中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座專家講座

糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導組中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第1頁目錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并腦血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠洸∽儯ò耍┨悄虿∥改c?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結核中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第2頁（一）糖尿病與血脂異常中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第3頁2型糖尿病血脂異常表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低小而密低密度脂蛋白膽固醇增加中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第4頁繼發(fā)或合并原因所致血脂異常甲狀腺功效減退癥腎病綜合征慢性腎功效衰竭阻塞性肝病家族遺傳性脂代謝疾病藥品噻嗪類利尿劑糖皮質激素β受體阻滯劑等中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第5頁糖尿病血脂控制目標良好普通不良總膽固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L（計算值）＜2.52.5-4.0＞4.0亞太地域2型糖尿病政策組年制訂注：美國糖尿病協(xié)會推薦低密度脂蛋白膽固醇控制目標是＜2.6mmol/L中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第6頁血脂異常治療營養(yǎng)標準主要內容營養(yǎng)素提議

脂肪和油類25～30％飲食總熱卡飽和脂肪酸＜1/3脂肪和油類平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸復合碳水化合物55～65％飲食總熱卡蛋白質≤15％飲食總熱卡抵達和保持理想體重亞太地域2型糖尿病政策組年制訂中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第7頁血脂異常治療調脂藥品作用對脂蛋白影響LDLHDLTGHMGCoA還原酶抑制劑

↓18～55%↑5～15%↓7～30%纖維酸衍生物↓5～20%↑10～20%↓20～50%膽酸結合樹脂↓15～30%↑3～5%無影響或增加煙酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%美國國家膽固醇教育計劃成人組第三次匯報中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第8頁血脂異常治療調脂治療選擇有冠心病或大血管疾病LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C2.6～3.35mmol/L

生活方式調整高LDL-C治療無冠心病或大血管疾病生活方式調整+藥品治療首選他汀類，次選膽酸結合樹脂或非諾貝特

LDL-C≥3.35mmol/L美國糖尿病協(xié)會推薦中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第9頁血脂異常治療調脂治療選擇高TG治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時開始藥品治療首選貝特類藥品，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時，應首先降低甘油三酯以預防急性胰腺炎低HDL-C血癥治療：減輕體重、運動、禁煙和控制血糖煙酸類藥品能有效升高HDL-C，應慎重使用，還可選取貝特類美國糖尿病協(xié)會推薦中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第10頁血脂異常治療高LDL-C合并TG治療控制血糖他汀類藥品LDL-C已達標TG≥2.3mmol/L貝特類或與他汀類適用TG＞5.6mmol/L貝特類降低TG預防急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C調脂治療選擇美國糖尿病協(xié)會推薦中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第11頁（二）糖尿病與高血壓中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第12頁糖尿病合并高血壓特點1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病概率預計達50%，心血管疾病死亡風險也顯著升高中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第13頁StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血壓危害收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中

心血管死亡率（每萬人年）中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第14頁影響高血壓患者預后

危險原因及其定義心血管病危險原因靶器官損害并存臨床情況I.用于危險原因分層危險原因收縮壓和舒張壓水平（1-3級）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲）II.加重預后其它危險原因HDL-C降低LDL-C升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖體力活動過少生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血肌酐濃度輕度升高（106-177umol/L）超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊視網膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠狀動脈血管重建術充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功效衰竭（血肌酐濃度>177umol/L）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫中國高血壓防治指南（試行本）1999中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第15頁量化預計預后危險分層

（血壓：mmHg）其它危險原因和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP

180或DBP110I無其它危險原因低危中危高危II1-2個危險原因中危中危很高危III3個危險原因或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危VI并存臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南（試行本）1999中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第16頁量化預計預后危險分層危險分層：依據10年隨訪發(fā)生主要心血管事件危險性

低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危

30%中國高血壓防治指南（試行本）1999中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第17頁治療治療目標降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生保護易受高血壓損傷靶器官降低致死、致殘率，提升病人生活質量，延長壽命中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第18頁治療控制目標普通控制目標為血壓<130/80mmHg在老年人應<140/90mmHg若24小時尿蛋白>1g，血壓應<125/75mmHg糖尿病人應該從血壓>130/80mmHg開始干預開始治療后應親密監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第19頁治療非藥品治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結構加強體力活動緩解心理壓力中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第20頁治療藥品治療標準主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)適用藥，普通不主張超常規(guī)加量在控制達標同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥益處防止藥品副作用，如對靶器官、代謝不良影響中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第21頁治療降壓藥品適應癥、禁忌癥及副作用藥品類型適應癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風葡萄糖和血脂代謝異常陽痿電解質紊亂

阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動過速哮喘或慢阻肺心動過緩或傳導阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功效不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側腎動脈狹窄高血鉀干咳電解質紊亂ARB對ACEI有咳嗽反應者余同ACEI同ACEI

阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側腎動脈狹窄高血鉀體位性低血壓中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第22頁治療當前被推薦聯(lián)適用藥方案包含：血管擔心素轉換酶抑制劑或血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管擔心素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與

阻滯劑中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第23頁糖尿病與動脈粥樣硬化疾?。ㄈ┨悄虿『喜⒐谛牟。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第24頁引發(fā)糖尿病心血管并發(fā)癥危險原因高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第25頁高血壓血脂異常冠心病卒中血管病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第26頁(三)糖尿病合并冠心病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第27頁糖尿病是冠心病等危癥內患CHD危險20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第28頁冠心病常見臨床類型慢性穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第29頁糖尿病合并冠心病特點糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病含有更高死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達70%以上約80%糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現(xiàn)、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第30頁慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關鍵點無禁忌癥時服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時不論有沒有心肌梗死可應用?-阻滯劑伴有左室收縮功效不全者宜應用血管擔心素轉換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調脂藥品中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第31頁慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關鍵點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若?-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長期有效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長期有效硝酸鹽制劑必要時選取冠脈搭橋術、經皮冠脈血管成形術或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第32頁急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第33頁急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛癥狀、體征12導心電圖心肌損傷生化標識物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶）高敏C反應蛋白其它炎癥指標

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第34頁發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件危險程度評定：低危：無靜息痛和夜間痛心電圖正?；驘o改變高危：連續(xù)胸痛>20分鐘肺水腫，心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、低血壓、ST段動態(tài)改變≥1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預后：心絞痛快速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應蛋白顯著升高提醒預后較差糖尿病患者胸痛癥狀常不顯著，甚至無癥狀，但病理改變嚴重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨跔顒用}綜合征中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第35頁急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理：缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管擔心素轉換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功效障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多抗凝藥品可選普通肝素、低分子肝素

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第36頁急性冠狀動脈綜合征經皮冠脈形成術及冠脈搭橋術選擇：

糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術若為2支病變而無顯著前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經皮冠脈形成術

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第37頁糖尿病患者ST段抬高心肌梗死

處理特點有溶栓適應證時較非糖尿病患者得益更大首次經皮冠脈形成術成功與非糖尿病患者相同，但再狹窄率及長久預后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多項選擇取冠脈搭橋術阿斯匹林、?-阻滯劑、血管擔心素轉換酶抑制劑應用均較非糖尿病病人得益大中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第38頁（四）糖尿病合并腦血管病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第39頁腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引發(fā)腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)、局灶性或彌漫性腦功效障礙為特征腦血管疾病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第40頁糖尿病合并腦血管病特點腦出血患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死患病率為非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性腦卒中獨立危險原因糖尿病患者腦卒中死亡率、病殘率、復發(fā)率較高，病情恢復慢中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第41頁臨床表現(xiàn)、診療和判別診療因為清晨血糖、血壓都有增高趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中判別非常主要判別高血糖是應激反應還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病特異性并發(fā)癥有一定參考價值試驗室和特殊檢驗包含腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血項目檢驗等中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第42頁急性期治療策略評價、診療和接診緊急藥品治療：靜脈溶栓預防復發(fā)預防并發(fā)癥可能藥品治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經保護其它非藥品方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第43頁早期治療對重癥患者注意監(jiān)護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓處理應慎重，防止使用輕易快速降壓藥品腦梗死發(fā)病在3小時以內，符合溶栓適應證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發(fā)抗凝治療，預防深靜脈血栓形成和肺栓塞預防和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質激素治療缺血性卒中引發(fā)腦水腫中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第44頁早期治療對高血糖處理在未確定有糖尿病或血糖結果匯報之前，防止使用含糖液血糖顯著升高時要使用胰島素控制血糖理想目標是使血糖控制在＜16.6mmol/L，普通認為應將血糖控制在理想水平治療時注意監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防止血糖波動過大，預防低血糖發(fā)生中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第45頁頸動脈狹窄時血壓調控SBP,mmHG狹窄分組<130130-149150-169≥170雙側《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456雙側《70%單側≥70%雙側≥70%<130130-149150-169<=170mmhg中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第46頁糖尿病腦卒中防治標準循證醫(yī)學結果表明主動控制高血壓和高血糖能顯著降低腦卒中發(fā)生控制血糖—基礎：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險原因防治嚴格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄顯著者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥品可降低腦卒中發(fā)生抗血小板功效藥品應用調整生活方式合理體重戒煙中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第47頁（五）糖尿病眼病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第48頁臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網膜病變是糖尿病患者失明主要原因糖尿病患者眼其它部位也可出現(xiàn)以下病變角膜異常虹膜新生血管視神經病變青光眼白內障中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第49頁糖尿病視網膜病變分型背景型：輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網膜內微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型：出現(xiàn)視網膜新生血管增殖和纖維組織增殖黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網膜增厚，水腫區(qū)內有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第50頁糖尿病視網膜病變早期熒光圖中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第51頁糖尿病視網膜病變

硬性滲出與無灌注區(qū)中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第52頁糖尿病視網膜病變熒光圖中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第53頁治療治療目標：最大程度地降低糖尿病視網膜病變造成失明和視力損傷制訂隨診計劃：按視網膜病變程度制訂隨診計劃

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第54頁治療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網膜病變和臨床有意義黃斑水腫臨床有意義黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內視網膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500

范圍視網膜水腫出現(xiàn)在中心凹500

范圍中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第55頁治療糖尿病視網膜病變玻璃體手術治療適應癥不吸收玻璃體積血牽引性視網膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網膜脫離進行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導青光眼黃斑前致密出血等中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第56頁治療糖尿病患者白內障手術白內障手術后糖尿病視網膜病變進展加緊，提議對白內障手術前，眼底檢驗尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，先進行全視網膜光凝治療假如晶體混濁嚴重，白內障術后第二天應檢驗眼底，若存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，行全視網膜光凝治療中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第57頁采取嚴格血糖、血壓控制辦法可顯著降低和延緩糖尿病視網膜病變發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網膜病變藥品治療當前還未證實有確切治療糖尿病視網膜病藥品中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第58頁預防與治療采取嚴格血糖、血壓控制辦法可顯著降低和延緩糖尿病視網膜病變發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網膜病變藥品治療當前還未證實有確切治療糖尿病視網膜病藥品中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第59頁（六）糖尿病腎病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第60頁糖尿病腎病表現(xiàn)及分期分期腎小球濾過率病理改變微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)腎損害期較高或正常系膜基質輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質增寬及腎小球基底膜增厚更顯著20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質廣泛纖維化大量蛋白尿中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第61頁糖尿病腎病診療早期糖尿病腎病糖尿病病史多年（常在6～10年以上）出現(xiàn)連續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病假如病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢驗中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第62頁糖尿病腎病預防辦法主動控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準應用血管擔心素轉換酶抑制劑或血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，不論有沒有高血壓均應服用盡可能選取長期有效、雙通道排泄藥品從小量開始，時逐步加量，服藥時間要久要親密觀察副作用雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用這類藥品中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第63頁糖尿病腎病治療對腎功效不全治療延緩腎損害進展：限制蛋白質入量。每日進食蛋白質0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內代謝毒物：采取胃腸透析治療，服用含中藥大黃藥品維持機體內環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功效亢進及相關腎性骨病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第64頁糖尿病腎病治療對終末腎衰竭治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐去除率＜15～20ml/min中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第65頁腎功效不全時糖尿病治療胰島素治療：腎功效不全病人需調整胰島素用量口服降糖藥：必須調整劑量或停用磺脲類藥：應禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量格列奈類藥：在輕、中度腎功效不全時仍可應用雙胍類藥：應禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功效不全時仍可應用α-糖苷酶抑制劑：腎功效不全時仍可服用中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第66頁(七)糖尿病神經病變中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第67頁發(fā)病概況糖尿病診療后十年內常有顯著臨床糖尿病神經病變發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢驗伎倆相關近60%～90%病人經過神經功效詳細檢驗，都有不一樣程度神經病變30%～40%人無癥狀吸煙、年紀≥40歲及血糖控制差糖尿病人中神經病變發(fā)病率更高高血糖造成神經病變機制復雜良好血糖控制能夠延緩本病發(fā)生與進展中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第68頁糖尿病神經病變自然發(fā)展病程遲緩進展型神經病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，伴隨高血糖控制，代謝紊亂糾正，神經病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診療后2~3年內神經功效快速惡化，常與高血糖、嚴重代謝紊亂相關中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第69頁神經病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢驗或感覺神經功效定量測定診療，而臨床上病人常無感覺臨床型神經病變：病人已經有各種感覺與功效異常按所累及神經纖維種類不一樣又可分為臨床彌散性神經病變（常同時有對稱性感覺神經、運動神經以及自主神經病變）局灶性神經病變中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第70頁局部神經病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經血管梗塞相關常受累神經有正中神經、尺神經、橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，使這些受累神經所支配皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第71頁尺、橈神經受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經病變還常累及單支顱神經，如動眼神經、外展神經、面神經等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經、坐骨神經，造成腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功效障礙中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第72頁動眼神經麻痹中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第73頁面神經麻痹中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第74頁手肌萎縮中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第75頁彌漫性多神經病變近端運動神經病變遲緩或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重肌萎縮者可呈惡液質伴隨病變發(fā)展，由單側逐步發(fā)展到雙側查體可見顯著髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第76頁遠端對稱性多神經病變此型是糖尿病神經病變中最常見，即可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功效異常出現(xiàn)較早，除電生理檢驗可發(fā)覺異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛猛烈中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第77頁小纖維神經病變急性痛性神經病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以猛烈表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經病變：如出汗降低、皮膚干燥、血管舒縮障礙中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第78頁慢性痛性神經病變常發(fā)生于糖尿病病程多年后疼痛可連續(xù)六個月以上對全部治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經小纖維病變引發(fā)疼痛機理不清，高血糖是降低痛閾可能原因之一中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第79頁大纖維神經病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足因為血管舒縮功效不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第80頁糖尿病性自主神經病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功效瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)各種多樣中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第81頁心血管系統(tǒng)自主神經病變平靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加緊臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第82頁泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功效紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經自主神經病變還可引發(fā)陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管舒張與收縮幅度降低，血管運動擔心性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第83頁瞳孔瞳孔縮小對光反應遲鈍或消失，對代謝影響對低血糖感知減退或無反應自行從低血糖中恢復過程延長中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第84頁糖尿病神經病變診療感覺神經功效檢驗體格檢驗用128HZ音叉敲打后置放于患者踝關節(jié)處，檢驗患者對音叉振動感覺用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（尤其是足底）檢驗患者輕觸覺，或用單尼龍絲進行觸覺半定量檢驗讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢驗患者本體感覺中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第85頁用冷或溫熱物體比如金屬塊或溫熱毛巾，放在皮膚上檢驗患者對冷、熱感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢驗患者對針刺感覺肌電圖電生理檢驗中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第86頁感覺和震動覺測定中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第87頁運動神經功效檢驗體格檢驗檢驗患者四肢活動靈活性、協(xié)調性、步態(tài)查看有沒有肌肉萎縮檢驗膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢驗行肌電圖檢驗不一樣肌肉中運動神經傳導速度與潛伏期

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第88頁自主神經功效檢驗靜息時心率測定：>90次/分深呼吸時心率改變：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應≥15次/分，心臟自主神經病變時≤10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡可能屏氣然后以15秒內吹氣達40mmHg壓力速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應≥1.21，心臟自主神經病變者≤1.1中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第89頁握拳試驗：連續(xù)用力握拳5分鐘后馬上測血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診療有心血管自主神經病變體位性低血壓：先測量平靜時臥位血壓，然后囑患者馬上站立，于3分鐘內快速測量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）能夠確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：有利于發(fā)覺夜間高血壓中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第90頁B超測量膀胱內殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診療有尿潴留經皮血流量測定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時皮膚血流量改變很小經皮氧分壓測定，皮膚自主神經病變時氧分壓升高神經活檢中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第91頁糖尿病神經病變治療糖尿病神經病變治療目標緩解癥狀預防神經病變進展與惡化病因治療糾正高血糖及其它代謝紊亂已經有嚴重神經病變糖尿病人，應采取胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調整劑及神經營養(yǎng)因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第92頁對癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第93頁體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重體位性低血壓者可口服氟氫考松禁止使用擴張小動脈降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐，降低食物中脂肪含量口服胃復安、多潘立酮中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第94頁腹瀉對癥處理膀胱自主神經病變可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療有嚴重尿潴留年青患者應學會自行消毒外陰后導尿老年人可經過外科手術膀胱造瘺中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第95頁（八）糖尿病胃腸病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第96頁臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經病變相關惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有以下特點多為慢性，能夠很重可發(fā)生于任何時間能夠是發(fā)作性便秘：通常是間歇性，能夠與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛：因為膽囊結石或腸缺血

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第97頁糖尿病胃腸病治療關鍵點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁對因治療：小腸細菌過分繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長久補充胰酶大便失禁：生物反饋技術重新訓練直腸感覺膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機制不清：洛派丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維攝入，生物反饋技術，胃腸動力藥，瀉藥

中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第98頁（九）糖尿病與口腔疾病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第99頁臨床表現(xiàn)特點糖尿病易引發(fā)牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加糖尿病與牙周病關系親密，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動、脫落齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易涉及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第100頁(十)糖尿病足潰瘍與壞疽中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第101頁足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡主要原因之一，也是造成沉重糖尿病醫(yī)療花費主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足危險原因能夠有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍美國每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病治療上截肢醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第102頁糖尿病足病變分類和分級

糖尿病足潰瘍和壞疽原因主要是在神經病變和血管病變基礎上合并感染依據病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、缺血性和混合性依據病情嚴重程度進行分級。慣用分級方法為Wagner分級法中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第103頁中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第104頁糖尿病足潰瘍和壞疽原因

神經病變血管病變感染中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第105頁糖尿病足Wagner分級法分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險原因足，當前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深潰瘍，常合并軟組織炎3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級不足壞疽（趾、足跟或前足背）。5級全足壞疽。中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第106頁識別糖尿病足危險原因糖尿病病程超出10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第107頁足檢驗全部糖尿病患者均應該每年最少檢驗一次足評定保護性感覺足結構和力學有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危原因患者更要定時隨訪中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第108頁感覺評定伎倆尼龍絲檢驗觸覺音叉震動覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）特殊情況下可能需要接收肌電圖檢驗周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第109頁踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓正常比值>1.0<0.6，下肢有嚴重阻塞性病變偶然，有顯著下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常神經病變引發(fā)足部肌肉萎縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形糖尿病相關關節(jié)運動受限中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第110頁足部感染表淺感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫各種需氧G+細菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染潰瘍。如發(fā)覺竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部標本作細菌培養(yǎng)X平片可發(fā)覺局部組織內氣體—深部感染平片上見到骨組織被侵蝕—骨髓炎中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第111頁糖尿病足治療基礎病治療盡可能使血糖、血壓正常神經性足潰瘍治療處理關鍵是經過特殊改變壓力矯形鞋子或足矯形器來到達改變患者足局部壓力依據潰瘍深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍換藥次數(shù)和局部用藥采取一些生物制劑或生長因子類物質治療難以治愈足潰瘍。適當治療能夠使90%神經性潰瘍愈合中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第112頁缺血性病變處理內科治療，靜脈滴注擴血管和改進血液循環(huán)藥品外科治療，血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術介入治療壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛病變不能手術改進者，才考慮截肢控制感染中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第113頁多學科協(xié)作--預防糖尿病足病變糖尿病?？谱o士糖尿病知識普及教育足病醫(yī)生隨訪患者足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面醫(yī)護保健知識教育，指導患者選擇或定做特制鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強糖尿病控制中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第114頁糖尿病足保護教育基本標準了解糖尿病足危險原因控制或消除這些危險原因怎樣來應付一些特殊情況怎樣來保護自己足什么情況下應及時看醫(yī)生等中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第115頁(十一)糖尿病骨關節(jié)病中國糖尿病防治指南醫(yī)學知識講座第116頁糖尿病骨關節(jié)病防治糖尿病會加速骨關節(jié)炎發(fā)生。與正常人相比，糖尿病患者大小骨關節(jié)病更常見、更嚴重糖尿病骨關節(jié)病指是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生糖尿病融骨性改變，通常累及膝與踝關節(jié)Charcot關節(jié)，主要是因為神經病變所致有一些關節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時易與骨髓炎