功能失調(diào)性子宮出血的診治專家講座

功效失調(diào)性子宮出血診治

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院歐湘紅功能失調(diào)性子宮出血的診治第1頁(yè)概要定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床分類診療治療功能失調(diào)性子宮出血的診治第2頁(yè)功血定義（國(guó)內(nèi)）由調(diào)整生殖神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引發(fā)異常子宮出血(婦產(chǎn)科學(xué)第6版，樂杰)。非全身及生殖系統(tǒng)各種器質(zhì)疾病引發(fā)異常子宮出血（中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版，曹澤毅）。因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)引發(fā)子宮異常出血（臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)，葛秦生）。功能失調(diào)性子宮出血的診治第3頁(yè)功血定義（國(guó)外）不是因?yàn)榭勺C實(shí)盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病造成過多子宮出血（歐洲）。出血起源于子宮內(nèi)膜，且排除器質(zhì)性病變（美國(guó)）。沒有盆腔病理改變或潛在器質(zhì)性疾病異常子宮出血，屬于排除性診療（加拿大）。功能失調(diào)性子宮出血的診治第4頁(yè)當(dāng)前定義異常子宮出血排除全身及內(nèi)、外生殖器官器質(zhì)性病變調(diào)整生殖下丘腦-垂體-卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失?；蜃訉m內(nèi)膜局部調(diào)控異常功能失調(diào)性子宮出血的診治第5頁(yè)分類無排卵性功效失調(diào)性子宮出血（85-90%）（anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)圍絕經(jīng)期50%育齡期30%青春期20%

排卵性功血（10-15%）（ovulatorymenstrualdysfunction)功能失調(diào)性子宮出血的診治第6頁(yè)無排卵功血病因青春期：雌激素正、負(fù)反饋調(diào)整反應(yīng)遲遲未建立；育齡期：內(nèi)、外環(huán)境刺激（勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等）引發(fā)短暫無排卵。肥胖、胰島素抵抗（PCOS）、高泌乳素血癥等引發(fā)連續(xù)無排卵；絕經(jīng)過渡期：卵巢貯備減退，對(duì)FSH敏感性減退，卵泡發(fā)育及排卵不規(guī)則或無排卵。功能失調(diào)性子宮出血的診治第7頁(yè)有排卵型功血病因垂體分泌FSH低，不足以讓卵泡正常生長(zhǎng)，血生殖激素稍有波動(dòng)；子宮內(nèi)膜局部異常；纖溶亢進(jìn)、血栓不穩(wěn)定、內(nèi)膜剝脫持久、血管擴(kuò)張，血小板聚集抑制。功能失調(diào)性子宮出血的診治第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制正常神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整軸正常月經(jīng)發(fā)生與自限機(jī)制功血發(fā)病機(jī)制功能失調(diào)性子宮出血的診治第9頁(yè)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH---促性腺激素---LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？FSH-RH(-)LH-RH(-)LH-RH(+)功能失調(diào)性子宮出血的診治第10頁(yè)高雌二醇（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周期改變功能失調(diào)性子宮出血的診治第11頁(yè)正常月經(jīng)發(fā)生大腦、下丘腦、垂體、卵巢軸開啟月經(jīng)出血機(jī)理：黃體萎縮、雌孕激素水平下降、子宮內(nèi)膜剝脫。

未成熟卵泡成熟卵泡排卵黃體黃體退化

月經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血的診治第12頁(yè)月經(jīng)自限機(jī)制雌、孕激素序貫作用撤退子宮出血子宮內(nèi)膜同時(shí)剝脫、血管收縮內(nèi)膜功效層血管高度螺旋化，節(jié)律收縮局部分泌前列腺素增加子宮內(nèi)膜局部凝血功效增強(qiáng)和血管內(nèi)凝血功能失調(diào)性子宮出血的診治第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制無排卵型功血好發(fā)于青春期及更年期青春期——下丘腦和垂體功效不成熟圍絕經(jīng)期——卵巢功效減退，對(duì)促性激素反應(yīng)低下子宮內(nèi)膜只受雌激素作用增生、不規(guī)則脫落而引發(fā)出血，循環(huán)中雌激素水平波動(dòng)，改變無規(guī)律雌激素撤退性出血(Withdrawalbleeding)雌激素突破性出血(Breakthroughbleeding)功能失調(diào)性子宮出血的診治第14頁(yè)低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少許出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢靠，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，造成雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度總結(jié)功能失調(diào)性子宮出血的診治第15頁(yè)排卵型功血好發(fā)于生育年紀(jì)婦女下丘腦-垂體-卵巢軸功效紊亂有卵泡成熟及排卵，但黃體功效異常FSH,LH水平低下或缺乏，LH/FSH比率異常卵巢發(fā)育不良連續(xù)性孕激素影響，子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫引發(fā)出血發(fā)病機(jī)制功能失調(diào)性子宮出血的診治第16頁(yè)子宮異常流血機(jī)制1、內(nèi)膜血管止血機(jī)制缺點(diǎn)螺旋動(dòng)脈缺乏螺旋化與節(jié)律性無收縮止血作用2、流血自控機(jī)制缺點(diǎn)血管舒張和收縮因子失調(diào)造成血管連續(xù)舒張3、血管內(nèi)凝血功效障礙

纖溶亢進(jìn)、凝血差和血流快4、內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制缺點(diǎn)內(nèi)膜再生差、局灶性內(nèi)膜脫落、內(nèi)源性雌激素不足內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)困難功能失調(diào)性子宮出血的診治第17頁(yè)功血診療診療依據(jù)診療流程確定異常子宮出血類型排除器質(zhì)性疾病判別有沒有排卵及無排卵原因功能失調(diào)性子宮出血的診治第18頁(yè)診療依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體檢輔助檢驗(yàn)功能失調(diào)性子宮出血的診治第19頁(yè)

病史月經(jīng)史起病年紀(jì)精神和情緒改變環(huán)境改變營(yíng)養(yǎng)情況工作習(xí)慣和強(qiáng)度改變用藥情況及療效情況有沒有肝病或血液病等功能失調(diào)性子宮出血的診治第20頁(yè)功血（DUB）與子宮異常出血（AUB）DUB：是因?yàn)檎{(diào)整生殖神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引發(fā)異常子宮出血,而不伴有全身及內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變。AUB：當(dāng)子宮出血超出了月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和出血模式正常范圍時(shí),稱為AUB，它可由各種病因引發(fā)，其范圍更為廣泛，功血是AUB一個(gè)常見病因。

功能失調(diào)性子宮出血的診治第21頁(yè)

異常子宮出血類型月經(jīng)過多(menorrhagia)周期規(guī)則,經(jīng)量>80ml或經(jīng)期>7days。經(jīng)量過多(hypermenorrhea)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量>80ml。月經(jīng)頻發(fā)(polymenorrhea)月經(jīng)周期短于21天。子宮不規(guī)則出血(metrorrhagia)周期不規(guī)則，經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量不多。子宮不規(guī)則過多出血(menometrorrahagia)周期不規(guī)則，經(jīng)期過長(zhǎng)，經(jīng)量過多。正常排卵月經(jīng)周期：21-35天；平均失血35ml功能失調(diào)性子宮出血的診治第22頁(yè)異常子宮出血：周期是否紊亂經(jīng)期長(zhǎng)短出血量多少有沒有貧血或失血性休克臨床表現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血的診治第23頁(yè)

體檢全身情況：精神、營(yíng)養(yǎng)情況或有沒有貧血等；乳房：發(fā)育及包塊；婦科檢驗(yàn)：生殖器官腫瘤、炎癥、損傷等。功能失調(diào)性子宮出血的診治第24頁(yè)排卵監(jiān)測(cè)

基礎(chǔ)體溫測(cè)量診療性刮宮B超檢驗(yàn)激素測(cè)定宮頸黏液檢驗(yàn)陰道脫落細(xì)胞檢驗(yàn)功能失調(diào)性子宮出血的診治第25頁(yè)成人24小時(shí)體溫改變BBT測(cè)定功能失調(diào)性子宮出血的診治第26頁(yè)

基礎(chǔ)體溫（雙相型）功能失調(diào)性子宮出血的診治第27頁(yè)基礎(chǔ)體溫（單相型）功能失調(diào)性子宮出血的診治第28頁(yè)黃體功效不全功能失調(diào)性子宮出血的診治第29頁(yè)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落功能失調(diào)性子宮出血的診治第30頁(yè)B超監(jiān)測(cè)排卵功能失調(diào)性子宮出血的診治第31頁(yè)宮頸黏液檢驗(yàn)功能失調(diào)性子宮出血的診治第32頁(yè)激素測(cè)定黃體期測(cè)定P值可判定有沒有排卵；排卵前可測(cè)到E2，LH峰；測(cè)定PRL和甲狀腺功效可排除其它內(nèi)分泌疾病。功能失調(diào)性子宮出血的診治第33頁(yè)B超、CT、MRI了解子宮大小、形狀、子宮內(nèi)膜厚度及宮腔形態(tài)功能失調(diào)性子宮出血的診治第34頁(yè)診療性刮宮目標(biāo)：止血和明確子宮內(nèi)膜病理改變對(duì)象：年紀(jì)＞35歲、藥品治療無效或存在子宮內(nèi)膜高危功血患者時(shí)機(jī)：1、不規(guī)則大出血隨時(shí)診刮2、了解卵巢有沒有排卵及黃體是否健全，在月經(jīng)來潮前1～2d或月經(jīng)來潮后6h內(nèi)刮宮。3、疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，在月經(jīng)來潮第5～7天刮宮，以觀察是否還有殘留分泌期內(nèi)膜。功能失調(diào)性子宮出血的診治第35頁(yè)診刮取材部位選擇子宮底或體部?jī)?nèi)膜,應(yīng)防止刮取子宮下段和峽部?jī)?nèi)膜,因該處內(nèi)膜對(duì)激素反應(yīng)差,不能反應(yīng)激素水平。疑宮頸管病變時(shí),為明確病灶范圍,行分段診療性刮宮,分別送病檢。

為了止血，應(yīng)將子宮內(nèi)膜全部刮凈,不然達(dá)不到止血效果。功能失調(diào)性子宮出血的診治第36頁(yè)子宮內(nèi)膜病理改變（一）

無排卵型功血子宮內(nèi)膜增生癥

Hyperplasiaofendometrium

1.單純性增生（腺囊型增生）Simplehyperplasia2.復(fù)雜性增生（腺瘤型增生）Complexhyperplasia3.不經(jīng)典增生Atypicalhyperplasia；10%—15%轉(zhuǎn)向內(nèi)膜癌增殖期子宮內(nèi)膜

Proliferativephaseofendometrium萎縮型子宮內(nèi)膜

Atrophicendometrium功能失調(diào)性子宮出血的診治第37頁(yè)腺囊性增生功能失調(diào)性子宮出血的診治第38頁(yè)腺瘤型增生功能失調(diào)性子宮出血的診治第39頁(yè)不經(jīng)典增生功能失調(diào)性子宮出血的診治第40頁(yè)子宮內(nèi)膜病理改變（二）排卵型功血黃體功效不全子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，腺體與間質(zhì)不一樣時(shí)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落間質(zhì)致密，腺體皺縮，經(jīng)期子宮內(nèi)膜分泌期與增殖期共存（月經(jīng)周期第5～6天）。功能失調(diào)性子宮出血的診治第41頁(yè)其它輔助檢驗(yàn)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和鐵蛋白測(cè)定凝血功效檢驗(yàn)宮、腹腔鏡檢驗(yàn)妊娠試驗(yàn)激素測(cè)定（目標(biāo)是判別診療、病情程度確實(shí)定和是否有合并癥）功能失調(diào)性子宮出血的診治第42頁(yè)

判別診療（1）

妊娠相關(guān)疾病異位妊娠、自然流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

生殖道腫瘤良性：黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病；惡性：子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、輸卵管惡性腫瘤、陰道腫瘤。

生殖道炎癥急或慢性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎。

功能失調(diào)性子宮出血的診治第43頁(yè)判別診療（2）血液系統(tǒng)疾病血小板降低性紫癜、再生障礙性貧血、白血病。其它內(nèi)分泌原因甲狀腺功效減退、甲狀腺功效亢進(jìn)性激素使用不妥主要臟器功效障礙：肝臟損害。功能失調(diào)性子宮出血的診治第44頁(yè)功血治療功能失調(diào)性子宮出血的診治第45頁(yè)功血治療標(biāo)準(zhǔn)青春期及育齡期婦女

止血調(diào)整月經(jīng)周期誘發(fā)本身排卵周期

圍絕經(jīng)期婦女

止血調(diào)整月經(jīng)周期降低經(jīng)量預(yù)防癌變

功能失調(diào)性子宮出血的診治第46頁(yè)

無排卵型功血治療

功能失調(diào)性子宮出血的診治第47頁(yè)止血

性激素止血止血藥診療性刮宮子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)功能失調(diào)性子宮出血的診治第48頁(yè)

性激素止血青春期功血Hb＜70g/L雌激素：靜脈滴注雌激素3-4mg/天，分2-3次；己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小時(shí)一次；（少用）倍美力1.25mg-2.5mg，6-8小時(shí)一次；3天內(nèi)止血后，每3天遞減1/3量至維持量1mg/天，達(dá)止血20天停藥；(不宜頻繁使用，重在預(yù)防）功能失調(diào)性子宮出血的診治第49頁(yè)合成孕激素內(nèi)膜萎縮法適應(yīng)癥：育齡期或絕境過分期，近期刮宮已排除惡性者孕激素：炔諾酮（婦康片）5mg，8小時(shí)一次，血止后，每3天遞減1/3量至維持量2.5mg/天，達(dá)止血20天停藥；媽富?。ū茉兴帲?-4#/天，血止后逐步減量，直至維持1#，注意誘發(fā)脂代謝異常、糖尿病和血栓形成；雌、孕、雄激素：苯甲酸雌二醇1.25mg+黃體酮12.5mg+丙酸睪丸酮25mg肌注，1次/日。功能失調(diào)性子宮出血的診治第50頁(yè)止血藥品止血敏止血芳酸或止血環(huán)酸維生素C安絡(luò)血立止血功能失調(diào)性子宮出血的診治第51頁(yè)診療性刮宮既可明確診療又能快速止血青春期功血禁用（必須用時(shí)需經(jīng)患者及監(jiān)護(hù)人簽字同意）功能失調(diào)性子宮出血的診治第52頁(yè)

手術(shù)治療

子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)功能失調(diào)性子宮出血的診治第53頁(yè)子宮內(nèi)膜去除術(shù)方法第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、電滾球及激光方法。第二代內(nèi)膜去除術(shù)

熱球法、激光法、微波法、熱水灌注法、冷凍低溫法、射頻法等功能失調(diào)性子宮出血的診治第54頁(yè)子宮內(nèi)膜去除術(shù)指征藥品治療無效或不能耐受藥品治療或有藥品應(yīng)用禁忌癥不愿行子宮切除術(shù)子宮大小<12周，宮腔<14cm

必要條件：

1、無生育要求2、排除子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生或惡性病變

功能失調(diào)性子宮出血的診治第55頁(yè)子宮切除術(shù)指征

藥品療效不佳或不宜用藥無生育要求患者年紀(jì)較大且不易隨訪患者病理診療為癌前期病變或癌變者功能失調(diào)性子宮出血的診治第56頁(yè)子宮切除術(shù)方法

全子宮切除術(shù)

經(jīng)腹(TAH)、經(jīng)陰道(TVH)、腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)、次全子宮切除術(shù)保留子宮動(dòng)脈上行支筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)功能失調(diào)性子宮出血的診治第57頁(yè)止血后治療

調(diào)整周期

誘發(fā)排卵

降低出血促進(jìn)閉經(jīng)（圍絕經(jīng)期）

功能失調(diào)性子宮出血的診治第58頁(yè)調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年紀(jì)無排卵性功血患者需恢復(fù)正常內(nèi)分泌功效，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血的診治第59頁(yè)雌、孕激素序貫法經(jīng)過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌改變，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生對(duì)應(yīng)改變，引發(fā)周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第一節(jié)功效失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血的診治第60頁(yè)雌、孕激素聯(lián)正當(dāng)適合用于生育年紀(jì)功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血避孕藥：低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法第一節(jié)功效失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血的診治第61頁(yè)后半周期療法：適合用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第一節(jié)功效失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血的診治第62頁(yè)

誘發(fā)排卵

克羅米芬：50-150mg/日，月經(jīng)第5天開始，連用5日；克羅米芬+HCG：克羅米芬使用方法同上，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18-20mm時(shí)，肌注HCG5000-10000單位；HCG:優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18-20mm時(shí)，肌注HCG5000-10000單位；HMG+HCG：肌注HMG75-225單位/日，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18-20mm時(shí)，肌注HCG5000-10000單位；FSH+HMG+HCG：GnRH+HMG+HCG：功能失調(diào)性子宮出血的診治第63頁(yè)降低出血及促進(jìn)閉經(jīng)

加大孕激素劑量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間:MPA10～20mg/d,每個(gè)月可用20～22d；

口服避孕藥（媽富隆,敏定偶）；

釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）；

GnRH-a（達(dá)菲林）：抑制卵巢功效；米非司酮：20mg/日,睡前頓服,2個(gè)月后改為20mg，每七天2次。功能失調(diào)性子宮出血的診治第64頁(yè)

排卵型功血治療

功能失調(diào)性子宮出血的診治第65頁(yè)

黃體功效不全治療促進(jìn)卵泡發(fā)育法：CC,HMG+HCGorFSH+HMG+HCG；孕激素補(bǔ)充療法：黃體中期開始服達(dá)芙通10mg，Bid，連用10d；黃體刺激法：BBT上升后開始注射HCG1000~U，共5次；促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成:卵泡成熟時(shí)注射HCG5000~10000U；功能失調(diào)性子宮出血的診治第66頁(yè)子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫治療雌激素療法：從早卵泡期(月經(jīng)第5天左右)給倍美力0.3～0.625mg/d或補(bǔ)佳樂1～2mg/d，連續(xù)10～15d，加速內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)

。單純?cè)屑に靥鎿Q療法：下次月經(jīng)前10－14天給達(dá)芙通10mg/d。黃體刺激法：HCG應(yīng)用同黃體功效不全。

功能失調(diào)性子宮出血的診治第67頁(yè)排卵期出血治療

單用雌激素：從早卵泡期開始,給予倍美力0.3mg/d或補(bǔ)佳樂1mg/d,連續(xù)使用14～22d；單用孕激素：通常自排卵期前3～5d開始給達(dá)芙通10mg/d,連續(xù)10～15d。

目標(biāo)是穩(wěn)定因排卵期各種激素水平改變引發(fā)內(nèi)膜改變。功能失調(diào)性子