(作業(yè)2)中級以下定向科室為重癥監(jiān)護的學生作業(yè)

普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（一）入院護理評估單姓名FORMTEXT王香吉性別FORMTEXT女年齡FORMTEXT81床號FORMTEXT7住院病歷號FORMTEXT0000408808電話FORMTEX族FORMTEXT漢藉貫FORMTEXT衢州文化程度FORMTEXT小學職業(yè)FORMTEXT務(wù)農(nóng)婚否FORMTEXT已婚宗教信仰FORMTEXT無入院方式：FORMDROPDOWN衛(wèi)生處置：FORMDROPDOWN入院時間FORMTEXT2014-9-10入院醫(yī)療診斷FORMTEXT頭暈和眩暈主管醫(yī)生FORMTEXT王傳劉簡要病情:FORMTEXT因“發(fā)作性神志不清4小時?！币浴皶炟蚀椤叭朐骸FORMTEXT36.2℃PFORMTEXT75次/分RFORMTEXT18次/分BPFORMTEXT136/74mmHg意識：清醒FORMCHECKBOX模糊FORMCHECKBOX嗜睡FORMCHECKBOX譫妄FORMCHECKBOX昏迷FORMCHECKBOX表情：正常FORMCHECKBOX淡漠FORMCHECKBOX痛苦面容FORMCHECKBOX面色：正常FORMCHECKBOX潮紅FORMCHECKBOX蒼白FORMCHECKBOX黃染FORMCHECKBOX其他FORMTEXT營養(yǎng)：身高FORMTEXT160cm體重FORMTEXT55Kg過去三個月體重有無減輕：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（減輕FORMTEXT公斤）體形：一般FORMCHECKBOX消瘦FORMCHECKBOX肥胖FORMCHECKBOX其他FORMTEXT皮膚：正常FORMCHECKBOX潮紅FORMCHECKBOX黃疸FORMCHECKBOX蒼白FORMCHECKBOX紫紺FORMCHECKBOX瘀癜FORMCHECKBOX皮疹FORMCHECKBOX瘙癢FORMCHECKBOX完整FORMCHECKBOX破損FORMCHECKBOX褥瘡FORMCHECKBOX （部位FORMTEXT大小FORMTEXT）皮膚飽滿度：正常FORMCHECKBOX脫水FORMCHECKBOX皮膚干燥FORMCHECKBOX水腫FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT雙足背程度FORMTEXT輕度）口腔粘膜：完整FORMCHECKBOX破損FORMCHECKBOX其他FORMTEXT假牙：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（FORMDROPDOWN、FORMDROPDOWN）食欲：正常FORMCHECKBOX不振FORMCHECKBOX增加FORMCHECKBOX惡心FORMCHECKBOX嘔吐FORMCHECKBOX咀嚼困難FORMCHECKBOX吞咽困難FORMCHECKBOX飲食：流質(zhì)FORMCHECKBOX半流FORMCHECKBOX普食低鹽FORMCHECKBOX低脂F(xiàn)ORMCHECKBOX鼻飼FORMCHECKBOX造瘺管FORMCHECKBOX靜脈營養(yǎng)FORMCHECKBOX排尿：正常FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX潴留FORMCHECKBOX尿頻FORMCHECKBOX尿急FORMCHECKBOX尿痛FORMCHECKBOX 排尿困難FORMCHECKBOX滴尿FORMCHECKBOX少尿FORMCHECKBOX無尿FORMCHECKBOX尿崩FORMCHECKBOX尿管FORMCHECKBOX尿色:正常FORMCHECKBOX茶色FORMCHECKBOX混濁FORMCHECKBOX血尿FORMCHECKBOX排便：正常FORMCHECKBOX便秘FORMCHECKBOX腹瀉FORMCHECKBOX(FORMTEXT次/日)失禁FORMCHECKBOX大便變細FORMCHECKBOX 大便顏色：正常FORMCHECKBOX血便FORMCHECKBOX黑便FORMCHECKBOX黏土色FORMCHECKBOX活動：正常FORMCHECKBOX容易疲倦FORMCHECKBOX室內(nèi)活動FORMCHECKBOX能坐FORMCHECKBOX輪椅活動FORMCHECKBOX 床上活動FORMCHECKBOX臥床不起FORMCHECKBOX偏癱FORMCHECKBOX截癱FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN自理能力：自理FORMCHECKBOX需幫助FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT完全依賴FORMCHECKBOX睡眠：正常FORMCHECKBOX失眠FORMCHECKBOX易驚醒FORMCHECKBOX夢魘FORMCHECKBOX夢游FORMCHECKBOX日夜顛倒FORMCHECKBOX服鎮(zhèn)靜劑FORMCHECKBOX(藥名FORMTEXT劑量FORMTEXT)感覺：視力正常FORMCHECKBOX視力低下FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失明FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT聽力正常FORMCHECKBOX聽力下降FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失聰FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT疼痛：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT性質(zhì)FORMTEXT持續(xù)時間FORMTEXT間隔時間FORMTEXT）飲食習慣：禁忌FORMTEXT無偏好FORMTEXT無吸煙：不吸FORMCHECKBOX吸FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT支，已吸FORMTEXT年）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）飲酒：不飲FORMCHECKBOX偶飲FORMCHECKBOX大量FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT兩FORMTEXT酒）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）吸毒：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（名稱FORMTEXT量FORMTEXT已吸時間FORMTEXT）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）過敏史：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（過敏藥物名稱FORMTEXT過敏反應(yīng)表現(xiàn)FORMTEXT）曾患疾病FORMTEXT消化性潰瘍、肝硬化、肝性腦病、脾亢、腦外傷病史曾做過手術(shù)FORMTEXT無家族史FORMTEXT無溝通方式：語言FORMCHECKBOX文字FORMCHECKBOX手勢FORMCHECKBOX表達與理解能力：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX與人交流：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX對疾病認識：完全明白FORMCHECKBOX一知半解FORMCHECKBOX不知FORMCHECKBOX情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：FORMTEXT表情淡漠住院顧慮：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）近期個人重大事件：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）家屬態(tài)度：關(guān)心FORMCHECKBOX不關(guān)心FORMCHECKBOX過于關(guān)心FORMCHECKBOX無人照顧FORMCHECKBOX醫(yī)療費用：醫(yī)保FORMCHECKBOX自費FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN家庭成員FORMTEXT4家庭住址FORMTEXT府山街道蛟池街社區(qū)聯(lián)絡(luò)人：姓名FORMTEXT嚴水國與患者關(guān)系FORMTEXT母子電話FORMTEX院介紹：已介紹FORMCHECKBOX（FORMTEXT入院須知，入院宣教）未介紹FORMCHECKBOX資料來源：病人FORMCHECKBOX家屬FORMCHECKBOX其他FORMTEXT負責護士簽名FORMTEXT蔣李蓓記錄日期/時間FORMTEXT2014-9-10護理計劃單日期護理診斷/相關(guān)因素護理目標護理措施(包括治療要點)FORMTEXT2014-9-10FORMTEXT1軀體移動障礙，相關(guān)因素：⑴頭暈，不能有目的移動軀體。（2）臥床限制活動。FORMTEXT防止壓瘡的產(chǎn)生FORMTEXT1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時1次。3、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。4、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。FORMTEXTFORMTEXT2、自理缺陷相關(guān)因素：⑴臥床，活動限制。耐力下降，使活動能力下降。（2）舒適狀態(tài)改變：頭暈FORMTEXT協(xié)助患者生活護理FORMTEXT1、協(xié)助患者溫水擦浴，定時喂飲食。2、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3、做好生活護理?？谇蛔o理每天2次。4、使用床欄、家屬陪護以防墜床。FORMTEXTFORMTEXT3、知識缺乏：相關(guān)因素：⑴從未接受過相關(guān)知識教育。2、文化程度較低。????FORMTEXT加強患者對該疾病的認知。FORMTEXT加強宣教，加強患者對該疾病的認知。FORMTEXTFORMTEXT并發(fā)癥：眩暈、跌倒FORMTEXT防止跌倒。墜床FORMTEXT加強巡視，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止患者跌倒墜床。重病護理記錄單姓名：FORMTEXT王香吉病區(qū)：FORMTEXT神經(jīng)內(nèi)科床號：FORMTEXT7住院病歷號：FORMTEXT0000408808日期時間體溫℃脈搏呼吸血壓意識入量出量項目量ml項目FORMTEXT2014-9-10FORMTEXT11:00FORMTEXT36.2FORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT136/74FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTAFORMTEXT9-1011:00患者因“發(fā)作性神志不清4小時?！币浴皶炟蚀椤叭朐河鐸級護理，清淡普食，心電監(jiān)護，予雅博司抗肝昏迷，醒腦靜醒腦開竅等治療；速尿片、安體舒通利尿降低門脈壓力，乳果糖口服液通便治療及完善相關(guān)化驗檢查。9-1112:00患者臥氣墊床，持續(xù)吸氧3升/分，呼吸平穩(wěn)，對答部分切題，胃納可，中午進食面條小半碗，無明顯嗆咳情況，自訴偶感左下肢疼痛，不劇，床邊解尿，拒絕使用便盆，床上能自行翻身。14:40患者仍訴左下肢疼痛，匯報主管醫(yī)生，遵囑予繼續(xù)觀察。2014-9-128;00患者無抽搐及撲翼樣震顫，對答基本切題，呼吸平穩(wěn)，持續(xù)3升/分吸氧，腹稍隆，無腹脹，雙足背浮腫消褪，能床上自行翻身。早餐進食稀飯200ml,無嗆咳。16:00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，改測血壓tid，血氧飽和度bid。改二級護理FORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT74FORMTEXT19FORMTEXT132/68FORMTEXT模糊FORMTEXT稀飯FORMTEXT80FORMTEXT大便FORMTEXT黃糊100FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT136/72FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黃清150FORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT14:000FORMTEXT36.5FORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT140/65FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT136/60FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT77FORMTEXT19FORMTEXT136/65FORMTEXT模糊FORMTEXT稀飯FORMTEXT100FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTEFORMTEXT2014-9-11FORMTEXT8:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT20FORMTEXT135/65FORMTEXT模糊FORMTEXT稀飯FORMTEXT100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT9:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT140/68FORMTEXT模糊FORMTEXT花卷FORMTEXT20FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.5FORMTEXT70FORMTEXT19FORMTEXT136/59FORMTEXT模糊FORMTEXT水敏FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT11:00FORMTEXTFORMTEXT62FORMTEXT20FORMTEXT135/61FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT40FORMTEXT大便FORMTEXT黃成50FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT69FORMTEXT18FORMTEXT135/60FORMTEXT模糊FORMTEXT午飯FORMTEXT150FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT148/62FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.8FORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT140/65FORMTEXT模糊FORMTEXT水果FORMTEXT10FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT74FORMTEXT18FORMTEXT140/67FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT18FORMTEXT135/68FORMTEXT模糊FORMTEXT稀飯FORMTEXT100FORMTEXT小便FORMTEXT黃清50FORMTEXTACFORMTEXT2014-9-12FORMTEXT8:00FORMTEXT36.5FORMTEXT74FORMTEXT12FORMTEXT9135/60FORMTEXT模糊FORMTEXT稀飯加花卷FORMTEXT110FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT9:00FORMTEXTFORMTEXT75FORMTEXT17FORMTEXT135/70FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黃清80FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.2FORMTEXT78FORMTEXT19FORMTEXT135/62FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT100FORMTEXT大便FORMTEXT黃成50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT11；00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT20FORMTEXT135/62FORMTEXT模糊FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXT36.5FORMTEXT75FORMTEXT19FORMTEXT135/65FORMTEXT模糊FORMTEXT午飯FORMTEXT150FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT76FORMTEXT20FORMTEXT128/60FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTACDFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.8FORMTEXT79FORMTEXT19FORMTEXT138/60FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT20FORMTEXT136/58FORMTEXT模糊FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXT小便FORMTEXT黃清150FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT16:00FORMTEXTFORMTEXT78FORMTEXT18FORMTEXT136/69FORMTEXT清楚FORMTEXT稀飯FORMTEXT120FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTDFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABCDEF翻身叩背背部護理會陰護理口腔護理導管護理引流管代號：A：胃腸減壓管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管簽名：FORMTEXT蔣李蓓護理病程記錄單姓名：FORMTEXT王香吉病區(qū)：FORMTEXT神經(jīng)內(nèi)科床號：FORMTEXT7住院病歷號：FORMTEXT0000408808FORMTEXT2014-9-138:00患者T:36.2P;80R:18持續(xù)3升/分吸氧，呼吸平穩(wěn)，神志清，精神可。對答基本切題，訴偶感頭暈，無惡心嘔吐情況，無抽搐、腹脹情況，協(xié)助翻身，尾骶部皮膚完整指導注意安全，避免碰撞，進食清淡易消化飲食，避免刺激性食物，穿刺后延長按壓時間。12：00患者予阿莫西林抗炎治療，阿拓莫蘭護肝，奧美啦唑護胃，予雅博司抗肝昏迷治療監(jiān)測血壓tid,監(jiān)測血糖tid+qn.每2小時協(xié)助患者翻身一次，予背部按摩。16;00:患者精神可，自訴無明顯不適。2014-9-159：00患者T:36.9P;78R:18，呼吸平穩(wěn)，3L/分無明顯胸悶氣閉情況神志清，精神可。對答切題，訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐情況，無抽搐、協(xié)助床邊活動，尾骶部皮膚完整。12：00患者繼續(xù)予阿莫西林抗炎治療，阿拓莫蘭護肝，奧美啦唑、達喜護胃，予雅博司抗肝昏迷治療監(jiān)測血壓tid,監(jiān)測血糖tid+qn。16;00:患者精神佳，向患者宣教相關(guān)疾病注意事項，告知防跌倒的相關(guān)注意事項，患者表示理解并配合。2014-9-178:15患者T:36.5P;76R:16，神志清，精神可。無胸悶氣閉，對答切題，訴無頭暈癥狀，無惡心嘔吐情況，全身皮膚完整，可自行下床活動。12：00患者繼續(xù)予阿莫西林抗炎治療，阿拓莫蘭護肝，予雅博司抗肝昏迷治療監(jiān)測血壓tid,監(jiān)測血糖tid+qn。暫停吸氧?；颊呶缚诩眩M食米飯一碗，指導清淡易消化飲食。16;00:患者精神可，自訴無明顯不適癥狀。2014-9-199：00患者T:37.0P;78R:19，呼吸平穩(wěn)，神志清，對答切題，自訴無頭暈、惡心情況12：00遵囑予阿莫西林抗炎治療，阿拓莫蘭、予雅博司抗肝昏迷治療監(jiān)測血壓tid,監(jiān)測血糖tid+qn。暫停吸氧。再次向患者宣教相關(guān)疾病及防跌倒墜床的相關(guān)注意事項。16;00:患者自訴胃納佳，精神可，無明顯不適請況，予繼續(xù)觀察。要求：至少隔天一次，包括早上評估病人主客觀資料，當天的治療和護理，下午四時后病人的評價情況。普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（二）入院護理評估單姓名FORMTEXT何金泉性別FORMTEXT男年齡FORMTEXT71床號FORMTEXT1住院病歷號FORMTEXT0001142322電話FORMTEX族FORMTEXT漢藉貫FORMTEXT浙江文化程度FORMTEXT初中職業(yè)FORMTEXT務(wù)農(nóng)婚否FORMTEXT已婚宗教信仰FORMTEXT無入院方式：FORMDROPDOWN衛(wèi)生處置：FORMDROPDOWN入院時間FORMTEXT2014-9-20入院醫(yī)療診斷FORMTEXT短暫性腦缺血發(fā)作主管醫(yī)生FORMTEXT王晉榮簡要病情:FORMTEXT因“發(fā)作性右上肢無力1天”門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”入院TFORMTEXT36.3℃PFORMTEXT70次/分RFORMTEXT18次/分BPFORMTEXT130/80mmHg意識：清醒FORMCHECKBOX模糊FORMCHECKBOX嗜睡FORMCHECKBOX譫妄FORMCHECKBOX昏迷FORMCHECKBOX表情：正常FORMCHECKBOX淡漠FORMCHECKBOX痛苦面容FORMCHECKBOX面色：正常FORMCHECKBOX潮紅FORMCHECKBOX蒼白FORMCHECKBOX黃染FORMCHECKBOX其他FORMTEXT營養(yǎng)：身高FORMTEXT175cm體重FORMTEXT70Kg過去三個月體重有無減輕：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（減輕FORMTEXT公斤）體形：一般FORMCHECKBOX消瘦FORMCHECKBOX肥胖FORMCHECKBOX其他FORMTEXT皮膚：正常FORMCHECKBOX潮紅FORMCHECKBOX黃疸FORMCHECKBOX蒼白FORMCHECKBOX紫紺FORMCHECKBOX瘀癜FORMCHECKBOX皮疹FORMCHECKBOX瘙癢FORMCHECKBOX完整FORMCHECKBOX破損FORMCHECKBOX褥瘡FORMCHECKBOX （部位FORMTEXT大小FORMTEXT）皮膚飽滿度：正常FORMCHECKBOX脫水FORMCHECKBOX皮膚干燥FORMCHECKBOX水腫FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT程度FORMTEXT）口腔粘膜：完整FORMCHECKBOX破損FORMCHECKBOX其他FORMTEXT假牙：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（FORMDROPDOWN、FORMDROPDOWN）食欲：正常FORMCHECKBOX不振FORMCHECKBOX增加FORMCHECKBOX惡心FORMCHECKBOX嘔吐FORMCHECKBOX咀嚼困難FORMCHECKBOX吞咽困難FORMCHECKBOX飲食：流質(zhì)FORMCHECKBOX半流FORMCHECKBOX普食低鹽FORMCHECKBOX低脂F(xiàn)ORMCHECKBOX鼻飼FORMCHECKBOX造瘺管FORMCHECKBOX靜脈營養(yǎng)FORMCHECKBOX排尿：正常FORMCHECKBOX失禁FORMCHECKBOX潴留FORMCHECKBOX尿頻FORMCHECKBOX尿急FORMCHECKBOX尿痛FORMCHECKBOX 排尿困難FORMCHECKBOX滴尿FORMCHECKBOX少尿FORMCHECKBOX無尿FORMCHECKBOX尿崩FORMCHECKBOX尿管FORMCHECKBOX尿色:正常FORMCHECKBOX茶色FORMCHECKBOX混濁FORMCHECKBOX血尿FORMCHECKBOX排便：正常FORMCHECKBOX便秘FORMCHECKBOX腹瀉FORMCHECKBOX(FORMTEXT次/日)失禁FORMCHECKBOX大便變細FORMCHECKBOX 大便顏色：正常FORMCHECKBOX血便FORMCHECKBOX黑便FORMCHECKBOX黏土色FORMCHECKBOX活動：正常FORMCHECKBOX容易疲倦FORMCHECKBOX室內(nèi)活動FORMCHECKBOX能坐FORMCHECKBOX輪椅活動FORMCHECKBOX 床上活動FORMCHECKBOX臥床不起FORMCHECKBOX偏癱FORMCHECKBOX截癱FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN自理能力：自理FORMCHECKBOX需幫助FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT完全依賴FORMCHECKBOX睡眠：正常FORMCHECKBOX失眠FORMCHECKBOX易驚醒FORMCHECKBOX夢魘FORMCHECKBOX夢游FORMCHECKBOX日夜顛倒FORMCHECKBOX服鎮(zhèn)靜劑FORMCHECKBOX(藥名FORMTEXT劑量FORMTEXT)感覺：視力正常FORMCHECKBOX視力低下FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失明FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT聽力正常FORMCHECKBOX聽力下降FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN失聰FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN其他FORMTEXT疼痛：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（部位FORMTEXT性質(zhì)FORMTEXT持續(xù)時間FORMTEXT間隔時間FORMTEXT）飲食習慣：禁忌FORMTEXT無偏好FORMTEXT無吸煙：不吸FORMCHECKBOX吸FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT支，已吸FORMTEXT年）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT10年）飲酒：不飲FORMCHECKBOX偶飲FORMCHECKBOX大量FORMCHECKBOX（每日FORMTEXT兩FORMTEXT酒）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT5年）吸毒：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（名稱FORMTEXT量FORMTEXT已吸時間FORMTEXT）已戒FORMCHECKBOX（FORMTEXT年）過敏史：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX（過敏藥物名稱FORMTEXT過敏反應(yīng)表現(xiàn)FORMTEXT）曾患疾病FORMTEXT類風濕性關(guān)節(jié)炎曾做過手術(shù)FORMTEXT無家族史FORMTEXT無溝通方式：語言FORMCHECKBOX文字FORMCHECKBOX手勢FORMCHECKBOX表達與理解能力：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX與人交流：良好FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX對疾病認識：完全明白FORMCHECKBOX一知半解FORMCHECKBOX不知FORMCHECKBOX情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：FORMTEXT情緒穩(wěn)定住院顧慮：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）近期個人重大事件：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN（其他FORMTEXT）家屬態(tài)度：關(guān)心FORMCHECKBOX不關(guān)心FORMCHECKBOX過于關(guān)心FORMCHECKBOX無人照顧FORMCHECKBOX醫(yī)療費用：醫(yī)保FORMCHECKBOX自費FORMCHECKBOXFORMDROPDOWN家庭成員FORMTEXT3家庭住址FORMTEXT東港街道旺村聯(lián)絡(luò)人：姓名FORMTEXT周燕與患者關(guān)系FORMTEXT父女電話FORMTEX院介紹：已介紹FORMCHECKBOX（FORMTEXT入院須知，入院宣教）未介紹FORMCHECKBOX資料來源：病人FORMCHECKBOX家屬FORMCHECKBOX其他FORMTEXT負責護士簽名FORMTEXT蔣李蓓記錄日期/時間FORMTEXT2014-9-20護理計劃單日期護理診斷/相關(guān)因素護理目標護理措施(包括治療要點)FORMTEXT2014-9-20FORMTEXT自理缺陷相關(guān)因素：舒適度的改變：右上肢肌無力FORMTEXT協(xié)助生活護理FORMTEXT1、協(xié)助患者溫水擦浴2做好生活護理。口腔護理每天2次。3、使用床欄、家屬陪護以防墜床。FORMTEXTFORMTEXT焦慮相關(guān)因素：與活動能力下降有關(guān)FORMTEXT解除焦慮FORMTEXT1、加強宣教，告知患者相關(guān)疾病的知識。2、及早康復訓練。FORMTEXTFORMTEXT知識缺乏：相關(guān)因素：與文化程度低有關(guān)FORMTEXT了解相關(guān)疾病的預防FORMTEXT加強與患者的溝通，宣教相關(guān)疾病的知識，提高患者的認識度。FORMTEXTFORMTEXT軀體移動障礙相關(guān)因素：與肢體無力有關(guān)FORMTEXT防止壓瘡、墜床FORMTEXT床欄加護，家屬24小時留陪。加強防墜床、跌倒的相關(guān)宣教。重病護理記錄單姓名：FORMTEXT何金泉病區(qū)：FORMTEXT神經(jīng)內(nèi)科床號：FORMTEXT1住院病歷號：FORMTEXT0001142322日期時間體溫℃脈搏呼吸血壓意識入量出量項目量ml項目FORMTEXT2014-9-20FORMTEXT10:58FORMTEXT36.3FORMTEXT70FORMTEXT18FORMTEXT130/80FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDFORMTEXT2014-9-2010:58患者因“發(fā)作性右上肢無力1天”門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”入院，查體：顱神經(jīng)檢查無殊，四肢肌力5級，肌張力正常。既往有“類風濕性關(guān)節(jié)炎”病史，否認過敏史，無手術(shù)史，無跌倒史。入院后予一級護理、普食心電監(jiān)護。12:30遵囑予改善循環(huán)、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對癥治療。告知藥物名稱及作用，患者表示接受。2014-9-218:00患者血壓高回報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予尼福達一片口服st,繼續(xù)觀察血壓變化。8;50患者血壓較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察變化、12:00患者訴有咳嗽咳痰，偶感頭昏、氣閉，鼓勵多飲開水，注意保暖。2014--228:20遵囑予一級護理、清淡普食，測血壓tid，F(xiàn)ORMTEXTFORMTEXT11;50FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT18FORMTEXT132/68FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXT大便FORMTEXT黃成150FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT12:30FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT140/62FORMTEXT清FORMTEXT午飯FORMTEXT150FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT136/80FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT40FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.5FORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT136/52FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黃清50FORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT137/65FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT40FORMTEXT小便FORMTEXT黃清50FORMTEXTEFORMTEXTFORMTEXT15:50FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT19FORMTEXT137/62FORMTEXT清FORMTEXT香蕉FORMTEXT20FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXT2014-9-21FORMTEXT8:00FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT18FORMTEXT187/95FORMTEXT清FORMTEXT早飯FORMTEXT80FORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT8:50FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT19FORMTEXT156/59FORMTEXT清FORMTEXT水果FORMTEXT100FORMTEXT大便FORMTEXT黃成100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT9:30FORMTEXTFORMTEXT67FORMTEXT20FORMTEXT150/62FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT10:00FORMTEXT36.2FORMTEXT68FORMTEXT19FORMTEXT149/62FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT11:00FORMTEXTFORMTEXT68FORMTEXT20FORMTEXT148/65FORMTEXT清FORMTEXT午飯FORMTEXT200FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXT12:00FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT19FORMTEXT156/62FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT30FORMTEXT大便FORMTEXT黃清100FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT13:00FORMTEXTFORMTEXT64FORMTEXT20FORMTEXT150/63FORMTEXT清FORMTEXT水果FORMTEXT20FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACFORMTEXTFORMTEXT14:00FORMTEXT36.5FORMTEXT62FORMTEXT19FORMTEXT150/62FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黃清100FORMTEXTAEFORMTEXTFORMTEXT15:00FORMTEXTFORMTEXT65FORMTEXT17FORMTEXT149/60FORMTEXT清FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT小便FORMTEXT黃清50FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXT15:50FORMTEXTFORMTEXT70FORMTEXT20FORMTEXT146/60FORMTEXT清FORMTEXT開水FORMTEXT60FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTAFORMTEXT2014-9-22FORMTEXT8:20FORMTEXT36.2FORMTEXT20FORMTEXT19FORMTEXT146/59FORMTEXT清FORMTEXT早飯FORMTEXT200FORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTACDEFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTFORMTEXTABCDEF翻身叩背背部護理會陰護理口腔護理導管護理引流管代號：A：胃腸減壓管B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管簽名：FORMTEXT蔣李蓓護理病程記錄單姓名：FORMTEXT何金泉病區(qū)：FORMTEXT神經(jīng)內(nèi)科床號：FORMTEXT1住院病歷號：FORMTEXT0001142322FORMTEXT2014-9-239：00患者T:36.6P;78R:19患者對答切題，自訴夜間睡眠可，偶有咳嗽，其它無明顯不適情況，右上肢無力較前好轉(zhuǎn)，囑臥床休息，床欄加護，家屬留陪。改二級護理。12：00遵囑予阿樂欣抗炎治療，丹參多酚酸鹽活血等治療監(jiān)測血壓tid。定時協(xié)助患者翻身，尾骶部皮膚完好16;00:患者自訴胃納佳，無明顯不適請況，予繼續(xù)觀察。2014-9-259：00患者T:37.0P;79R:18患者自訴無頭痛、頭暈，無肢體麻木、乏力，偶有咳嗽，夜間明顯，有少許白粘痰，稍感胸悶，無氣閉，予吸氧患者拒絕。今請呼吸科會診，遵囑加用沐舒坦化痰治療，告知藥物名稱及作用，指導深呼吸及有效咳嗽，多飲開水，多食蔬菜、水果。11：55遵囑予阿樂欣抗炎治療，丹參多酚酸鹽活血，沐舒坦化痰等治療監(jiān)測血壓tid。定時協(xié)助患者翻身，尾骶部皮膚完好15;50:患者自訴無明顯不適請況，予繼續(xù)觀察。2014-9-279：00患者T:37.1P;70R:17患者面帶微笑，自訴無頭痛、頭暈，無肢體麻木、乏力，無發(fā)熱，咳嗽咳痰已明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑停沐舒坦，予氨溴索口服液化痰治療。告知藥物名稱及作用。12：20遵囑予阿樂欣抗炎治療，丹參多酚酸鹽活血，沐舒坦化痰等治療監(jiān)測血壓tid。定時協(xié)助患者床邊活動，告知患者防跌倒墜床注意事項，患者表示理解并配合。16;00:患者自訴無明顯不適請況，胃納佳，予繼續(xù)觀察。2014-9-289：00患者T:36.9P;72R:17患者室內(nèi)活動，面帶微笑，自訴無不適情況。12：20遵囑予阿樂欣抗炎治療，丹參多酚酸鹽活血，沐舒坦化痰等治療監(jiān)測血壓tid。定時協(xié)助患者室內(nèi)活動，再次告知患者防跌注意事項，患者表示理解并配合。16;00:患者自訴無明顯不適請況，胃納佳，予繼續(xù)觀察。要求：至少隔天一次，包括早上評估病人主客觀資料，當天的治療和護理，下午四時后病人的評價情況。定向臨床科室護理病歷重癥監(jiān)護記錄單（一）病人姓名：FORMTEXT朱永輝性別：FORMTEXT男年齡：FORMTEXT88醫(yī)療診斷：FORMTEXT肺部感染、老年癡呆日期時間輔助呼吸模式呼吸監(jiān)測情況治療措施治療及護理措施FORMTEXT2014-10-112014--10-122014-10-13FORMTEXT8:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30FORMTEXTA/C模式，氧濃度45%，潮氣量571ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。A/C模式，氧濃度45%，潮氣量621ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。A/C模式，氧濃度45%，潮氣量608ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。試脫機鍛煉A/C模式，氧濃度45%，潮氣量610ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。A/C模式，氧濃度50%，潮氣量568ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。A/C模式，氧濃度45%，潮氣量658ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。A/C模式，氧濃度45%，潮氣量658ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。試脫機鍛煉呼吸機CPAP模式，氧濃度45%，潮氣量543ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。CPAP模式，氧濃度45%，潮氣量598ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。CPAP模式，氧濃度45%，潮氣量609ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。試脫機鍛煉A/C模式，氧濃度45%，潮氣量346ml，壓力16，PEEP3，吸氣末時間1.2，頻率16次/分。FORMTEXTR:16次/分R:16次/分R:16次/分R:20次/分R:22次/分R:24次/分R:28次/分R:27次/分R:28次/分R:28次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:16次/分R:19次/分R:22次/分R:24次/分R:22次/分R:26次/分R:16次/分R:22次/分R:23次/分R:20次/分R:22次/分R:24次/分R:28次/分R:27次/分R:28次/分R:28次/分FORMTEXT心電監(jiān)護使用，呼吸機輔助呼吸，舒普深消炎，沐舒坦化痰，生脈活血等治療。予百普力500ml鼻飼，速度50ml/h。遵醫(yī)囑予查血氣分析，血鉀3.3mmol/l，氧分壓102mmHg，二氧化碳分壓33mmHg。患者呼吸促，匯報醫(yī)生，復查血氣，氧分壓66mmHg患者持續(xù)予心電監(jiān)護使用，呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)舒普深消炎，沐舒坦化痰，生脈活血等治療。予百普力500ml鼻飼，速度50ml/h。遵醫(yī)囑予查血氣分析，血鉀3.7mmol/l，氧分壓125mmHg，二氧化碳分壓40mmHg。遵醫(yī)囑予復查查血氣分析，血鉀3.8mmol/l，氧分壓99mmHg，二氧化碳分壓33mmHg。患者持續(xù)予心電監(jiān)護使用，呼吸機輔助呼吸，予舒普深消炎，沐舒坦化痰，停生脈改用舒血寧等治療。予百普力500ml鼻飼，速度60ml/h。遵醫(yī)囑予查血氣分析，血鉀3.7mmol/l，氧分壓125mmHg，二氧化碳分壓40mmHg。遵醫(yī)囑予復查查血氣分析，血鉀3.8mmol/l，氧分壓99mmHg，二氧化碳分壓33mmHg。協(xié)助醫(yī)生與床邊更換氣切套管，更換過程順利。.FORMTEXT協(xié)助翻身拍背，吸痰一次。測氣囊壓力。右鎖骨下深靜脈無紅腫及滲血在位通暢?；爻楸悄c管無明顯殘留予鼻飼kcl20ml補鉀，脫機鍛煉，嚴密監(jiān)測氧飽和度情況。協(xié)助翻身拍背。氣切處3l/分吸氧予霧化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次協(xié)助翻身拍背回抽鼻腸管無殘留。遵囑予呼吸機使用協(xié)助翻身拍背，吸痰鼓肺一次。協(xié)助翻身拍背，吸痰一次。測氣囊壓力。右鎖骨下深靜脈無紅腫及滲血在位通暢?；爻楸悄c管無明顯殘留予霧化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次遵囑脫機鍛煉氣切處3L/分吸氧遵囑繼續(xù)予脫機鍛煉協(xié)助患者翻身拍背，予吸痰一次。測氣囊壓力。予更換右鎖骨下深靜脈敷貼，在位通暢，固定妥。回抽鼻腸管無明顯殘留，測氣囊壓力。協(xié)助翻身拍背，更換床單位。協(xié)助翻身拍背，細痰鼓肺?；爻楸悄c管無殘留翻身拍背，皮膚護理遵囑脫機鍛煉8#氣切套管在位，予吸痰鼓肺一次，測氣囊壓力，回抽氣囊上葉，無明顯痰液，遵囑繼續(xù)予脫機鍛煉簽名：FORMTEXT蔣李蓓重癥監(jiān)護記錄單（一）病人姓名：FORMTEXT朱永輝性別：FORMTEXT男年齡：FORMTEXT88醫(yī)療診斷：FORMTEXT肺部感染、老年癡呆日期時間意識生命體征壓力測試病情特點治療及護理措施FORMTEXT2014-10-112014-10-122014-10-13FORMTEXT8:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009：0010:0010:4011:0012:0013:0014:0015:0015:458:009：009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:30FORMTEXT意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀意識：癡呆狀