凝血和抗凝血平衡紊亂專家講座

第十二章凝血和抗凝血平衡紊亂凝血和抗凝血平衡紊亂第1頁凝血與抗凝血平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血過程

凝血和抗凝血平衡紊亂第2頁Waterhouse-Friderichsensyndrome

凝血和抗凝血平衡紊亂第3頁凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程各種物質(zhì)FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系統(tǒng)激活第一節(jié)凝血系統(tǒng)功效異常

凝血和抗凝血平衡紊亂第4頁內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

凝血和抗凝血平衡紊亂第5頁外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物

凝血和抗凝血平衡紊亂第6頁凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白形成共同凝血路徑三個階段：

凝血和抗凝血平衡紊亂第7頁二、凝血因子異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏

血友病、血管性假血友病2、取得性血漿凝血因子降低

VitK缺乏或嚴(yán)重肝病造成凝血因子合成降低

與出血傾向相關(guān)凝血因子異常

與血栓傾向相關(guān)凝血因子異常凝血和抗凝成份因子基因改變；病理原因下凝血因子濃度增加均能引發(fā)血栓。

凝血和抗凝血平衡紊亂第8頁與凝血因子異常相關(guān)疾病1、血友病

是一組因為遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成出血性疾病。包含:血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）

血友病A是經(jīng)典性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止

凝血和抗凝血平衡紊亂第9頁歐洲皇室血友病遺傳圖

凝血和抗凝血平衡紊亂第10頁與凝血因子異常相關(guān)疾病2、血管性假血友病病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFvWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived

凝血和抗凝血平衡紊亂第11頁第二節(jié)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功效異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶

凝血和抗凝血平衡紊亂第12頁一、抗凝系統(tǒng)功效異常細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體吞噬、去除作用。體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子路徑抑制物抗凝系統(tǒng)組成

凝血和抗凝血平衡紊亂第13頁1、絲氨酸蛋白酶抑制物類以抗凝血酶Ⅲ為代表可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面肝素樣物質(zhì)結(jié)合，繼而被AT-Ⅲ滅活

凝血和抗凝血平衡紊亂第14頁內(nèi)皮細(xì)胞2、血栓調(diào)整蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S＋＋血栓調(diào)整蛋白TM凝血酶

凝血和抗凝血平衡紊亂第15頁3、組織因子路徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復(fù)合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)

凝血和抗凝血平衡紊亂第16頁抗凝系統(tǒng)功效異常相關(guān)疾病抗凝血酶-Ⅲ降低或缺乏與血栓形成傾向取得性缺乏

合成降低丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功效障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-Ⅲ

凝血和抗凝血平衡紊亂第17頁(一)AT-Ⅲ缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏AT-Ⅲ缺乏、異常癥通?？僧a(chǎn)生重復(fù)性、家族性深部靜脈血栓癥。

AT-Ⅲ基因位于1號染色體，約19Kb。因為遺傳原因引發(fā)AT-Ⅲ基因變異，可造成AT-Ⅲ缺乏、異常癥發(fā)生。

凝血和抗凝血平衡紊亂第18頁(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向

取得性缺乏VitK缺乏或應(yīng)用VitK拮抗劑等嚴(yán)重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況PC和PS缺乏原因：

凝血和抗凝血平衡紊亂第19頁2、遺傳性缺乏和APC抵抗

PC缺乏、異常癥屬常染色體顯性遺傳，包含數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常。臨床上多發(fā)生深部靜脈血栓癥。（1）蛋白C缺乏、異常癥（2）蛋白S缺乏、異常癥PS是APC分解FVa、FⅧa輔助因子。PS缺乏、異常癥往往可造成深部靜脈血栓形成傾向。

凝血和抗凝血平衡紊亂第20頁2、遺傳性缺乏和APC抵抗

（3）APC抵抗

正常情況下，若在血漿中加入APC，因為APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血激酶時間(APTT)延長。但一部分靜脈血栓形成患者血漿標(biāo)本，若想取得一樣APTT延長時間，則必須加入比正常時更多APC，通常將這一現(xiàn)象稱為APC抵抗。

定義原因抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FV或FⅧ基因突變

凝血和抗凝血平衡紊亂第21頁二、纖溶系統(tǒng)功效異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶外源性凝血時產(chǎn)生tPA和uPA纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制

凝血和抗凝血平衡紊亂第22頁二、纖溶系統(tǒng)功效異常纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制

纖溶系統(tǒng)功效主要功效是使纖維蛋白凝塊溶解，確保血流通暢，另外，也參加組織修復(fù)和血管再生等。

凝血和抗凝血平衡紊亂第23頁二、纖溶系統(tǒng)功效異常纖溶因子異常纖溶功效亢進(jìn)引發(fā)出血傾向：（1）取得性纖溶功效亢進(jìn)

①器官嚴(yán)重?fù)p傷時釋放大量纖溶酶原激活物②一些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血③肝功障礙時合成PAI降低及tPA滅活降低④DIC時可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)⑤溶栓療法時，溶栓藥品等可引發(fā)纖溶亢進(jìn)（2）遺傳性纖溶亢進(jìn)

凝血和抗凝血平衡紊亂第24頁二、纖溶系統(tǒng)功效異常纖溶因子異常纖溶功效降低與血栓形成傾向（1）遺傳性原因所致纖溶功效低下PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥（2）取得性血漿纖溶活性降低血栓前狀態(tài)、動、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功效降低。

凝血和抗凝血平衡紊亂第25頁血栓形成相關(guān)先天性異常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子Ⅱ缺乏、異常癥）纖溶功效低下異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥其他異常纖維蛋白原血癥凝血酶原變異癥同型半胱氨酸尿癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥

凝血和抗凝血平衡紊亂第26頁第三節(jié)血管、血細(xì)胞異常

血管及各種血細(xì)胞在機(jī)體凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮主要作用。

凝血和抗凝血平衡紊亂第27頁一、血管異常

血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用

VEC正常時不表示TF生成PGI2，NO，及ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑制PLT聚集產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用

產(chǎn)生TFPI表示TM表示肝素樣物質(zhì)

凝血和抗凝血平衡紊亂第28頁一、血管異常

血管異常血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血液中各種改變可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)反應(yīng)，降低TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質(zhì)產(chǎn)生。血管壁結(jié)構(gòu)損傷

（1）取得性血管損傷

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應(yīng)造成血管損傷

（2）先天性血管壁異常

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜

凝血和抗凝血平衡紊亂第29頁二、血細(xì)胞異常血小板在凝血中作用血小板在凝血中作用及其異常血小板異常血小板降低血小板增多血小板功效異常

凝血和抗凝血平衡紊亂第30頁1、血小板在凝血中作用

血小板參加凝血過程

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

凝血和抗凝血平衡紊亂第31頁血小板參加凝血過程

聚集（aggregation）——血小板相互之間結(jié)合靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒

凝血和抗凝血平衡紊亂第32頁血小板參加凝血過程

釋放（release）致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等

收縮（constrict）血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程愈加牢靠

吸附（adsorption）懸浮于血漿中血小板能吸附許多凝血因子于其表面

凝血和抗凝血平衡紊亂第33頁2、血小板數(shù)量異常

（1）血小板降低少于100×109/L

生成障礙破壞或消耗增多分布異常

凝血和抗凝血平衡紊亂第34頁2、血小板數(shù)量異常

多于400×109/L

原發(fā)性增多

慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等

繼發(fā)性增多

急性感染、溶血等，一些癌癥病人

（2）血小板增多

凝血和抗凝血平衡紊亂第35頁3、血小板功效異常

遺傳性原因

取得性原因先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ:巨大血小板綜合征GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmann血小板無力癥

GPⅠa/Ⅱa異常

血小板功效降低：

尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等

血小板功效增強(qiáng)：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等

凝血和抗凝血平衡紊亂第36頁（二）白細(xì)胞異常激活白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，開啟凝血系統(tǒng)白細(xì)胞激活酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細(xì)胞增多時阻塞毛細(xì)血管，造成微循環(huán)障礙

凝血和抗凝血平衡紊亂第37頁（三）紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞數(shù)量增多使血液粘滯度增高紅細(xì)胞釋放ADP增多促進(jìn)血小板聚集紅細(xì)胞大量破壞可發(fā)生DIC

凝血和抗凝血平衡紊亂第38頁第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在一些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引發(fā)血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功效障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功效障礙病理過程.

凝血和抗凝血平衡紊亂第39頁DIC凝血與抗凝改變過程

凝血和抗凝血平衡紊亂第40頁一、DIC原因和發(fā)病機(jī)制

凝血和抗凝血平衡紊亂第41頁病例

凝血和抗凝血平衡紊亂第42頁（二）DIC發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，開啟外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞

凝血和抗凝血平衡紊亂第43頁DIC發(fā)病機(jī)制

損傷VEC釋放TF，開啟外源性凝血系統(tǒng)VEC抗凝作用降低產(chǎn)生tPA降低，PAI-1增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生降低，抑制PLT粘附，聚集功效降低膠原暴露，激活FⅫ，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

凝血和抗凝血平衡紊亂第44頁DIC發(fā)病機(jī)制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表示TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血

血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活

凝血和抗凝血平衡紊亂第45頁DIC發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表示TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血

凝血和抗凝血平衡紊亂第46頁嚴(yán)重感染引發(fā)DIC發(fā)病機(jī)制1234感染時產(chǎn)生細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表示增加；而同時又可使內(nèi)皮細(xì)胞上TM、HS表示顯著降低內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板活化、聚集。白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA降低，而PAI-1產(chǎn)生增多。

凝血和抗凝血平衡紊亂第47頁二、影響DIC發(fā)生發(fā)展原因吞噬、去除血液中凝血酶，纖維蛋白等促凝物去除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功效全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效受損

凝血和抗凝血平衡紊亂第48頁影響DIC發(fā)生發(fā)展原因蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成降低凝血因子滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功效嚴(yán)重障礙

凝血和抗凝血平衡紊亂第49頁影響DIC發(fā)生發(fā)展原因孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液高凝狀態(tài)

凝血和抗凝血平衡紊亂第50頁影響DIC發(fā)生發(fā)展原因休克造成微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流遲緩，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功效受損

微循環(huán)障礙

凝血和抗凝血平衡紊亂第51頁三、DIC分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而降低；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血顯著

凝血和抗凝血平衡紊亂第52頁四、DIC功效代謝改變皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血

凝血和抗凝血平衡紊亂第53頁四、DIC功效代謝改變1、凝血物質(zhì)被消耗而降低2、纖溶系統(tǒng)激活3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功效為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血機(jī)制

凝血和抗凝血平衡紊亂第54頁四、DIC功效代謝改變

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢驗

反應(yīng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)主要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診療中意義

凝血和抗凝血平衡紊亂第55頁（二）器官功效障礙腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome

凝血和抗凝血平衡紊亂第56頁（三）休克