規(guī)范特殊染色技術員培訓、授權的規(guī)定與程序特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術規(guī)程免疫組織化學技術員培訓與考核授權的規(guī)定與程序免疫組織化學操作規(guī)范與程序本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規(guī)程免疫組織化學染色和結果判讀…106分子病理檢測病理科室內質量控制病理科室間質量評價參與評價活動項目的目錄/清單參與省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃參與國家級間質量評價計劃或能力驗證計劃病理科建設與管理指南衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》的告知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕31號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具有條件的醫(yī)院要按照《指南》規(guī)定，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達成《指南》規(guī)定的醫(yī)院，要加強對病理科的建設，增長人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。二〇〇九年三月六日病理科建設與管理指南（試行）第一章總則第一條為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本指南。第二條設立病理科的醫(yī)療機構參照本指南建設和管理。第三條醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀測，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具有條件的病理科還應開展尸體病理檢查。第四條因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目規(guī)定，及時完整送病理科檢查。第五條醫(yī)療機構內的病理科應當集中設立，統(tǒng)一管理。第六條各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強病理科的規(guī)范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章執(zhí)業(yè)條件第七條病理科應當具有與其功能和任務相適應的場合、設施、設備和人員等條件。第八條二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設立標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設立接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場合、設施等條件。第九條病理科的人員配備和崗位設立應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構應適當增長。病理科技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。第十條病理科專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具有初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，通過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。病理技師只負責病理技術工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。第十一條病理科負責人應當具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。第三章質量控制第十二條病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。第十三條病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規(guī)定參與室間質評。醫(yī)療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行平常管理職能。第十四條病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。第十五條病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。第十六條病理診斷報告應當涉及以下內容：（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。（三）其他需要報告或建議的內容。（四）報告醫(yī)師署名、報告時間。第十七條病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，其保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。第十八條病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為2023，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。第十九條醫(yī)療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。第二十一條病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找因素，采用糾正措施，并具體記錄。第二十二條病理科應當制定病理診斷差錯的辨認、報告、調查和解決的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產生的因素，防止再次發(fā)生。第二十三條病理科應當建立質量管理記錄，涉及標本接受、儲存、解決、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。第四章安全管理第二十四條病理科應當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場合勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用規(guī)定》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。第二十五條病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。第二十六條病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員可以對的使用。第二十七條病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。第二十八條病理科應當按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好和加強有害樣品損害的防止與控制工作。第二十九條病理科應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定妥善解決醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定解決有害化學液體。第三十條病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的防止措施和應急預案。第五章監(jiān)督管理第三十一條衛(wèi)生行政部門可以設立臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。第三十二條醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第六章附則第三十三條本指南由衛(wèi)生部負責解釋。第三十四條本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。病理科的工作范疇醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀測，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具有條件的病理科還應開展尸體病理檢查。為促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。具體工作涉及：活檢標本涉及切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學診斷；細胞病理學診斷，涉及脫落細胞學和穿刺細胞學診斷；術中快速病理診斷，原則上三級醫(yī)院病理科開展；特殊染色和免疫組織化學染色，原則上二級以上醫(yī)院病理科開展；三級醫(yī)院病理科應開展分子病理學檢測；有條件的病理科應開展尸體解剖；病理科應參與醫(yī)院的多科討論會和臨床病理討論會；三級醫(yī)院病理科應能開展院際病理睬診工作；三級醫(yī)院病理科應承擔病理教學工作；病理科應積極開展科研工作。附我院病理科開展的服務項目1.承擔門診和住院病人的各項病理及細胞學檢查，為臨床提供相應的診斷依據(jù)。2.承擔下級醫(yī)院送檢標本的檢查和會診工作。3.參與醫(yī)院、臨床科室及本科組織的科研工作。4.不斷開展和更新病理技術和檢查項目，跟上科技形勢步伐。5.具體項目是：常規(guī)病理診斷快速冰凍切片診斷細胞學診斷免疫組織化學染色病理科的設立及基本條件病理科是一個專業(yè)性強，技術含量和業(yè)務水平規(guī)定極高的科室，為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質量，一方面須集中設立，統(tǒng)一管理，并應在人員、房屋和設施諸方面給予病理科大力支持。特別要布局合理、分區(qū)（生物污染區(qū)、化學污染區(qū)、相對清潔區(qū)）清楚，排風、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的規(guī)定。（一）病理科的設立不宜強求達不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機構設立病理科。原則上年病理檢查例數(shù)少于2023例（不涉及細胞學）者不宜建立病理科；未設立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務應由本地衛(wèi)生行政部門協(xié)調，送有資質的病理科承擔；或根據(jù)地區(qū)條件等實際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應由省級病理質控中心和本地衛(wèi)生行政部門共同協(xié)調；醫(yī)療機構若新成立病理科，應由省級病理質控中心根據(jù)本地病理科水平和發(fā)展的需要，對申請醫(yī)院的病理科人員、設備等條件進行評估，并將評估結果反饋給本地衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)；原則上三級甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學診斷應≥8000例（次）/年，三級乙等綜合醫(yī)院≥4000例（次）/年，二級醫(yī)院應≥2023例（次）/年；開設病理科的醫(yī)療機構，其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療項目中必須有“病理科”的登記；醫(yī)院病理科應獨立建制，一個醫(yī)療機構內只允許設立一個病理科。為適應醫(yī)院臨床學科的發(fā)展和需求，提倡病理科發(fā)展亞?？苹?，涉及細胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實驗室不得從事病理檢查及診斷工作。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務人員的素質和數(shù)量是保證病理診斷質量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴格按照規(guī)范規(guī)定，選派素質優(yōu)良的有資質人員從事病理工作。病理科應按照實際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術員和其他輔助人員等，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構還應適當增長工作人員。病理科人員配備的數(shù)量，原則上應根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級別而擬定。病理醫(yī)師按照每100張床位1～2名配備，同時按1：1的比例配備技術人員，還應配備資料管理和相關輔助人員；醫(yī)療機構因教學、科研、病理專科化及開展新業(yè)務的需要，病理醫(yī)師和技術人員的人數(shù)也應適當增長；技術員與醫(yī)師必須分工明確，不得互相兼職；二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格；三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術中快速病理診斷報告的資格。（三）病理醫(yī)師和技術員的任職規(guī)定病理醫(yī)師一方面應臨床醫(yī)學本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊病理醫(yī)師資格和相應的專業(yè)技術任職資格；病理技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷（病理檢查或分子生物學）；術中快速病理診斷的醫(yī)師應由具有較豐富診斷經驗的病理醫(yī)師擔當。沒有病理執(zhí)業(yè)證書和病理專業(yè)技術任職資格的人員不能出具病理診斷報告，涉及細胞病理學報告。病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊資格和相應的專業(yè)技術任職資格；出具病理診斷報告的醫(yī)師應當通過病理診斷專業(yè)知識培訓或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓，并考核合格；病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需通過上級醫(yī)師復核后才干簽發(fā)報告；開展?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應另行?？撇±砼嘤?～6個月以上；術中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔，以上人員需通過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓。不具有條件的醫(yī)療機構，不可強行規(guī)定病理科開展此項工作，若需要應請上級醫(yī)院相應的病理醫(yī)師會診；病理科主任一般應由具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和病理學副高級以上專業(yè)技術職務任職資格，從事臨床病理診斷工作2023以上的病理醫(yī)師擔當；病理科技術人員，應具有中專以上相應的學歷，并通過相應的專業(yè)訓練方可上崗；必須加強對病理醫(yī)師和病理技術人員的繼續(xù)教育，每年需達成規(guī)定的繼續(xù)教育學分。（四）病理科的用房病理科應具有與其功能和任務相適應的工作用房。1.三級甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應≥2023M2，三級乙等醫(yī)院和三級專科應≥1000M2，二級醫(yī)院病理科用房應≥2．病理科應布局合理，符合生物安全的規(guī)定，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清楚，最佳有緩沖區(qū)。3．二級醫(yī)院病理科應設有標本接受室、標本檢查取材室、常規(guī)病理技術室、免疫組化室、細胞學制片室、病理診斷室、病理檔案室和標本存放室；4．三級醫(yī)院病理科除二級醫(yī)院的規(guī)定外，還應設冰凍切片室、組織化學染色室、分子病理室、會診室、電腦管理室、資料室、學術活動室、倉庫等；教學基地應有獨立的進修醫(yī)師學習工作室；5．應有獨立的淋浴間和淋浴設備；6．標本接受室、取材室應有紫外燈等消毒設備；7．開展尸檢的病理科應有配套設施。（五）病理科必需的專業(yè)技術設備病理技術室應有必需的儀器設備，盡量減少手工操作，以保證制片質量。病理診斷室應有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設備和圖文報告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠程病理睬診的需要。1.病理技術室應有以下設備：高質量石蠟切片機、冰凍切片機、自動脫水機、自動染色機、組織包埋機、冰箱、一次性刀片或磨刀機、液基細胞制片設備、恒溫箱、烘烤片設備、空調和排風設備等2.病理科醫(yī)師每人配雙目光學顯微鏡并裝備多人共覽顯微鏡顯微攝影及投影設備等；3.病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、專用標本存放柜、大體及顯微照相設備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等；4.免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等，有條件者可配備全自動免疫組化染色機；5.與手術室間需有傳真設備，有條件者與手術室間安裝可視對講設備，方便手術醫(yī)生與病理醫(yī)生直接溝通；6．資料室有專用切片及蠟塊存放柜，有條件者設立物流傳輸系統(tǒng)；7．三級醫(yī)院還應有分子病理檢測設備，如PCR儀、雜交儀、流式細胞儀、基因測序儀、低溫冰箱等；8．有條件者可配置電鏡、超薄切片機、切片數(shù)字化掃描儀等。（六）專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務涉及臨床各學科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應提供至少十冊以上病理科專用工具書并及時更新，涉及中華外科病理學、阿克曼外科病理學、診斷病理學、WHO腫瘤病理學分類、細胞病理學、組織病理染色技術等及?？撇±韰⒖紩?。病理科規(guī)章制度病理科工作制度嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到不早退，病事假需有假條，根據(jù)權限經院或科主任簽字后方有效。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔，上班時間佩帶胸卡，不得在工作間吸煙，吃東西，聊天，接待客人，存放私人物品。準時召開并參與科務會，及時傳達、貫徹醫(yī)院各種會議和文獻的精神，不斷總結工作中的經驗和局限性，在科室內部營造質量為先，服務為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。與兄弟科室之間團結協(xié)作，互相支持，及時溝通。嚴格按照操作規(guī)程操作，完善流程管理，堅持各種交接、核對及復驗制度，并具體記錄。保證常規(guī)病理診斷對的率≥95％，冰凍切片診斷對的率≥90％，切片優(yōu)良率≥90%?？仆馊藛T借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100％。病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的病理醫(yī)師簽發(fā)，疑難診斷及時送交上級醫(yī)師會診。報告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。一般常規(guī)報告時間為：細胞學檢查2個工作日；活組織檢查3個工作日；切除標本檢查5個工作日；疑難病例，需做特殊染色，免疫組化染色或脫鈣的病理，根據(jù)具體情況延后報告時間。術中快速冰凍切片30分鐘內完畢，需提前一天預約，患者或其家屬須簽署知情批準書。尸檢病例須有相關行政部門委托函、家屬申請書、死亡證明、具體的臨床病歷，并簽署家屬知情批準書后方可進行。積極參與全國、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務學習、講座和讀片會，科內業(yè)務學習按計劃定期進行并考核。加強對進修生和實習生的管理，建立學習檔案，并針對每人學習時間及內容的不同，安排專人負責帶教。工作中嚴格規(guī)定，耐心指導，保證學習質量。辦公用品的領取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購買、使用等有專人負責并有記錄。病理收費符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的規(guī)定。病理科人員準入制度病理科工作人員必須具有相關專業(yè)教育經歷和資質，相應的專業(yè)技術知識及工作經驗，純熟掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能，并持有我省相關上崗證。從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。所有工作人員必須接受相關生物安全知識、法規(guī)制度培訓并考試合格。應純熟掌握與崗位工作有關的方法和操作規(guī)程，能獨立進行操作和結果的解決，分析和解決工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環(huán)節(jié)的工作質量。應純熟掌握常規(guī)消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經科室負責人批準：身體出現(xiàn)開放性損傷；患發(fā)熱性疾病；呼吸道感染或其它導致抵抗力下降的情況；正在使用免疫克制劑；妊娠。外單位來病理科參觀、學習人員進入科室應經院相關部門批準并遵守科室生物安全相關規(guī)章制度。通過培訓掌握責任區(qū)內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。病理科員工健康管理制度實驗室人員體檢制度：新從事本科室工作的人員必須進行上崗前體檢，不符合崗位健康規(guī)定者不得從事相關工作。保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關工作。負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。實驗室人員免疫防止制度：實驗室人員應根據(jù)崗位需要進行免疫接種和防止性服藥。實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和防止性服藥。發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據(jù)需要進行必要的應急免疫接種或防止性服藥。發(fā)生事故后的人員管理：發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應制度進行相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀測，發(fā)現(xiàn)異常應臨時性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達成崗位健康規(guī)定后方可上崗。發(fā)生重大感染事故后，由醫(yī)務部采用有效措施盡量控制人員感染范圍。病理科消毒隔離及核查制度科室布局合理，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。各區(qū)拖布應標示清楚，分開清洗、懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒解決。室內污染區(qū)應每日進行紫外線消毒，空氣天天紫外線照射消毒1～2次，每次30分鐘，有記錄。物體表面、工作臺、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過氧乙酸或含氯消毒劑進行擦拭或浸泡消毒，有記錄。上班時要衣帽整齊，下班、就餐、開會、外出等應脫去工作服。工作服、手術衣要定期清洗、消毒，解決標本器具每次使用后都要進行消毒。大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。臨床送檢標本應入10％中性福爾馬林液中浸泡固定。傳染性標本更應注意消毒，以防污染外環(huán)境。固定液不少于標本體積的7-10倍。解決標本時要穿手術衣，帶帽子及鞋套等。解決后及時沐浴，注意自身安全保護。傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時應嚴格進行消毒和解決。工作人員應戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。尸檢后要徹底進行終末消毒。病理標本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應放入專用不透水密閉容器或專用塑料袋內，按醫(yī)療廢棄物焚燒解決。院感科定期檢查。病理科各級各類人員崗位職責病理科主任（副主任）：科主任在院長領導下負責病理科各項業(yè)務和行政管理工作。負責制定本學科建設規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，并組織實行、督促檢查，定期總結報告。督促本科人員認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作常規(guī)、履行各級崗位責任。經常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。負責科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內人員及進修人員的業(yè)務學習和考核，負責外出進修學習人員的選派。組織開展科學研究工作，制定科研計劃，定期督促檢查。開發(fā)引進新技術，不斷提高本科的技術和學術水平。參與院內會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室聯(lián)系，不斷改善工作。定期主持科內集體讀片和外院病例會診，解決復雜、疑難病例診斷問題，審核簽發(fā)重要病理報告。督促科內人員做好病理資料的積累保管，完善登記、記錄工作。督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用品等的使用、保管和維修。副主任在科主任領導下，負責分管的工作。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：在科主任領導下，負責科室平常外檢、科研、教學、技術培訓工作，參與制定學科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。督促下級醫(yī)師認真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。參與疑難病例和外院病例會診，參與科內集體讀片，簽發(fā)重要病理報告。負責外檢報告的復驗，指導下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。組織帶領下級醫(yī)師進行尸解工作，簽發(fā)尸檢報告。組織臨床病理討論會，提高臨床醫(yī)療水平。積極開展科學研究，了解國內外本專業(yè)的進展，開展新技術新工作，撰寫論文，促進提高本科技術和學術水平。認真做好本科室下級醫(yī)師、進修醫(yī)生和輪轉醫(yī)生、實習學生的帶教工作，接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。病理科主治醫(yī)師：在科主任領導和正（副）主任醫(yī)師的指導下，分擔本專業(yè)的診療、教學和科研工作，并具體指導下級人員工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，保證平常工作質量，防止差錯事故。負責外檢、細胞學檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報告。在上級醫(yī)師指導下，參與尸檢操作，并做出初步診斷。參與會診及臨床病理討論會。承擔科內科研、教學任務，學習國內外先進技術，開展新工作，做好資料積累，及時總結經驗，撰寫論文。指導住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、實習醫(yī)生的業(yè)務學習。病理科住院醫(yī)師：在科主任和上級醫(yī)師指導下進行工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯事故，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。負責外檢標本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標本，并保存有價值的標本。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復驗。在上級醫(yī)師指導下，負責尸檢操作和尸檢材料的整理。認真執(zhí)行核對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師報告。參與臨床病理討論會，做好會前準備，負責討論記錄并整理存檔。認真學習專業(yè)知識及國內外先進技術，參與科研和教學工作。病理科主任（副主任）技師：在科主任領導下，全面負責病理技術方面的業(yè)務、教學、科研工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，防止差錯事故。負責高難度的病理制片、尸解技術操作及解決較復雜的技術問題。了解國內外病理技術的進展，引進新技術，拓展新業(yè)務，進行科學研究，撰寫論文。密切配合各級醫(yī)師完畢外檢、科研及教學任務。負責下級技術人員和進修人員的業(yè)務培訓、技術指導。負責固定資產的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。病理科主管技師：在科主任及上級技師領導下工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，防止差錯事故。負責難度較高的病理制片、尸解技術操作及解決較復雜的技術問題。負責免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術工作，加強業(yè)務學習，不斷提高技術水平。密切配合各級醫(yī)師完畢外檢、科研及教學任務。負責下級技術人員和進修人員的業(yè)務培訓，技術指導工作。負責儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。病理科技師：在科主任、主管技師指導下進行工作。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。負責常規(guī)病理技術工作，涉及常規(guī)切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。參與組織化學、免疫組化、免疫熒光等技術工作，積極配合科研和教學。負責低年資技術人員和進修人員的技術指導工作。協(xié)助醫(yī)師進行尸解。分工負責貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或報告。負責病理標本的裱裝及制作。病理科技士：在科主任和上級技師指導下進行工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，完畢好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質保量，防止差錯事故。加強業(yè)務學習，不斷提高技術水平，協(xié)助進行尸體解剖和科研工作，學習特殊染色技術。參與病理標本的裱裝，準時清理標本。負責藥品、器材、試劑及辦公用品的領取與保管病理科資料員：在科主任、主管技師指導下進行工作。負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關手續(xù)。及時清點、整理標本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。并給門診病人出具標本接受單，填明具體取報告日期。及時登記，按規(guī)定收費。患者取報告時，應耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應及時向科室領導報告解決或說明因素。每月準時記錄工作量并核對報送醫(yī)院各相關科室。病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃為提高病理科人員診斷水平保持科室連續(xù)良性發(fā)展杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生現(xiàn)計劃如下：定期安排人員附上級醫(yī)院進修學習；技術人員在上級醫(yī)師的帶領下參與包埋、切片、做免疫組化染色等技術；病理科診斷組或技術組學習期間，在上級醫(yī)師的帶領下參與取材、初步診斷、復診；每月進行業(yè)務講座一次；積極參與濟南市每月一次的疑難病理讀片會，開闊視野；積極參與省、國家級病理學術會1-2次；鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完畢階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務，實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設，科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實行專業(yè)水平定期考核制度。住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓中，每年學習結束由科室進行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進入下一年培訓，不合格者需要再培訓，再考核。每個階段完畢后參與全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核，考核合格后，進入下一階段培訓，不合格者延長一年的培訓，再考核。主治醫(yī)師考核：完畢住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并通過全國衛(wèi)生中級專業(yè)技術職稱考核后，進入主治醫(yī)師培訓（亞專科培訓），由科室統(tǒng)一安排階段培訓計劃，每年培訓結束后再經科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。副主任醫(yī)師考核：完畢主治醫(yī)師培訓并通過副主任醫(yī)師晉升后，進入高級職稱培訓周期，除可以純熟掌握大病理的診斷外，還應掌握1-2系統(tǒng)疑難病例的診斷，完畢下級醫(yī)師的培養(yǎng)，指導下級醫(yī)師完畢科研和教學，科室每年對階段完畢工作進行考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序病理科對病理技術人員實行分級授權管理制度；病理技術人員應具有中專以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓；具有病理專業(yè)資質的技術人員從事制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學、分子檢測和電鏡制片等工作；病理技術人員通過相應崗位培訓并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進行相應崗位授權；考核不合格人員需再培訓，合格后方可授權；科室每年對病理技術人員進行技能考核，重新再評價，合格者給予再授權；不合格者，須重新進行培訓，合格者再授權。病理科標本驗收制度病理科登記人員在接受標本時，必須仔細檢查送檢標本和申請單上所填寫的內容，與送檢人員一起嚴格核查，合格后才可簽收；并根據(jù)標本的類型進行分類編號，登記。為了查找方便可在組織病理標本編號前冠以“B”字母（Biopsy）；在細胞學標本編號前冠以“C”字母（Cytology）；在尸檢標本編號前冠以“A”字母（Autopsy）。標本的類型有：組織病理標本涉及：外科手術切除標本、內窺鏡標本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標本（肝穿標本和腎穿標本等）。細胞學病理標本涉及：細針穿刺涂片、胸腹水等體液標本、痰、宮頸刮片等。尸體標本。接受時認真查看以下內容：標本是否放入容器內，容器中是否有雜物，容器上是否貼有標簽。標本是否完整，有否存在重要病灶被事先挖取或一個標本被分送兩個單位（不允許本院標本無端送往外院或隨便丟棄）。固定液量是否充足，有否標本嚴重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡，及時更換不合格的固定液或加入足量固定液。申請單是否清潔，填寫是否完整，筆跡是否工整，有否重要項目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡樸。申請單填寫內容是否與標本相符，與標本瓶簽上的姓名、性別、住院號、送檢科室、床號、有無標本、標本種類及數(shù)量等是否一致；核算無誤后，進行分類編號、登記或用微機錄入，和送檢者交接、雙簽字確認驗收。大標本，可在不影響重要病灶的情況下測量、描述并剖開固定，并適當添加固定液，繼續(xù)固定。凡有以上1～6項情況之一者，應及時責其更正或退回。可記錄該問題，按規(guī)定呈報醫(yī)務科。不合格標本解決制度與程序不合格病理標本：申請單與相關標本未同時送達病理科。申請單中填寫的內容與送檢標本不符合。標本上無有關患者姓名、科室等標記。申請單內填寫的筆跡潦草不清。申請單中漏填重要項目。標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。標本過小，不能或難以制作切片。其它也許影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。以上情況視為送檢標本不合格。不接受的不合格申請單和不合格標本，并當即返回申請醫(yī)師，不予存放，由病理科接受人員負責記錄，匯總后定期上報醫(yī)務科。不合格標本再送檢：（1）按照正常標本核對制度進行交接，不合格標本按以上解決。（2）在病理申請單注明。（3）接受醫(yī)務科定期檢查病理科標本檢查和取材制度病理醫(yī)師通過肉眼仔細觀測標本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周邊組織的關系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，以保證診斷的準確性，提供準確的TNM分期信息和其他與治療、估計預后相關的信息。標本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔；核對申請單編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應有雙標記和雙核對；取材前仔細閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質，做到對病變心中有數(shù)；標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行；應當對大體標本進行細致的觀測，并有相應的文字記錄；應有取材記錄單，取材結束后必須核對組織塊，并在記錄單上標示；隨后記錄單交技術室，供切片染色后核對使用；組織塊應當每塊分別編號，一一相應；取材后剩余的標本應妥善保存，保存至病理報告發(fā)出后的2周；剩余的病理標本和標本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應按照專門的規(guī)定解決，不可隨意丟棄。病理科核對及工作交接制度接受標本時，核對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標本與申請單連號、標本數(shù)量標記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。病理醫(yī)師取材之前與接受人員核對標本與申請單是否相符。取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對每例標本進行患者姓名及標本病理號的雙核對。取材醫(yī)師取材后，需具體核對組織塊數(shù)并與技師交接，兩人同時核對、簽收。有規(guī)定特殊解決的標本（如脫鈣、糖原染色等）應當面向技術組說明并作文字記載，以便加以特殊解決。組織包埋完畢后，必須當即清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。如不同人員分別擔任組織塊包埋和切片工作，應對蠟塊進行交接，交接時，兩人同時核對蠟塊數(shù)并簽收。制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。切片送交診斷醫(yī)師時，兩人同時核對切片數(shù)并簽收。診斷時核對編號、標本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)報告時，核對科室、病區(qū)、姓名。送檢單、切片及蠟塊歸檔時，應由資料員登記、簽收。病房報告送達各科室后，由收取人員簽收確認，簽收薄應妥善保存，以便日后各科室核對使用。門診病例報告由收取者在報告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報告，應與患方說明因素，并擬定下次取報告時間。以上各環(huán)節(jié)均需填寫“病理科平常工作交接紀錄”。病理科診斷工作制度與流程病理診斷（含細胞病理診斷和細胞學篩查工作），必須由具有資質的病理醫(yī)師完畢；滿三年的住院醫(yī)師才干簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告；病理醫(yī)師診斷前，必須核對申請單和切片是否相符；閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。閱片時必須全面，不要漏掉病變。碰到疑難病例，交于上級醫(yī)師會診，并做相應記錄。病理診斷與臨床診斷不符時，涉及到病變部位或病變性質，需重新審查。建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責審核并簽署病理診斷書，科主任或主任醫(yī)師負責科內全面的病理診斷和復查工作；特殊病例、少見病例、疑難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內討論、會診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應有上級醫(yī)師復核，簽署全名。仍有疑問的需要外出會診；冷凍切片診斷報告規(guī)定主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經歷；每周至少組織一次全科集體閱片，由科內具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕見病例和會診病例、讀片會病例進行講解，并有相應的記錄；院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；報告的簽發(fā)需報告人親筆署名，未經簽字的報告無效；病理報告送達臨床科室時，由接受的醫(yī)、護人員在登記簿簽收；病理醫(yī)師應臨床醫(yī)師規(guī)定，負責對出具的病理診斷報告提供解釋和說明；病理診斷時間，大標本應于5個工作日內發(fā)出，活檢小標本于3個工作日內發(fā)出，冰凍病理診斷應于30分鐘內發(fā)出，細胞學診斷應于2個工作日日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時發(fā)出的報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的因素；病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，經病理科主任批準可以抄件形式補發(fā)；嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師署名的空白病理學報告書；病理報告書應及時發(fā)給相應的臨床科室或門診查詢中心，相關科室報告接受人應有簽字記錄。原則上不接受口頭申請的標本,特殊情況下,可先按流程接受和解決標本,需在限定的時間內(如24小時)補充書面病理申請單,否則不應出具書面病理報告.附：病理診斷流程取材，一方面核對病理號及姓名取材典型部位及病變，保證數(shù)量足夠完畢后與記錄人員及技術人員核對取材塊數(shù)閱片，閱片前與技術人員核對玻片數(shù)是否與取材數(shù)一致每例病例單獨診斷核對申請單內容，不清楚內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師核對記錄單取材數(shù)與玻片數(shù)是否一致核對申請單及記錄單組織與玻片是否一致仔細全面閱片，不要漏掉病變病理診斷與臨床診斷不符時及時聯(lián)系送檢醫(yī)師書寫報告，在檢查記錄單手寫鏡下描述及病理診斷等表述和書寫準確、完整，涉及需要報告或建議的內容簽字，簽報告時間打印報告，核對病理號、姓名等申請單資料認真打印鏡下描述及病理診斷打印完畢后核對打印報告與申請單及手寫報告是否一致發(fā)放報告，門診病例與病人或家屬核對姓名、年齡及病變部位住院病例與臨床護士做報告單交接簽字術中冰凍病理診斷工作制度與流程術中冰凍切片病理診斷是臨床醫(yī)師在實行手術過程中就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的也許性，應引起重視。臨床醫(yī)師術前應向患者和（或）患者授權人說明冰凍切片診斷的意義和局限性，取得患方的知情和理解。臨床醫(yī)生申請術中冰凍切片會診，必須符合冰凍切片的指征，并應于手術日前1-2天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會診，也應及時告知病理科；冰凍切片檢查的指征為：（1）擬定病變的性質，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質擬定手術的范圍或手術方式；（2）了解腫瘤的播散情況，特別是擬定區(qū)域淋巴結有無腫瘤轉移或鄰近臟器有無浸潤；（3）明確手術的切緣情況；（4）手術中幫助辨認組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；不適宜開展術中冰凍切片檢查者：①組織過?。ㄈ缰睆叫∮?.2cm）者，或也許影響冰凍后常規(guī)取材者，如乳腺導管內乳頭狀瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）組織；③淋巴結增生性病變，需擬定良、惡性者；④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應在術前通過活檢等手段確診；⑤術前易于進行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；⑥重要依據(jù)計數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學行為的腫瘤，如胃腸道間質腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；⑦已知具有傳染性的標本，如結核病、病毒性肝炎、艾滋病等；實行“手術中快速冷凍病理診斷知情批準書”簽字制度。術前由病理及臨床醫(yī)師向病人和其家屬談話，交代冷凍有關事項，征得其理解、批準并簽字?！爸榕鷾蕰币皇絻煞荩环萘魹榕R床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。單件標本的取材、冰凍切片制片原則上應在15分鐘內完畢，從標本送達成做出診斷原則應在30分鐘內；標本件數(shù)為2件或以上者，冰凍報告時間適當延長；術中冰凍切片診斷僅作為手術中治療的參考，不是最終診斷，剩余組織，一律做石蠟切片對照，最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出；對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不做出明確診斷，等待石蠟切片報告；冰凍切片診斷報告書必須應采用書面形式（可傳真）；應在病理申請單注明標本接受和發(fā)出報告的時間，精確到分鐘；冰凍切片診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名或蓋章方可發(fā)出。冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標本登記、編號、劃價、計費收標本登記、編號、劃價、計費剩余標本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材剩余標本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制片制片閱片、診斷閱片、診斷發(fā)報告發(fā)報告細胞學篩查與診斷制度及流程細胞學篩查與診斷制度細胞病理學診斷醫(yī)師必須是有資質的病理醫(yī)師，并通過專門的培訓；細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出；穿刺細胞學標本的采集，應當由有該醫(yī)療操作資質的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；進行細胞學診斷時，應仔細核對申請單與涂片是否相符；細胞病理診斷報告應在2個工作日內發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進一步做特殊染色和免疫組化者除外；細胞病理診斷報告應有出具該報告的病理醫(yī)師署名或蓋章。細胞學診斷操作流程申請單與被采集者核對并認真登記↓對病人進行標本采集（按照細胞學標本采集規(guī)范）↓標記涂片與申請單↓對采集的標本晾干后進行染色約5分鐘后沖洗↓送細胞學診斷室↓細胞學診斷報告病理科免疫組化及特殊染色工作制度免疫組化和特殊染色已經成為現(xiàn)代病理學中不可或缺的重要工具，準確的免疫組化和特殊染色可極大地幫助病理診斷，或提供準確的分子治療靶標；而不準確的免疫組化和特殊染色反而產生誤導，導致誤診。因此必須對影響免疫組化和特殊染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴格的質控，對技術人員和病理醫(yī)師進行培訓，保證準確的染色結果和對的的結果判讀。免疫組和特殊化染色是特殊的技術，相關操作人員必須通過專門的培訓；每一批次的免疫組化和特殊染色必須設陽性和陰性對照，可運用組織中的內對照；必須建立本實驗室每種免疫組化和特殊染色的操作規(guī)程，并根據(jù)染色效果及時更新；更換抗體或試劑后，需要用陽性和陰性組織對新試劑進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保存2年；免疫組化和特殊染色過程中產生的有毒液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒；病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結果和特殊染色結果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到對的的結果判讀；免疫組化和特殊染色結果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結合形態(tài)學綜合判斷，并將染色結果寫到病理報告中。按免疫組化和特殊染色工作單規(guī)定，及時制片，一般要在1～2日出結果。實驗室的各種儀器設備，由專人保管和使用，未經保管人允許或主任批準嚴禁別人使用，精密貴重儀器由專人負責，操作按程序，不得違章操作。認真做好本實驗室文字資料的記錄、登記工作，加強各種資料的保管，防止資料丟失。記錄報表及時。病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內會診制度病理診斷報告是經病理科各級人員共同努力做出的最后結論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學證明文獻，必須十分認真。低年資醫(yī)師閱片后，要經高年資醫(yī)師復片，診斷一致者由低年資醫(yī)師和高年資醫(yī)師共同簽字后發(fā)出報告，診斷不一致者請上級醫(yī)師會診。上級醫(yī)師復片后簽署全名，仍不能擬定診斷的，屬疑難病例，則進入疑難病例診斷流程。疑難病例一方面由初驗醫(yī)生提出，并交科室主任，由科主任復核后組織人員進行討論。進行討論前，初驗醫(yī)生應準備好相關資料，涉及患者的病史、實驗室檢查、影像資料等。必要時可準備幻燈片。上級醫(yī)師會診和疑難病例科內會診均有記錄。對于通過集體討論仍有異議者請外院會診。病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序1.病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度：病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生規(guī)定做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即告知臨床醫(yī)生。由于某些因素（涉及深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定期間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的因素。每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師通過授權貫徹到人。病理報告單簽字與授權文獻符合率100%。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序：（1）病理診斷報告補充程序：病理報告發(fā)出后，經自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生規(guī)定做的某些特殊檢查），一方面與臨床醫(yī)生進行溝通；如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改告知，病理醫(yī)生以補充報告的形式進行修改。如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（2）病理診斷報告更改程序：病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，一方面立即告知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學診斷報告書的因素。立即更改病理學診斷報告書發(fā)到臨床，并收回之前的錯誤報告。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（3）病理診斷報告遲發(fā)程序：由于某些因素（涉及深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定期間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，一方面以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的因素。根據(jù)遲發(fā)因素及情況與病理科室相關人員討論并制定最快解決方案。與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。如臨床醫(yī)師或患方不批準該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方批準，并照雙方認可的方案執(zhí)行。并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。病理科危急值報告制度及流程“危急值”（CriticalValues）是指當這種檢查、檢查結果出現(xiàn)時，表白患者也許正處在有生命危險的邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。 病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者一方面要確認核查檢查標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否對的。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話告知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2．病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上具體記錄，并簡要提醒標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、告知方式、接受醫(yī)護人員姓名。3．對原標本妥善解決之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師假如認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢查結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采用相應解決措施，同時及時告知病理科醫(yī)師。病理科與臨床科室溝通制度與流程為了更好地為患者和臨床服務，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯的產生，要經常與有關臨床醫(yī)師進行臨床-病理睬診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報告的因素及術中冰凍會診注意事項等。現(xiàn)制定如下制度：1.因臨床送檢的患者的病理申請單出現(xiàn)如下問題：病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認；病史不全（無手術所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經史、HbsAg結果，其他）；標本來源或部位不詳；標本來源與標本所見不符；曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結果或其既往病案號；需供閱患者的X線、CT片或MRI片；腫瘤標本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標本；其他。2.在該患者標本診斷需要：送檢病理標本為結核，需延長固定期間；送檢病理標本為骨組織，需進行脫鈣；需復查標本、重取材、多取材或做不削連切；做特殊染色，需補交費；做免疫組化染色，需補交費；病情復雜，需查資料或者組織科內會診；病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變；惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；某些病例需要臨床醫(yī)師提供具體的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應隨時與臨床醫(yī)師溝通。其他。出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知因素并告知預計出報告的時間。3.術中冷凍切片：術中冰凍規(guī)定病理醫(yī)師在很短時間內向手術醫(yī)師提供參考性病理學診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應向手術醫(yī)師及患者說明合用范圍、慎用范圍、不宜應用的范圍、冰凍的流程。（1）合用范圍需要擬定病變性質（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術方案的標本。了解惡性腫瘤的擴散情況，涉及腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結轉移等。擬定腫瘤部位的手術切緣有無腫瘤組織殘留。確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。（2）慎用范圍涉及截肢或其他會嚴重致殘的根治性手術切除的標本，需要此類手術治療的患者，其病變性質宜于手術前通過常規(guī)活檢擬定。（3）不宜應用范圍：疑為惡性淋巴溜。過小的標本（檢材長徑≤0.2cm）。術前易于進行常規(guī)活檢者。脂肪組織、骨組織和鈣化組織。需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。重要根據(jù)腫瘤生物學行為特性而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤。已知具有傳染性的標本（如結核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。（4）主持手術的臨床醫(yī)師應在手術前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重要的影象學、實驗室檢查結果和提請病理醫(yī)師特別關注的問題等。盡也許不在手術進行過程中臨時申請冰凍。（5）冰凍切片的報告一般在收到標本后30分鐘內以文字的形式發(fā)出。對于難以即時診斷的病變，應向手術醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進一步明確病理學診斷。（6）冰凍切片結果與常規(guī)石蠟結果不一致時，該例的病理學診斷以石蠟HE片診斷為準。4.病理科應定期與臨床召開臨床病理討論會。5.病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通流程： 臨床醫(yī)生對病理診斷報告有疑惑、準備做冰凍切片檢查或其他事項時可通過電話或到病理科征詢病理醫(yī)生在接受標本、取材、制片和診斷的過程中有疑惑，需要了解更多的臨床情況，可通過電話向臨床醫(yī)生征詢或到病房看病人。臨床醫(yī)生對病理診斷報告有疑惑、準備做冰凍切片檢查或其他事項時可通過電話或到病理科征詢病理醫(yī)生在接受標本、取材、制片和診斷的過程中有疑惑，需要了解更多的臨床情況，可通過電話向臨床醫(yī)生征詢或到病房看病人。臨床病理討論會臨床病理討論會（ClinicalPathologicalconference,CPC），始創(chuàng)于20世紀初的美國哈佛大學醫(yī)學院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參與，對疑難病或有學術價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結果進行綜合分析、討論。討論會前，由臨床和病理醫(yī)師共同按照一定的目的來選擇病例。提供討論的病例，一般應對疾病發(fā)生、發(fā)展過程有較完整而具體的臨床診療記錄、實驗室檢查資料和尸檢結果。討論會通常由有較高威望的臨床醫(yī)師來主持，一般按以下程序進行：1.臨床報告一方面由該病例的醫(yī)師報告病史及其他臨床檢查資料（涉及出示X線照片等）。并作中心發(fā)言來分析癥狀、體征和鑒別診斷，提出臨床診斷意見，對治療解決，提出建議或評估。然后，由與會臨床醫(yī)師自由發(fā)言，提出臨床診斷意見，對治療解決提出不同的診斷意見和質疑。2.病理報告由病理醫(yī)師向與會者報告會前暫時保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標本（涉及放映病理組織學改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關系并分析死因。3.臨床病理講座這是把討論會真正引向進一步的關鍵，通常由病理醫(yī)師根據(jù)與會者的提問，對病理檢查結果及病變與臨床表現(xiàn)的關系作擴展性的說明，并可介紹一些較新的文獻資料。與會醫(yī)師可結合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn)，對該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處置等各方面進行進一步的討論。4.主持者總結對本例的特性、所討論問題在臨床中的意義及吸取的經驗教訓等作扼要小結，給討論會"畫龍點睛"。病理科新增病理診斷技術應用的審批與管理制度凡是近年來在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護理技術，稱為新技術。對開展的新技術實性分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。（1）國家級具有國際先進水平的新成果，在國內醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使用的；（2）省級具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的；（3）院級具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的。新技術準入的必備條件（1）擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；（2）擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益型；（3）擬開展的新技術、新業(yè)務所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產公司許可證》、《醫(yī)療儀器經營公司許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本公司印章的復印件備查，使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入；（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和生產合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本公司印章的復印件備查，使用資質證件不齊全的藥品開展新項目，一律不準進入。新技術的準入程序（1）申報者應具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業(yè)務申請書》，經本科室討論審查，科主任簽署意見后報送醫(yī)務科。（2）醫(yī)務科對《新技術、新業(yè)務申請書》進行審核合格后，報請技術委員會審核評估，經充足論證并批準準入后，報請院長批準。（3）擬開展的新技術報院長或上級有關部門批準后，由財務科負責向物價局申報收費標準，批準后方可實行：醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批?？尚行哉撟C的重要內容涉及新技術的來源，國內外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內容、方法、質量指標，保障條件及經費，預期結果與效益等。監(jiān)察措施（1）新技術經審批后必須按計劃實行，凡增長或撤消項目需經醫(yī)療質量管理委員會審核批準后可進行；（2）項目負責人每半年向醫(yī)務科書面報告新技術的實行情況，醫(yī)務科對新項目技術開展的情況進行過程管理，至少半年總結一次向醫(yī)療質量管理委員會報告；（3）對不能安期完畢的新技術，項目申請人須向醫(yī)療質量委員會具體說明因素。委員會有權根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質疑，批評或解決意見；（4）新技術準入實行后，應將有關技術資料妥善保存好，新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫(yī)務處存檔備案。病理科院際病理睬診制度及流程因我科目前技術力量相對薄弱，一些新的技術項目無法開展等狀況，所以我科與千佛山醫(yī)院就病理睬診及遠程會診簽訂合作協(xié)議。通過合作，幫助我們會診疑難病例和少見病例，特別是疑難的冰凍切片，做一些我們沒有開展的技術項目，提高我們的診斷準確率，減少誤診和漏診現(xiàn)象的發(fā)生，緩和醫(yī)患關系。會診方式可以采用計算機遠程會診、郵寄切片會診、讀片會會診及親自攜帶切片和蠟塊到上級醫(yī)院會診等。需要會診的病例，會診前應由負責診斷的醫(yī)師對切片進行復核，擬定切片無誤。會診有記錄。如外院會診意見與原診斷不一致，由原診斷醫(yī)師決定是否更改或補發(fā)病理診斷報告。流程通過電腦掃描需要會診的切片；通過互聯(lián)網上傳掃描的切片和病人信息；通過電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結論，上傳診斷結果；我們打印診斷結果。病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度定期對特殊或疑難病理切片組織會診；定期召開病理讀片會；由具有主治職稱的病理醫(yī)師接受病理科內、外的病理睬診；接受外院的病理睬診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診建議，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。加強相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應在《病理學會診征詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。與沒有開展病理檢查的醫(yī)院簽訂協(xié)議，幫助它們做病理檢查。病理科尸體解剖工作制度所有尸檢，須有有關行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及具體的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費用及簽署知情批準書方能進行。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當事的任何一方委托。所有手續(xù)完備后由病理科具體實行。體解剖應在死亡后48小時內（凍存尸體7天之內）進行。超過此時限，一般不予接受。尸體解剖需要將病人的臟器所有或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負責人說明，并在尸體解剖批準書中予以確認；尸檢時態(tài)度嚴厲，尊重死者，盡量保持尸體外形完整和清潔。未經病理科允許，無關人員一律不得參觀。對剖驗過程及結果不得外傳，必須嚴守秘密。病理醫(yī)師只承擔臨床常規(guī)的醫(yī)學解剖。涉及刑事案件或醫(yī)療糾紛的尸體解剖，應當?shù)降匦姓蛩痉ú块T指定的醫(yī)學院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進行；在尸檢中或尸檢后，如發(fā)現(xiàn)有有涉及糾紛和刑事案件者應將標本移交相關部門保存，并有交接手續(xù)。開展尸體解剖的單位，應建立完整的尸檢檔案；尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者，應于確診后12小時內報告醫(yī)院主管單位和本地衛(wèi)生防疫部門。尸體病理解剖的具體實行環(huán)節(jié)按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。附：病理尸體解剖家屬知情書尸體解剖是研究疾病發(fā)生發(fā)展過程，查明死因，明確診斷不可替代的重要手段。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術鑒定中的重要內容，涉及雙方當事人的切身利益及相關的法律問題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。1.所有尸檢，須有有關行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及具體的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費用方能進行。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當事的任何一方委托。2.尸體解剖應在死后48小時內（凍存尸體7天之內）進行。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認病理改變。故超過此時限，一般不予接受。3.尸體解剖要對尸體進行全面檢查剖驗，需打開胸腔、腹腔及顱腔，提取所有臟器，臟器通常不返還。4.大部分病例通過尸體解剖可擬定病變及死因。但因全過程只限于形態(tài)學研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。5.病理尸體解剖一般在50個工作日向委托單位發(fā)出診斷報告。6.醫(yī)患雙方可以請法醫(yī)參與尸檢，也可以委派代表觀看尸解過程。以上事宜死者近親屬是否理解、批準▁▁▁▁▁▁近親屬簽字（手?。┄x▁▁▁▁▁▁▁年

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日病理科資料檔案管理制度病理資料應由專人負責保管，標明年份、編號，集中分類歸檔。需要長期或定期保存的病理資料涉及：病理申請單、送檢標本、組織蠟塊、組織切片、涂片、病理檢查登記等，以及由于規(guī)范規(guī)定或特殊因素需要長期或定期保存的資料。對送檢病例采用計算機錄入登記，并保存相應的紙質登記本。收檢病例后應及時編號登記，在做出病理診斷后應將診斷及時登記（紙質登記本可在年度結束后計算機打印，并裝訂成冊。）各類送檢申請單應及時清點，歸類，按年份和順序裝訂成冊，長期保存。醫(yī)生發(fā)出病理報告后，應及時清點、整理切片，按編號放入涼片盒（柜），充足干燥后置入切片櫥內保存。蠟塊制片后，應及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內，蠟塊號應向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標明起止號碼，以便于查找。注意防止霉變與蟲蛀。登記簿及送檢單一律不外借，需要時允許在科內查閱。因治療需要借片時，應按有關規(guī)定辦理借片手續(xù)，用后及時歸還。大體標本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時可向患方提供未經染色的切片（白片），受理睬診單位病理科若的確需要有關病例檢材蠟塊，可由有關病理科雙方協(xié)商解決。生物安全記錄及資料應涉及生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析解決記錄、廢物處置記錄、標本保存及解決記錄、生物安全柜現(xiàn)場檢測記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測記錄等。生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為2023，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過醫(yī)院有關部門及科主任批準實行銷毀，銷毀應至少兩人實行，做好銷毀記錄。病理科切片、涂片借閱制度患方人員申請借閱有關患者的切片、涂片時，應按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。申請借用切片、涂片的患方人員請持本人及病人有效身份證明，填寫借片申請單并署名，。病理科據(jù)以做出診斷的原始切片一般不外借，通?？山璩鱿嚓P病例的復制切片。在借出復制切片時應確認與原始切片基本相同。組織蠟塊不外借，根據(jù)需要可提供免疫組化用白片。關于細胞學涂片，假如同一病例同一次檢查有多張陽性涂片或可疑陽性涂片時，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽性或可疑陽性時，原則上不外借。借片需支付押金，每張押金100元，按規(guī)定歸還者退回押金。所需切片必須1個月內歸還，如需要可以續(xù)借。歸還切片需持押金收據(jù)及外院會診報告復印件，切片損壞或丟失不再退還押金。病理科工作量記錄制度病理科工作量記錄由技術員負責。病理科工作量重要涉及：常規(guī)病理組織學檢查例數(shù)、術中快速冰凍病理檢查例數(shù)、免疫組織化學檢查例數(shù)、細胞學檢查例數(shù)，還應涉及各種分子病理檢查例數(shù)、尸檢例數(shù)、會診例數(shù)，以及各類切片數(shù)，以上數(shù)據(jù)應按醫(yī)院規(guī)定期間每月進行記錄，年終進行累計。應在每月醫(yī)院規(guī)定期間進行工作量記錄，并報告科主任，填寫報表或通過辦公網上報醫(yī)院有關部門?？浦魅螒M行必要的核對，在確認數(shù)據(jù)無誤后進行記錄，并做必要的數(shù)據(jù)分析。病理科教學、科研管理制度認真貫徹醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育及“三基三嚴”培訓的有關規(guī)定，積極參與醫(yī)院組織的學術報告、專題講座、技術操作示教、新技術推廣等活動。每兩周組織一次科室全體人員業(yè)務學習，輪流講課，每次由一人主講。通過講課，一方面加強基礎知識的學習，另一方面，向大家介紹醫(yī)學科學技術發(fā)展中的新理論、新技術、新方法。每月上旬，診斷室醫(yī)師集體討論濟南市讀片會內容，由主任醫(yī)師對所有切片進行講解。加強與兄弟科室的業(yè)務聯(lián)系，積極參與臨床病理討論會。鼓勵并支持科室工作人員，參與在職學歷（學位）的學習。重視科研工作，規(guī)定科里不同職稱的人員積極申報各級科研課題。科研課題按期完畢率大于70％。鼓勵科室人員撰寫學術論文，中級及以上人員每年應在省級以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。病理科進修、實習人員管理制度進修生和實習生在科室學習期間，由科主任根據(jù)不同階段的學習內容，指定專人負責帶教工作。帶教老師應向其具體介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認真講解，嚴格規(guī)定，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。進修生和實習生必須嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和操作規(guī)