臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)專家講座

臨床微生物標(biāo)本采集及病原菌耐藥檢測(cè)

泰安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

姜梅杰臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第1頁(yè)1.標(biāo)本留取以及運(yùn)輸應(yīng)該注意什么呢?2.病原菌耐藥檢測(cè)該注意什么呢?臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第2頁(yè)內(nèi)容微生物標(biāo)本采集基本標(biāo)準(zhǔn)1各種臨床標(biāo)本正確采集23檢測(cè)結(jié)果解釋4病原菌耐藥檢測(cè)及監(jiān)測(cè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第3頁(yè)微生物標(biāo)本采集基本標(biāo)準(zhǔn)1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢驗(yàn)2.在抗菌藥品使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后馬上送檢5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)輸培養(yǎng)基6.混有正常菌群標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明起源和檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第4頁(yè)怎樣提升細(xì)菌陽(yáng)性檢出率？標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本質(zhì)與量標(biāo)本運(yùn)輸與保留鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、各種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第5頁(yè)各種臨床標(biāo)本正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第6頁(yè)對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥患者，在考慮使用抗菌藥品之前，應(yīng)馬上采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集２套以上血培養(yǎng)標(biāo)本。各種臨床標(biāo)本正確采集血培養(yǎng)采集時(shí)間臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第7頁(yè)成年患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本）。嬰幼兒患者：推薦同時(shí)采集２次（不一樣部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)采集次數(shù)各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第8頁(yè)血培養(yǎng)做1套檢出率為65%。做2套和3套檢出率檢出率分別為80%和90%。單瓶血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果極難臨床解釋。

在采取血培養(yǎng)后2至5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。兩個(gè)例外：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥。各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第9頁(yè)各種臨床標(biāo)本正確采集血培養(yǎng)采血量成年患者：推薦采血量每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者：推薦采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量1%）臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第10頁(yè)

血標(biāo)本采集量是影響檢出率最主要原因。檢出率與采血量成百分比增加，每增加1ml血液，病原菌檢出率就會(huì)對(duì)應(yīng)增加。兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。

采取一對(duì)（需氧瓶+厭氧瓶）組合，比采取二個(gè)需氧瓶組合可檢出更多葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。

采血量不能滿足推薦采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶需要。各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第11頁(yè)推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時(shí)間與碘町一樣（但不能用于少于2個(gè)月嬰兒皮膚消毒）各種臨床標(biāo)本正確采集血標(biāo)本采集注意事項(xiàng)——皮膚消毒臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第12頁(yè)推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動(dòng)脈血，因其診療價(jià)值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。假如必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽(yáng)性結(jié)果判讀提供解釋。血標(biāo)本采集注意事項(xiàng)——采集部位各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第13頁(yè)在采血之前，血培養(yǎng)瓶橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”消毒步驟操作，并等候足夠消毒時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有沒有菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭。血標(biāo)本采集注意事項(xiàng)——采集方法各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第14頁(yè)采集后血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往試驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超出數(shù)小時(shí)。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。血標(biāo)本采集注意事項(xiàng)——標(biāo)本運(yùn)輸各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第15頁(yè)痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)輸各種臨床標(biāo)本正確采集臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第16頁(yè)病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診療成為難題細(xì)菌（包含放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包含肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第17頁(yè)咳痰途經(jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國(guó)內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。不可防止地受到污染臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第18頁(yè)咳痰標(biāo)本采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本。病人先漱口，去除表面菌群。教育病人深咳，搜集從下呼吸道咳出痰液。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第19頁(yè)關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須馬上進(jìn)行試驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第20頁(yè)咳痰標(biāo)本不合格，退檢嗎？假如低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個(gè)，白細(xì)胞小于10個(gè)，應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，匯報(bào)中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染顯著”。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第21頁(yè)痰培養(yǎng)送檢次數(shù)對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢天天1次，連續(xù)2～3天。不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢；臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第22頁(yè)痰培養(yǎng)方法不足：多數(shù)引發(fā)肺炎病原菌不能培養(yǎng)，如病毒，軍團(tuán)菌，衣原體等影響原因很多：如黏液包裹、定植菌污染提議：細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)做血培養(yǎng)和痰涂片鏡檢臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第23頁(yè)痰培養(yǎng)運(yùn)輸和保留盡快（<2h）送至試驗(yàn)室。如不能及時(shí)送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時(shí)間不可超出24h。厭氧培養(yǎng)標(biāo)本最正確運(yùn)輸時(shí)間取決于標(biāo)本量。被口咽部菌群污染標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第24頁(yè)尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)輸臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第25頁(yè)尿培養(yǎng)

診療癥狀顯著病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時(shí)后再采集第二份標(biāo)本。對(duì)于癥狀不顯著病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時(shí)，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。屢次搜集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。申請(qǐng)單上必須注明病人癥狀是否顯著，這對(duì)于定量培養(yǎng)分析非常主要。室溫都有利于病原菌和污染菌會(huì)生長(zhǎng)繁殖，所以若30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超出24小時(shí)。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第26頁(yè)清潔中段尿液盡可能取早晨第一次尿液棄去開始流出尿液，以沖刷尿道口細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌中段尿詳細(xì)通知病人以下操作步驟女性病人搜集標(biāo)本前用清洗液沖洗潔凈，從前向后仔細(xì)擦洗尿道區(qū)域分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停頓尿流，采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停頓尿流，采集中段尿臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第27頁(yè)導(dǎo)尿管尿液集尿袋內(nèi)尿液不能用作培養(yǎng)。導(dǎo)尿管末端尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)闃O難防止沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常經(jīng)過專門采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后搜集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時(shí)，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超出30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第28頁(yè)腦脊液標(biāo)本采集與運(yùn)輸臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第29頁(yè)腦脊液標(biāo)本運(yùn)輸常溫馬上送檢，試驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)馬上接種。腦脊液標(biāo)本送檢理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接收，假如送檢時(shí)間超出1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果，在結(jié)果匯報(bào)時(shí)，在備注處注明此情況。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）

。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第30頁(yè)手術(shù)切口與軟組織感染標(biāo)本采集與運(yùn)輸臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第31頁(yè)皮膚組織標(biāo)本對(duì)大多數(shù)開放膿腫、傷口，采集前應(yīng)先去除表面菌群。干燥、結(jié)痂傷口普通不做培養(yǎng)。閉合膿腫應(yīng)取滲出物和膿腫壁標(biāo)本。

代表性標(biāo)本應(yīng)采自病灶活動(dòng)區(qū)域或基底部,而不但僅是膿液。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第32頁(yè)病原菌耐藥檢測(cè)及監(jiān)測(cè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第33頁(yè)葡萄球菌耐藥問題及檢測(cè)?青霉素耐藥、誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)?MRSA/MRCoNS問題臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第34頁(yè)葡萄球菌誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第35頁(yè)MRSA/MRCoNS檢測(cè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第36頁(yè)

ESBLAmpCKPCNDM-1腸桿菌科耐藥問題及檢測(cè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第37頁(yè)ESBLs檢測(cè)方法頭孢他啶/棒酸頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/棒酸ESBLs陽(yáng)性：酶抑制劑復(fù)合藥品比單藥抑菌圈≥5mm注意ESBLs和Ampc酶同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，CLSI無法對(duì)ESBLs判讀臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第38頁(yè)質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶?部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌初篩試驗(yàn)疑似產(chǎn)ESBL，但確認(rèn)試驗(yàn)陰性（酶抑制劑不能抑制）。?對(duì)頭霉素耐藥，頭孢吡肟敏感。?對(duì)碳青霉烯敏感。臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第39頁(yè)KPC碳青霉烯酶檢測(cè)方法（改良Hodge試驗(yàn)）陰性陽(yáng)性陽(yáng)性：測(cè)試菌株劃線與抑菌圈邊緣交叉部分出現(xiàn)擴(kuò)大長(zhǎng)菌區(qū)陰性：測(cè)試菌株劃線與抑菌圈邊緣交叉部分無擴(kuò)大長(zhǎng)菌區(qū)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第40頁(yè)金屬酶NDM-1檢測(cè)

臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第41頁(yè)檢測(cè)結(jié)果解釋臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第42頁(yè)臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第43頁(yè)不可能藥敏結(jié)果金葡菌 青霉素S，苯唑西林R，頭孢西丁R腸球菌 萬古S，替考拉寧R腸桿菌屬 頭孢噻吩SG＋球菌 多數(shù)氨基甙類S，慶大R李斯特菌青霉素R，頭孢菌素S腸桿菌科菌對(duì)一、二代頭孢菌素S，對(duì)三、四代頭孢菌素R

臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第44頁(yè)血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確么？

敏感－頭孢唑啉，萬古霉素，利奈唑烷，紅霉素

耐藥－苯唑西林，林可霉素，青霉素，慶大霉素

臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第45頁(yè)藥敏試驗(yàn)預(yù)測(cè)表MRSA/MRCoNS對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥ESBL菌株對(duì)全部青霉素和頭孢菌素耐藥高水平耐慶大霉素腸球菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素耐藥非β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)耐氨芐西林腸球菌對(duì)全部青霉素類耐藥…………臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第46頁(yè)耐藥性特殊分布耐萬古霉素葡萄球菌耐亞胺培南腸桿菌科細(xì)菌耐青霉素A/B群鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌（腦脊液分離出標(biāo)本）耐萬古霉素腸球菌…………臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第47頁(yè)藥敏試驗(yàn)敏感藥品，為何臨床治療無效？病例報(bào)道-豬霍亂沙門氏菌引發(fā)敗血癥患者，男，23歲，因發(fā)燒3d，于年1月入院治療。體格檢驗(yàn)：體溫38.8℃，脈搏96/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg，神智清，精神差，全身皮膚粘膜黃染，雙腎后扣痛?；颊咦允鲱^痛，自覺尿少，食欲下降，伴有惡心、嘔吐；無咳嗽、無腹痛、腹瀉。B超顯示脾下有約10.1×8.5cm囊性包塊。血常規(guī)：白細(xì)胞4.42×109/L，分類中性粒細(xì)胞0.93，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.02，血小板59×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶125U/L，血清尿素10.32mmol/L，肌酐133mmol/L，總膽紅素131.6，直接膽紅素86.8。尿常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白陽(yáng)性（3+）。

臨床初步診療：敗血癥，中毒性肝炎。(來自不一樣部位沙門氏菌如血液和腸道藥敏結(jié)果匯報(bào)）臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第48頁(yè)臨床治療為有效控制感染，臨床醫(yī)師依據(jù)經(jīng)驗(yàn)首先選取奧硝唑和氟羅沙星治療2d效果不佳，后依據(jù)藥敏用頭孢哌酮/舒巴坦治療，同時(shí)采取腹腔膿腫穿刺引流術(shù)引流膿液，患者體溫恢復(fù)正常范圍。15d后患者各項(xiàng)檢驗(yàn)均恢復(fù)正常，感染得到有效控制。注：體外沙門氏菌感染，必須檢測(cè)奈啶酸藥敏結(jié)果臨床微生物標(biāo)本的采集和病原菌耐藥檢測(cè)第49頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診療方法若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌判定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染證據(jù)，提醒為CRBSI。2.若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性時(shí)間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染證據(jù)，提醒為CRB