中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)目錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠?jīng)病變（八）糖尿病胃腸病（九）糖尿病與口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結(jié)核中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)（一）糖尿病與血脂異常中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)2型糖尿病血脂異常表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低小而密低密度脂蛋白膽固醇增加中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)繼發(fā)或合并原因所致血脂異常甲狀腺功效減退癥腎病綜合征慢性腎功效衰竭阻塞性肝病家族遺傳性脂代謝疾病藥品噻嗪類利尿劑糖皮質(zhì)激素β受體阻滯劑等中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)糖尿病血脂控制目標(biāo)良好普通不良總膽固醇mmol/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L（計(jì)算值）＜2.52.5-4.0＞4.0亞太地域2型糖尿病政策組年制訂注：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是＜2.6mmol/L中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)血脂異常治療營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)素提議

脂肪和油類25～30％飲食總熱卡飽和脂肪酸＜1/3脂肪和油類平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸復(fù)合碳水化合物55～65％飲食總熱卡蛋白質(zhì)≤15％飲食總熱卡抵達(dá)和保持理想體重亞太地域2型糖尿病政策組年制訂中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)血脂異常治療調(diào)脂藥品作用對(duì)脂蛋白影響LDLHDLTGHMGCoA還原酶抑制劑

↓18～55%↑5～15%↓7～30%纖維酸衍生物↓5～20%↑10～20%↓20～50%膽酸結(jié)合樹脂↓15～30%↑3～5%無(wú)影響或增加煙酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次匯報(bào)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)血脂異常治療調(diào)脂治療選擇有冠心病或大血管疾病LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C2.6～3.35mmol/L

生活方式調(diào)整高LDL-C治療無(wú)冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整+藥品治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特

LDL-C≥3.35mmol/L美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)血脂異常治療調(diào)脂治療選擇高TG治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時(shí)開始藥品治療首選貝特類藥品，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以預(yù)防急性胰腺炎低HDL-C血癥治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖煙酸類藥品能有效升高HDL-C，應(yīng)慎重使用，還可選取貝特類美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)血脂異常治療高LDL-C合并TG治療控制血糖他汀類藥品LDL-C已達(dá)標(biāo)TG≥2.3mmol/L貝特類或與他汀類適用TG＞5.6mmol/L貝特類降低TG預(yù)防急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C調(diào)脂治療選擇美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)（二）糖尿病與高血壓中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)糖尿病合并高血壓特點(diǎn)1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病概率預(yù)計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血壓危害收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中

心血管死亡率（每萬(wàn)人年）中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)影響高血壓患者預(yù)后

危險(xiǎn)原因及其定義心血管病危險(xiǎn)原因靶器官損害并存臨床情況I.用于危險(xiǎn)原因分層危險(xiǎn)原因收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲）II.加重預(yù)后其它危險(xiǎn)原因HDL-C降低LDL-C升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖體力活動(dòng)過(guò)少生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血肌酐濃度輕度升高（106-177umol/L）超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗塞心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功效衰竭（血肌酐濃度>177umol/L）血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫中國(guó)高血壓防治指南（試行本）1999中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)量化預(yù)計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層

（血壓：mmHg）其它危險(xiǎn)原因和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)SBP

180或DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)原因低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危VI并存臨床情況很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南（試行本）1999中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)量化預(yù)計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層：依據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)性

低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危

30%中國(guó)高血壓防治指南（試行本）1999中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)治療治療目標(biāo)降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷靶器官降低致死、致殘率，提升病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)治療控制目標(biāo)普通控制目標(biāo)為血壓<130/80mmHg在老年人應(yīng)<140/90mmHg若24小時(shí)尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg糖尿病人應(yīng)該從血壓>130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)治療非藥品治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩解心理壓力中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)主張小劑量單藥治療，如無(wú)效采取聯(lián)適用藥，普通不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥益處防止藥品副作用，如對(duì)靶器官、代謝不良影響中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)治療降壓藥品適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用藥品類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風(fēng)葡萄糖和血脂代謝異常陽(yáng)痿電解質(zhì)紊亂

阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動(dòng)過(guò)速哮喘或慢阻肺心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功效不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂ARB對(duì)ACEI有咳嗽反應(yīng)者余同ACEI同ACEI

阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀體位性低血壓中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)治療當(dāng)前被推薦聯(lián)適用藥方案包含：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與

阻滯劑中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾?。ㄈ┨悄虿『喜⒐谛牟。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)引發(fā)糖尿病心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)原因高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)高血壓血脂異常冠心病卒中血管病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)(三)糖尿病合并冠心病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)糖尿病是冠心病等危癥內(nèi)患CHD危險(xiǎn)20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)冠心病常見臨床類型慢性穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)糖尿病合并冠心病特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病含有更高死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上約80%糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點(diǎn)無(wú)禁忌癥時(shí)服阿司匹林75—300mg/日無(wú)禁忌癥時(shí)不論有沒(méi)有心肌梗死可應(yīng)用?-阻滯劑伴有左室收縮功效不全者宜應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥品中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點(diǎn)舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若?-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長(zhǎng)期有效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)期有效硝酸鹽制劑必要時(shí)選取冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期危險(xiǎn)分層心絞痛癥狀、體征12導(dǎo)心電圖心肌損傷生化標(biāo)識(shí)物(肌鈣蛋白T或I，或測(cè)肌酸磷酸激酶）高敏C反應(yīng)蛋白其它炎癥指標(biāo)

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件危險(xiǎn)程度評(píng)定：低危：無(wú)靜息痛和夜間痛心電圖正常或無(wú)改變高危：連續(xù)胸痛>20分鐘肺水腫，心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、低血壓、ST段動(dòng)態(tài)改變≥1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預(yù)后：心絞痛快速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應(yīng)蛋白顯著升高提醒預(yù)后較差糖尿病患者胸痛癥狀常不顯著，甚至無(wú)癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨跔顒?dòng)脈綜合征中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理：缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無(wú)禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功效障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多抗凝藥品可選普通肝素、低分子肝素

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)選擇：

糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù)若為2支病變而無(wú)顯著前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)糖尿病患者ST段抬高心肌梗死

處理特點(diǎn)有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相同，但再狹窄率及長(zhǎng)久預(yù)后較非糖尿病差2支或3支冠狀動(dòng)脈病變更多項(xiàng)選擇取冠脈搭橋術(shù)阿斯匹林、?-阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)（四）糖尿病合并腦血管病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引發(fā)腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)、局灶性或彌漫性腦功效障礙為特征腦血管疾病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)糖尿病合并腦血管病特點(diǎn)腦出血患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死患病率為非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)原因糖尿病患者腦卒中死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁(yè)臨床表現(xiàn)、診療和判別診療因?yàn)榍宄垦?、血壓都有增高趨?shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中判別非常主要判別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值試驗(yàn)室和特殊檢驗(yàn)包含腦部CT（必要時(shí)腦MRI）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血項(xiàng)目檢驗(yàn)等中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁(yè)急性期治療策略評(píng)價(jià)、診療和接診緊急藥品治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥可能藥品治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其它非藥品方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(yè)早期治療對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓處理應(yīng)慎重，防止使用輕易快速降壓藥品腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞預(yù)防和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引發(fā)腦水腫中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁(yè)早期治療對(duì)高血糖處理在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果匯報(bào)之前，防止使用含糖液血糖顯著升高時(shí)要使用胰島素控制血糖理想目標(biāo)是使血糖控制在＜16.6mmol/L，普通認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止血糖波動(dòng)過(guò)大，預(yù)防低血糖發(fā)生中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁(yè)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)血壓調(diào)控SBP,mmHG狹窄分組<130130-149150-169≥170雙側(cè)《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側(cè)≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456雙側(cè)《70%單側(cè)≥70%雙側(cè)≥70%<130130-149150-169<=170mmhg中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁(yè)糖尿病腦卒中防治標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明主動(dòng)控制高血壓和高血糖能顯著降低腦卒中發(fā)生控制血糖—基礎(chǔ)：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險(xiǎn)原因防治嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大頸動(dòng)脈狹窄顯著者收縮壓不宜降得過(guò)低糾正血脂異常,他汀類藥品可降低腦卒中發(fā)生抗血小板功效藥品應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁(yè)（五）糖尿病眼病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁(yè)臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明主要原因糖尿病患者眼其它部位也可出現(xiàn)以下病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)累及多個(gè)象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管增殖和纖維組織增殖黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙跓晒鈭D中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變

硬性滲出與無(wú)灌注區(qū)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁(yè)治療治療目標(biāo)：最大程度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)斐墒骱鸵暳p傷制訂隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制訂隨診計(jì)劃

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁(yè)治療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義黃斑水腫臨床有意義黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500

范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500

范圍中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁(yè)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥不吸收玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導(dǎo)青光眼黃斑前致密出血等中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁(yè)治療糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加緊，提議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢驗(yàn)尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療假如晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢驗(yàn)眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁(yè)采取嚴(yán)格血糖、血壓控制辦法可顯著降低和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變藥品治療當(dāng)前還未證實(shí)有確切治療糖尿病視網(wǎng)膜病藥品中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁(yè)預(yù)防與治療采取嚴(yán)格血糖、血壓控制辦法可顯著降低和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變藥品治療當(dāng)前還未證實(shí)有確切治療糖尿病視網(wǎng)膜病藥品中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁(yè)（六）糖尿病腎病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁(yè)糖尿病腎病表現(xiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過(guò)率病理改變微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過(guò)期增高腎小球肥大正常無(wú)臨床表現(xiàn)腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更顯著20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁(yè)糖尿病腎病診療早期糖尿病腎病糖尿病病史多年（常在6～10年以上）出現(xiàn)連續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病假如病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢驗(yàn)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁(yè)糖尿病腎病預(yù)防辦法主動(dòng)控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，不論有沒(méi)有高血壓均應(yīng)服用盡可能選取長(zhǎng)期有效、雙通道排泄藥品從小量開始，時(shí)逐步加量，服藥時(shí)間要久要親密觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用這類藥品中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁(yè)糖尿病腎病治療對(duì)腎功效不全治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采取胃腸透析治療，服用含中藥大黃藥品維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功效亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁(yè)糖尿病腎病治療對(duì)終末腎衰竭治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐去除率＜15～20ml/min中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁(yè)腎功效不全時(shí)糖尿病治療胰島素治療：腎功效不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)整劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功效不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功效不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功效不全時(shí)仍可服用中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁(yè)(七)糖尿病神經(jīng)病變中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁(yè)發(fā)病概況糖尿病診療后十年內(nèi)常有顯著臨床糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢驗(yàn)伎倆相關(guān)近60%～90%病人經(jīng)過(guò)神經(jīng)功效詳細(xì)檢驗(yàn)，都有不一樣程度神經(jīng)病變30%～40%人無(wú)癥狀吸煙、年紀(jì)≥40歲及血糖控制差糖尿病人中神經(jīng)病變發(fā)病率更高高血糖造成神經(jīng)病變機(jī)制復(fù)雜良好血糖控制能夠延緩本病發(fā)生與進(jìn)展中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變自然發(fā)展病程遲緩進(jìn)展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，伴隨高血糖控制，代謝紊亂糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病急劇進(jìn)展型多見于1型糖尿病，常在診療后2~3年內(nèi)神經(jīng)功效快速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重代謝紊亂相關(guān)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁(yè)神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢驗(yàn)或感覺神經(jīng)功效定量測(cè)定診療，而臨床上病人常無(wú)感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已經(jīng)有各種感覺與功效異常按所累及神經(jīng)纖維種類不一樣又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱性感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁(yè)局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管梗塞相關(guān)常受累神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累神經(jīng)所支配皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁(yè)尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，造成腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功效障礙中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁(yè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁(yè)面神經(jīng)麻痹中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁(yè)手肌萎縮中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第75頁(yè)彌漫性多神經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變遲緩或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重肌萎縮者可呈惡液質(zhì)伴隨病變發(fā)展，由單側(cè)逐步發(fā)展到雙側(cè)查體可見顯著髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第76頁(yè)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功效異常出現(xiàn)較早，除電生理檢驗(yàn)可發(fā)覺異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛猛烈中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第77頁(yè)小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以猛烈表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過(guò)敏，任何輕微觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗降低、皮膚干燥、血管舒縮障礙中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第78頁(yè)慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程多年后疼痛可連續(xù)六個(gè)月以上對(duì)全部治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引發(fā)疼痛機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾可能原因之一中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第79頁(yè)大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動(dòng)感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無(wú)力跟腱縮短呈馬蹄樣足因?yàn)檠苁婵s功效不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第80頁(yè)糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功效瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)各種多樣中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第81頁(yè)心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變平靜時(shí)心率增快（＞90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加緊臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無(wú)痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第82頁(yè)泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功效紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引發(fā)陽(yáng)萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無(wú)汗，干裂，而上半身大量出汗血管舒張與收縮幅度降低，血管運(yùn)動(dòng)擔(dān)心性減弱動(dòng)、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周圍皮膚水腫中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第83頁(yè)瞳孔瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)代謝影響對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第84頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變?cè)\療感覺神經(jīng)功效檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)用128HZ音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢驗(yàn)患者對(duì)音叉振動(dòng)感覺用棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（尤其是足底）檢驗(yàn)患者輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢驗(yàn)讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢驗(yàn)患者本體感覺中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第85頁(yè)用冷或溫?zé)嵛矬w比如金屬塊或溫?zé)崦?，放在皮膚上檢驗(yàn)患者對(duì)冷、熱感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢驗(yàn)患者對(duì)針刺感覺肌電圖電生理檢驗(yàn)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第86頁(yè)感覺和震動(dòng)覺測(cè)定中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第87頁(yè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功效檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)檢驗(yàn)患者四肢活動(dòng)靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有沒(méi)有肌肉萎縮檢驗(yàn)膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢驗(yàn)行肌電圖檢驗(yàn)不一樣肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第88頁(yè)自主神經(jīng)功效檢驗(yàn)靜息時(shí)心率測(cè)定：>90次/分深呼吸時(shí)心率改變：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡可能屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)≥1.21，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.1中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第89頁(yè)握拳試驗(yàn)：連續(xù)用力握拳5分鐘后馬上測(cè)血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診療有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測(cè)量平靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者馬上站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）能夠確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有利于發(fā)覺夜間高血壓中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第90頁(yè)B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診療有尿潴留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時(shí)皮膚血流量改變很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第91頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變治療糖尿病神經(jīng)病變治療目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變進(jìn)展與惡化病因治療糾正高血糖及其它代謝紊亂已經(jīng)有嚴(yán)重神經(jīng)病變糖尿病人，應(yīng)采取胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)整劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第92頁(yè)對(duì)癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第93頁(yè)體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重體位性低血壓者可口服氟氫考松禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓胃輕癱少食多餐，降低食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第94頁(yè)腹瀉對(duì)癥處理膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療有嚴(yán)重尿潴留年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可經(jīng)過(guò)外科手術(shù)膀胱造瘺中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第95頁(yè)（八）糖尿病胃腸病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第96頁(yè)臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有以下特點(diǎn)多為慢性，能夠很重可發(fā)生于任何時(shí)間能夠是發(fā)作性便秘：通常是間歇性，能夠與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛：因?yàn)槟懩医Y(jié)石或腸缺血

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第97頁(yè)糖尿病胃腸病治療關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁對(duì)因治療：小腸細(xì)菌過(guò)分繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長(zhǎng)久補(bǔ)充胰酶大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸感覺膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機(jī)制不清：洛派丁胺、可樂(lè)定或生長(zhǎng)抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥

中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第98頁(yè)（九）糖尿病與口腔疾病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第99頁(yè)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病易引發(fā)牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加糖尿病與牙周病關(guān)系親密，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易涉及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第100頁(yè)(十)糖尿病足潰瘍與壞疽中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第101頁(yè)足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡主要原因之一，也是造成沉重糖尿病醫(yī)療花費(fèi)主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足危險(xiǎn)原因能夠有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍美國(guó)每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病治療上截肢醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第102頁(yè)糖尿病足病變分類和分級(jí)

糖尿病足潰瘍和壞疽原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變基礎(chǔ)上合并感染依據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性依據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。慣用分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第103頁(yè)中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第104頁(yè)糖尿病足潰瘍和壞疽原因

神經(jīng)病變血管病變感染中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第105頁(yè)糖尿病足Wagner分級(jí)法分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)原因足，當(dāng)前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)不足壞疽（趾、足跟或前足背）。5級(jí)全足壞疽。中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第106頁(yè)識(shí)別糖尿病足危險(xiǎn)原因糖尿病病程超出10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第107頁(yè)足檢驗(yàn)全部糖尿病患者均應(yīng)該每年最少檢驗(yàn)一次足評(píng)定保護(hù)性感覺足結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危原因患者更要定時(shí)隨訪中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第108頁(yè)感覺評(píng)定伎倆尼龍絲檢驗(yàn)觸覺音叉震動(dòng)覺感覺閾值測(cè)定（如TSA-II感覺測(cè)定儀）特殊情況下可能需要接收肌電圖檢驗(yàn)周圍血管皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第109頁(yè)踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓正常比值>1.0<0.6，下肢有嚴(yán)重阻塞性病變偶然，有顯著下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常神經(jīng)病變引發(fā)足部肌肉萎縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形糖尿病相關(guān)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第110頁(yè)足部感染表淺感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫各種需氧G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染潰瘍。如發(fā)覺竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)X平片可發(fā)覺局部組織內(nèi)氣體—深部感染平片上見到骨組織被侵蝕—骨髓炎中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第111頁(yè)糖尿病足治療基礎(chǔ)病治療盡可能使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍治療處理關(guān)鍵是經(jīng)過(guò)特殊改變壓力矯形鞋子或足矯形器來(lái)到達(dá)改變患者足局部壓力依據(jù)潰瘍深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定潰瘍換藥次數(shù)和局部用藥采取一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)治療難以治愈足潰瘍。適當(dāng)治療能夠使90%神經(jīng)性潰瘍愈合中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第112頁(yè)缺血性病變處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改進(jìn)血液循環(huán)藥品外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)介入治療壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛病變不能手術(shù)改進(jìn)者，才考慮截肢控制感染中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第113頁(yè)多學(xué)科協(xié)作--預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識(shí)普及教育足病醫(yī)生隨訪患者足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面醫(yī)護(hù)保健知識(shí)教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病控制中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第114頁(yè)糖尿病足保護(hù)教育基本標(biāo)準(zhǔn)了解糖尿病足危險(xiǎn)原因控制或消除這些危險(xiǎn)原因怎樣來(lái)應(yīng)付一些特殊情況怎樣來(lái)保護(hù)自己足什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第115頁(yè)(十一)糖尿病骨關(guān)節(jié)病中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第116頁(yè)糖尿病骨關(guān)節(jié)病防治糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。與正常人相比，糖尿病患者大小骨關(guān)節(jié)病更常見、更嚴(yán)重糖尿病骨關(guān)節(jié)病指是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生糖尿病融骨性改變，通常累及膝與踝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)，主要是因?yàn)樯窠?jīng)病變所致有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時(shí)易與骨髓炎