體格檢查胸部和肺專家講座

體格檢驗(yàn)

體格檢查胸部和肺第1頁第三章體格檢驗(yàn)胸部和肺體征

體格檢查胸部和肺第2頁胸部一、胸部體表標(biāo)志（一）天然標(biāo)志1．鎖骨上窩2．胸骨上窩3．肋骨、肋間。胸骨柄與胸骨體交界處，稍隆起，稱胸骨角。胸骨角兩旁為左、右第二肋骨，其下為第二肋間。其它肋骨肋間可依次類推。4．腋窩5．肩胛間區(qū)BEAConfidential.|3體格檢查胸部和肺第3頁6．脊柱首先確定第七頸椎。檢驗(yàn)時(shí)囑病人低頭，檢驗(yàn)者從頸椎處由上向下觸摸，開始觸到隆起椎體即為第七頸椎（注意：第七頸椎并不一定是最隆起椎體）。其它椎體可依這類推。兩側(cè)肩胛下角連線普通經(jīng)過第七胸椎（檢驗(yàn)時(shí)病人須兩臂下垂，貼近胸側(cè)。兩側(cè)髂嵴連線經(jīng)過第三、四腰椎之間）。（二）人工劃線1．胸骨中線或前正中線2．鎖骨中線3．腋前線、腋中線、腋后線4．肩胛下角線5．后正中線BEAConfidential.|4體格檢查胸部和肺第4頁BEAConfidential.|5體格檢查胸部和肺第5頁一、望診（一）胸部劃分

1．骨性標(biāo)志：

（1）胸骨角：標(biāo)志著第二肋骨附著點(diǎn)，氣管分叉部，主動(dòng)脈弓上緣，第四胸椎上緣。

（2）劍突：標(biāo)志著第七肋骨附著點(diǎn)，胸、腹分界。

（3）肩胛下角：第七肋骨或第七肋間。

（4）脊突：連線為后正中線

體格檢查胸部和肺第6頁（一）胸部劃分2．人為標(biāo)志：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線、肩胛線左鎖骨中線：正常人心尖部位最遠(yuǎn)不能超出左側(cè)鎖骨中線第五肋間。體格檢查胸部和肺第7頁1．靜脈怒張、靜脈星常見于縱隔腫瘤，或上腔靜脈受壓，稱上腔靜脈綜合征。2．炎癥、皮下氣腫。（二）胸壁體格檢查胸部和肺第8頁（三）胸廓形態(tài)：前后徑與橫徑為1：1.5。1．桶狀胸：見于慢性支氣管炎、肺氣腫1：12．扁平胸：1：2見于佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病。3．佝僂病胸(兒童維生素D缺乏）：雞胸、佝僂病串珠、漏斗胸。正常左右對(duì)稱，不對(duì)稱為胸膜、骨質(zhì)病變。體格檢查胸部和肺第9頁呼吸運(yùn)動(dòng)正常兩側(cè)對(duì)稱。呼吸形式：男為腹式呼吸多見，女為胸式呼吸。呼吸頻率：正常成人16-20次/分鐘，＞24次呼吸增快，＜12次呼吸減慢。（四）呼吸運(yùn)動(dòng)：體格檢查胸部和肺第10頁（四）呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸節(jié)律陳-施呼吸（潮式呼吸Cheyne-Stokes）：興奮性下降，抑制性增強(qiáng)，見于顱內(nèi)壓增高，中毒及危重病人。

畢式呼吸（間停呼吸Biots）：興奮性下降，抑制性增強(qiáng)，見于中毒、感染、中樞系統(tǒng)疾病。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停頓一段時(shí)間，又開始呼吸，周而復(fù)始庫式呼吸Kussmaul：見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時(shí)。PH↓,刺激呼吸中樞，使通氣↑，呼吸深快。嘆息樣呼吸：見于抑郁癥體格檢查胸部和肺第11頁體格檢查胸部和肺第12頁

二、觸診胸壁呼吸動(dòng)度語顫胸膜摩擦感觸診內(nèi)容體格檢查胸部和肺第13頁（一）胸壁有沒有壓痛、按痛：帶狀皰疹、骨折。

胸壁有沒有水腫：胸壁病變。

胸壁有沒有氣腫：“握雪”聲。胸壁彈性程度：強(qiáng)直性脊柱炎、老年人。（二）呼吸動(dòng)度：兩側(cè)是否一致，拇指放在劍突位置。

二、觸診體格檢查胸部和肺第14頁*（三）語顫改變（強(qiáng)弱）：經(jīng)過（1）聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波（大?。?/p>

（2）氣管、支氣管（通暢是否）——

（3）肺泡（彈性、含氣量多少）——

（4）胸膜腔情況——

（5）胸壁厚薄——手

聲音傳輸：固體＞氣體＞液體

二、觸診與（1）～（5）相關(guān)，主要與（2）～（4）相關(guān)，更主要是（3），即肺泡彈性和含氣量。體格檢查胸部和肺第15頁語顫↑：肺泡含氣量降低，肺泡趨向?qū)嵶儮俜螌?shí)變?nèi)绱笕~肺炎。②擠壓性肺不張語顫↓：①肺泡內(nèi)含氣量過多（肺氣腫）；②支氣管阻塞（阻塞性肺不張）；③大量胸腔積液或氣胸；④肺泡彈性減弱。⑤胸膜高度增厚粘連，胸壁皮下氣腫。（三）語顫改變體格檢查胸部和肺第16頁正常兩層胸膜光滑、潤(rùn)澤，在呼吸時(shí)不產(chǎn)生任何附加音，當(dāng)有胸膜炎、癌瘤、尿毒癥、脫水，引發(fā)胸膜失去光滑潤(rùn)澤，同時(shí)有纖維素滲出，隨呼吸過程，兩層胸膜產(chǎn)生摩擦音（摩擦感）。腋前線、腋后線、下胸廓最敏感，與呼吸強(qiáng)度相關(guān)。（四）胸膜摩擦感：體格檢查胸部和肺第17頁叩診音肺界肺底活動(dòng)度

三、叩診：叩診內(nèi)容體格檢查胸部和肺第18頁叩診聲調(diào)取決于（1）胸腔內(nèi)容（肺、心、液、氣狀態(tài)）（2）肺泡含氣量多少（3）周圍器官影響（4）胸壁厚?。ㄅ秩瞬粶?zhǔn)確）

三、叩診：體格檢查胸部和肺第19頁（一）正常有肺部叩診音：

1．清音：正常肺泡叩診音。

2．濁音（清+實(shí)）（相對(duì)濁音）：左側(cè)——心、肺，右側(cè)——肝肺交界3．實(shí)音（實(shí)質(zhì)器官）（濁音）：縱隔、心臟（不被肺蓋部分）4．鼓音：（胃泡區(qū)）。三、叩診：體格檢查胸部和肺第20頁前面體格檢查胸部和肺第21頁5．肺下界：

正常鎖骨中線第6肋或肋間，腋中線第8肋（間），肩胛下第10肋（間）6．肺底活動(dòng)度：正常6-8cm，＜4cm肺底移動(dòng)度下降，見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫等。體格檢查胸部和肺第22頁肺下界移動(dòng)度體格檢查胸部和肺第23頁（二）病理性叩診音

1．非生理性濁音、實(shí)音、鼓音區(qū)都是病理性。如胸膜炎、氣胸、肺炎。

2．過清音是病理性（清+鼓）。肺泡彈性下降，含氣量增多，見于肺氣腫。

體格檢查胸部和肺第24頁四、聽診（一）正常呼吸音：氣流經(jīng)過呼吸道和肺泡時(shí)引發(fā)渦流或振動(dòng)傳向胸壁被聽之。

1．正常肺泡呼吸音

2．支氣管呼吸音（管狀音）

3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）體格檢查胸部和肺第25頁（一）正常呼吸音：1．正常肺泡呼吸音：呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出產(chǎn)生。，特點(diǎn)：吸呼相比，吸氣期較長(zhǎng)、強(qiáng)，呼氣期短、弱，發(fā)出“夫”音，普通和呼吸深度、肺泡彈性好壞相關(guān)。2．支氣管呼吸音（管狀音）：支氣管呼吸音音調(diào)高，音響強(qiáng)。特點(diǎn)：吸呼相比，吸氣期較短、弱，呼氣期較長(zhǎng)、強(qiáng)，發(fā)出“哈”音。正常人僅在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1-2胸椎附近可聽到，其它部位不應(yīng)聽到管狀音，若聽到則說明肺含氣量顯著下降，肺實(shí)變，見于肺炎、大空洞、擠壓性肺不張。體格檢查胸部和肺第26頁

3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）：普通在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛肩區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖可聽到，其它部位不應(yīng)聽到。若聽到則說明肺泡含氣量有所下降，肺組織傾向于實(shí)變。（一）正常呼吸音：體格檢查胸部和肺第27頁（二）異常呼吸音：1．不對(duì)稱肺泡呼吸音增強(qiáng)、減弱或時(shí)相延長(zhǎng)。2．?dāng)嗬m(xù)性呼吸音（齒輪樣呼吸音）：見于小氣道不完全阻塞、肌肉震顫、驚慌等。3．不應(yīng)聽到部位聽到管狀音、支氣管肺泡呼吸音。4．呼吸音增粗：見于支氣管粘膜有輕度炎癥和腫脹、氣流不夠通暢。如上呼吸道感染、肺炎等。

體格檢查胸部和肺第28頁

四、聽診（三）羅音：伴隨呼吸音而出現(xiàn)一個(gè)附加音。1．干性羅音（干鳴）機(jī)理：因?yàn)橹行≈夤墀d攣、支氣管粘膜水腫、或中小支氣管內(nèi)有粘稠分泌物、或腫瘤壓迫引發(fā)支氣管狹窄，當(dāng)氣流經(jīng)過時(shí)產(chǎn)生渦流（如支氣管炎、哮喘）。特點(diǎn)：（1）依據(jù)氣管大小不一樣分為大干鳴（鼾聲、痰聲）、中干鳴、小干鳴（笛聲、哨聲、飛箭音）。（2）以呼氣期出現(xiàn)為主。（3）易變性。（4）兩肺散在分布。哮鳴音：不足干鳴，內(nèi)膜結(jié)核、肺癌。

體格檢查胸部和肺第29頁干性羅音機(jī)理體格檢查胸部和肺第30頁

四、聽診2．濕性羅音（濕鳴）機(jī)理：氣管、支氣管內(nèi)有稀薄分泌物，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖斷所產(chǎn)生（炎癥、心衰）。特點(diǎn)：（1）依氣管大小不一樣，分為大、中、小水泡音。（2）吸氣期出現(xiàn)（顯著）。（3）不易變。（4）普通普遍散在，也可局部存在，兩肺都有為左心衰。（四）捻發(fā)音：正常老人、嬰幼兒在醒后可出現(xiàn)，另外正常人不能出現(xiàn)捻發(fā)音，有捻發(fā)音時(shí)肺泡內(nèi)滲出增多（肺淤血、心衰或炎癥早期），吸氣末期肺泡開合所產(chǎn)生聲音，細(xì)如捻發(fā)，非常細(xì)碎爆裂音。體格檢查胸部和肺第31頁coarsemediumfinecrepiti大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音體格檢查胸部和肺第32頁

四、聽診（五）胸膜摩擦音：正常人無胸膜摩擦音，當(dāng)胸廓病變時(shí)，兩層胸膜變得粗糙，纖維素滲出，當(dāng)呼吸時(shí)，兩層胸膜摩擦發(fā)出聲音，當(dāng)胸膜積液多時(shí)，可消失。。在腋前線、腋后線中間下胸部最清楚，吸氣、呼氣兩期都有，見于胸膜炎、風(fēng)濕、胸膜感染、尿毒癥胸膜炎、癌癥胸膜炎等。體格檢查胸部和肺第33頁五、呼吸系統(tǒng)一些疾病癥狀體格檢查胸部和肺第34頁（一）大葉性肺炎：

是肺呈大葉分布炎性病變。其病原菌為肺炎雙球菌。1．主要癥狀：

（1）突然發(fā)冷、發(fā)燒達(dá)39℃以上，經(jīng)典稽留熱。（2）咳嗽、胸痛、經(jīng)典者出現(xiàn)鐵銹色痰。（3）伴頭痛、肌肉酸痛，嚴(yán)重者有休克（休克性肺炎）。2．經(jīng)典體征：

視診：病人急性病容，可伴呼吸困難，甚至紫紺。約1/4病人可出現(xiàn)口唇皰疹（合并病毒感染）。觸診：病變側(cè)呼吸動(dòng)度降低，病變處語顫增強(qiáng)。叩診：濁音，病變處聲音變濁。聽診：早期和晚期均可聽到捻發(fā)音，正常肺泡呼吸音減弱或消失，可聽到管狀呼吸音，累及胸膜可聽到胸膜摩擦音。消散期可聞及中小水泡音。體格檢查胸部和肺第35頁體格檢查胸部和肺第36頁（二）支氣管哮喘：

1．癥狀：

（1）發(fā)作性呼吸困難，喘息狀態(tài)，以呼氣困難為主。呈呼氣狀態(tài)，病人痛苦恐慌貌，甚至發(fā)紺造成躁動(dòng)不安。（2）遇過敏物質(zhì)后開始發(fā)作，病人可有紫紺或呼吸衰竭出現(xiàn)。2．體征：

視診：病人呈下呼吸道呼吸困難，輔助呼吸肌參加呼吸，張口抬肩，掙扎狀。觸診：語顫普遍減弱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診：呈過清音。聽診：兩肺充滿哮鳴音（包含干鳴、濕鳴音），呼氣延長(zhǎng)。體格檢查胸部和肺第37頁（三）肺氣腫1．癥狀：（1）有慢性咳喘史，每年發(fā)作3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上稱慢支炎，可引發(fā)肺氣腫，慢性阻塞性肺疾病。濁白色，粘稠痰?？龋Вǚ螝饽[）——腫（肺心?。?。（2）有肺氣腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，感染時(shí)呼吸困難加重。2．體征：視診：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)下降，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺。觸診：語顫普遍減弱及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診：過清音，心濁音界縮小，肝臟濁音界下降。聽診：兩側(cè)肺泡呼吸音減弱，常可伴干鳴音或哮鳴音，有感染時(shí)出現(xiàn)中小水泡音。體格檢查胸部和肺第38頁體格檢查胸部和肺第39頁（四）氣胸：氣胸：胸膜腔內(nèi)積有氣體。1．癥