醫(yī)療社會保險概述及保險制度

第十一章：醫(yī)療保險制度§11.1醫(yī)療社會保險概述一、醫(yī)療社會保險定義與特點（一）定義：（二）本身特點：1、普通性：面向全體公民2、包括面廣，含有復雜性：3、短期經(jīng)常性保險：山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第1頁二、醫(yī)療社會保險產(chǎn)生與發(fā)展（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險制度起源于歐洲

1883年德國《疾病和社會保險法》1、收入低于一定標準人，必須參加疾病基金會。2、基金由雇主與雇員共同繳納保費而強制籌集。3、醫(yī)療保險組織依據(jù)自治標準運作，他們?nèi)允怯晒椭?，雇工和國家代表共同管理法律上獨立機構。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第2頁（二）發(fā)展

1、英國醫(yī)療保險模式：全民衛(wèi)生服務（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。2、美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉發(fā)展1978WHO在阿拉木圖會議上提出“人人享受衛(wèi)生保健”山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第3頁三、醫(yī)療保險籌資機制（一）籌資標準：以支定收，收支平衡，略有結余（二）籌資起源：社會共同責任標準：1、被保險人：繳納保險費2、單位（雇主）繳納保險費；3、政府資助：山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第4頁（三）籌資方式：

1、固定保險費金額2、與工資掛鉤——工薪稅3、與收入掛鉤4、按區(qū)域繳納山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第5頁四、醫(yī)療社會保險給付項目：（一）給付標準：（二）給付項目：醫(yī)療服務給付。1、治療性服務2、輔助性服3、基本藥品山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第6頁（三）發(fā)展趨勢：

a、醫(yī)療給付項目：由單純治療性服務轉向綜合性醫(yī)療服務（包含預防與康復在內(nèi)）。b、發(fā)展中國家：以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務”為關鍵項目。c、對藥品范圍加強限制。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第7頁五、支付方式（一）支付地位與作用：1、三角關系：被保險人→社會保險機構→醫(yī)院2、是醫(yī)療費用控制閥門（二）支付方式：1、預付制2、后付制山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第8頁幾個付費方式比較：1、按服務項目付費：會造成過分醫(yī)療，國對介入管理。2、按人頭付費（人數(shù)×定額）造成服務人數(shù)上升；服務成本下降→預防上升，質(zhì)量下降。3、總額預付制（年度預算）造成質(zhì)量下降山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第9頁4、定額付費：會造成過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。5、按病種分類付費：疾病→分組→每組分級→沒級定價?；蛟斐蛇^渡醫(yī)療，診療升級。6、工資制：直接提供醫(yī)療服務→服務下降，主動性下降。7、“RBSVS”支付制：以資源投入為基礎相對價值標準，能夠降低費用。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第10頁六、醫(yī)療保險費用分擔（個人）方式（一）定額支付：（二）扣除保險：（部分自付：起付線，起保線）（三）共付保險：（百分比共擔，當自付百分比到達25%時，總費用顯著降低。）（四）限額保險：（最高支付限額，封頂線）★“三段通道式”山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第11頁七：醫(yī)療保險制度改革趨勢（一）從后付制轉向預付制（二）集服務提供和籌資于一體“有管理保健”興起1、健康維護組織（HMOS）四種形式2、優(yōu)惠服務提供者組織（PPOS）（三）儲蓄性醫(yī)療保險制度（老齡化）1、代表國家：新加坡、智利2、優(yōu)點：山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第12頁§11.2我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度一、堅持“低水平，廣覆蓋”保障職員基本醫(yī)療需求1、低水平：基本醫(yī)療保障。2、廣覆蓋：全部城鎮(zhèn)用人單位及其職員二、基本醫(yī)療保險費由單位與個人共擔，形成新籌資機制。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第13頁三、統(tǒng)帳結合：1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費在起付標注預最高限額之間有統(tǒng)籌賬戶支付。2、帳：門診、小病醫(yī)療費用由個人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理。五、加緊醫(yī)療機構改革，提升醫(yī)療服務質(zhì)量與水平山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第14頁六、特殊人員醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接。1、待遇不變，原渠道處理：特殊人2、適當照料3、補助政策4、補充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè)5、代繳：國企下崗職員山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第15頁◆主要問題：一、層次單一，多層次醫(yī)療保障體系還未確立。二、醫(yī)療費用機制不健全。三、配套醫(yī)療改革嚴重滯后。1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源嚴重浪費。2、藥政管理混亂。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第16頁§11.3我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度興起與發(fā)展（一）合作醫(yī)療萌芽：是20世紀40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）。（二）建立：（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）（三）發(fā)展：（四）大發(fā)展：（五）解體：山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第17頁二、農(nóng)村合作醫(yī)療重建與改革（一）重建：1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制改革”試點：開封市，林州市。1997：《關于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療高潮。合作醫(yī)療作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。1998：城市居民自費醫(yī)療比重為44.13%；農(nóng)村自費率為87.44%。山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第18頁（二）改革：大病統(tǒng)籌制度1、福利型合作醫(yī)療：保小不保大。2、風險性合作醫(yī)療利用風險機制，保大不保小。3、福利—風險性合作醫(yī)療：需要經(jīng)濟條件好。4、合作醫(yī)療健康保險：山東經(jīng)濟學院公共管理系醫(yī)療社會保險概述及保險制度第19頁政府資助項目a、為政府雇員繳納保險費b、為一些沒有勞動能力人（老人、窮人）c、基金出現(xiàn)赤字時給予補助d、專題稅劃入基金e、稅前列支保險費山東經(jīng)濟學院公共管