慢阻肺教學(xué)查房

XXX人民醫(yī)院

呼吸X醫(yī)學(xué)科

慢阻肺教學(xué)查房主查醫(yī)師X副主任醫(yī)師202X年0X月2X日參加人員X副主任醫(yī)師（主持查房）X

內(nèi)科規(guī)培二年級

匯報病史

查體

住院醫(yī)師補充病史

X

內(nèi)科規(guī)培三年級

X呼吸科主治醫(yī)師

其他規(guī)培實習(xí)、進修醫(yī)師及各級醫(yī)師，管床護士及護理人員等教學(xué)查房流程第一部分:查房準備階段(在示教室完成,5-10分鐘)

由主查醫(yī)師介紹本次查房醫(yī)師、病人、病種、查房的重點、難點、注意事項等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，20-35分鐘）

核實、補充病史，重點查體，主查教師點評并作示范。第三部分：病例討論階段（在示教室完成，30-50分鐘）

主查醫(yī)師點評，參加查房醫(yī)師病例討論，主查醫(yī)師總結(jié)。

教學(xué)查房目的及重點難點目的：1、掌握COPD基本理論、基本知識及基本技能2、培養(yǎng)科學(xué)臨床思維3、指導(dǎo)溝通技巧及人文關(guān)懷重點難點：1、慢性阻塞性肺疾病的診斷及鑒別診斷2、慢阻肺急性加重期的嚴重程度的評估，治療分層教學(xué)1、規(guī)培一年級學(xué)員：要求掌握慢阻肺的問診及查體要點；診斷、鑒別診斷，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的嚴重程度評估。2、規(guī)培二、三年級要求掌握以上內(nèi)容及慢阻肺急性加重期的處理。全科學(xué)員尤其要熟悉慢阻肺的轉(zhuǎn)診指針和社區(qū)管理檢查病人注意事項一、關(guān)心愛護病人，注意保護患者隱私只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二、注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語，手機調(diào)至靜音或震動模式。三、注意院內(nèi)感染手衛(wèi)生操作教學(xué)查房對象患者姓名：X性別：

女

年齡：

700歲

呼吸內(nèi)科1109床臨床查房

病史特點總結(jié)（規(guī)培醫(yī)師）1、患者老年女性起病緩病程長病情反復(fù)。2、主要表現(xiàn)：因“反復(fù)咳嗽、咳痰，伴活動后喘息、氣促30+年，復(fù)發(fā)加重2+月”入院。3、查體：T36.7℃;P107次/分;R24次/分;BP113/82mmHg,,口唇微紺,咽無充血,扁桃體無腫大。桶狀胸,肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低,雙肺可聞及明顯哮鳴音，未聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。4、既往史：患者既往體質(zhì)一般，否認輸血史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂病史，預(yù)防接種史不詳，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史否認精神病史，否認過敏史。無輸血及血液制品史?；颊呒韧w質(zhì)一般，否認輸血史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂病史，預(yù)防接種史不詳，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史否認精神病史，否認過敏史。無輸血及血液制品史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。5、輔助檢查：暫缺。病歷點評主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰，伴活動后喘息、氣促30+年，復(fù)發(fā)加重2+月現(xiàn)病史:入院前30+年，患者無明顯誘因始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴活動后喘息、氣促，休息后可緩解，無夜間端坐呼吸、雙下肢水腫等癥狀，遂至當?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“支氣管哮喘”，予以相關(guān)對癥治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。此后每遇受涼感冒后反復(fù)加重，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，多次在當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，院外長期吸入“沙美特羅替卡松”控制病情。入院前2+月，患者疑受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳較多黃色粘痰，不易咳出，活動后喘息、氣促、呼吸困難明顯，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無咯血、胸痛，無心前區(qū)不適，無嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。病初未診治，癥狀進行性加重，20+天前于瀘定縣人民醫(yī)院住院治療，具體治療不詳，治療后癥狀緩解不明顯，現(xiàn)患者為求進一步治療來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。自患病以來，精神、睡眠、飲食欠佳，大小便無明顯異常，近期體重變化情況不詳。患者既往體質(zhì)一般，否認輸血史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂病史，預(yù)防接種史不詳，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史否認精神病史，否認過敏史。無輸血及血液制品史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。個人史：生于當?shù)?，久居當?shù)?，否認有毒有害物質(zhì)接觸史，否認放射性物質(zhì)接觸史，否認吸煙、飲酒等不良嗜好。查體:T36.4℃;P99次/分;R19次/分;BP163/94mmHg,桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙增寬，語顫減弱，肺部叩診呈過清音，呼吸音減弱，雙肺可聞及少許散在哮鳴音，胸膜摩擦音無。雙下肢無水腫。輔助檢查:暫缺二、擬診討論。初步診斷:1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重

2.支氣管哮喘病例總結(jié)1、總結(jié)規(guī)培學(xué)員表現(xiàn)

2、

規(guī)培醫(yī)師匯報病史特點3、病例書寫不足之處

討論及回答1、這是什么疾?。òㄖ饕\斷和次要診斷）2、為什么這樣診斷（學(xué)習(xí)診斷思路）3、怎樣進行進一步診治（評估病情及完善診療計劃)診斷、鑒別診斷、診療計劃入院診斷：

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支氣管哮喘？

鑒別診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性左心衰、氣胸等。診療計劃：呼吸科護理常規(guī)，安置心電監(jiān)護，一級護理，完善相關(guān)檢查，暫予以經(jīng)驗性抗感染，低流量吸氧，解痙平喘，止咳祛痰等對癥處理，向患者及家屬交待病情，觀察患者病情變化。

入院后處理

輔助檢查還需要完善那些必要檢查及意義？

討論及互動環(huán)節(jié)關(guān)于慢阻肺的幾個重要英語詞匯：1、COPDChronicobstructivepulmonarydisease2、AECOPD

AcuteexacerbationofCOPD3、GOLD

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseQuestion1：慢性阻塞性在肺疾病COPD的定義？

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種異質(zhì)性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)，原因與氣道異常(支氣管炎細支氣管炎)和(或)肺泡異常(肺氣腫)相關(guān)，通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的氣流阻塞。Question2：慢性阻塞性肺疾病COPD的危險因素？

宿主因素（如：基因、先天性/發(fā)育異常等）、煙草煙霧、室內(nèi)外空氣污染（包括生物燃料、職業(yè)粉塵、煙霧等）、社會經(jīng)濟地位、哮喘與氣道高反應(yīng)性、共患?。ò滩?、結(jié)核、慢支炎等）Question3：慢阻肺如何診斷？

任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染病史和/或存在該疾病危險因素的患者均應(yīng)考慮慢阻肺，在這種情況下經(jīng)肺功能檢查（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%）排除其他診斷才能明確慢阻肺的診斷。Question4：慢阻肺的鑒別診斷？慢阻肺的鑒別診斷慢阻肺需要與以下疾病鑒別：①哮喘；②其它致慢性咳嗽、咳痰的疾病，如：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、彌漫性泛細支氣管炎等）；③其它引起勞力性氣促、呼吸困難的疾病，如：冠心病、高心病、瓣膜性心臟病等；其它原因?qū)е碌暮粑鼩馇粩U大，如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等。Question5：什么叫慢阻肺急性加重AcuteexacerbationofCOPDAECOPDAECOPD是一種急性事件，慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重，癥狀惡化發(fā)生在14d內(nèi)，可能伴有呼吸急促和（或）心動過速，通常是因為呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致AECOPD的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，即患者呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰等主訴癥狀突然惡化，超過日常變異范圍，自行調(diào)整用藥不能改善，且通過臨床和（或）實驗室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病，如慢阻肺并發(fā)癥、肺內(nèi)外合并癥等。Question6：慢阻肺急性加重期的病情評估？急性加重期處理策略？

慢阻肺急性加重期的評估(1)急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分的評估和治療。(2)對慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進行全面臨床評估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥（PTE）等。(3)癥狀評估。通過視覺模擬量表評價呼吸困難嚴重程度與咳嗽癥狀評分；記錄呼吸急促、心動過速等體征，結(jié)合痰量和顏色、呼吸窘迫（如使用輔助呼吸?。┚C合評估。(4)實驗室檢查，如脈搏血氧儀、生化檢驗、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和（或）動脈血氣分析（arterialbloodgas,ABG）等，從病生理角度評估其嚴重程度。(5)確定急性加重的原因［病毒和（或）細菌感染、環(huán)境因素及其他原因］。

慢阻肺急性加重期的評估嚴重程度分級

（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸肌；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度為28%～35%］而改善；PaCO2無增加。（2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態(tài)無變化；低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸肌；精神狀態(tài)的急性變化；低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。處理策略：AECOPD患者基本治療1、控制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療。無嚴重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)FiO2。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起CO2潴留為目標AECOPD患者基本治療2、HFNC：經(jīng)鼻高流量吸氧HFNC是一種通過高流量鼻塞持續(xù)提供可調(diào)控相對恒定FiO2（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸入氣體的治療方式。與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC供氧濃度更精確，加溫濕化效果更好；與無創(chuàng)機械通氣（noninvasivemechanicalventilation，NIV）相比，HFNC舒適性及耐受性更佳適應(yīng)證包括：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對常規(guī)氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。AECOPD患者基本治療3、支氣管舒張劑霧化吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。建議出院前盡早開始應(yīng)用長效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。AECOPD患者基本治療3、支氣管舒張劑霧化吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑-短效抗膽堿能聯(lián)合制劑是AECOPD患者的主要治療方案。1）短效支氣管舒張劑霧化溶液2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）建議出院前盡早開始應(yīng)用長效支氣管舒張劑，包括雙支氣管舒張劑、雙支氣管舒張劑+ICS（新三聯(lián)）。AECOPD患者基本治療4、糖皮質(zhì)激素通常外周血EOS增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)更好較多推薦潑尼松30～40mg/d，療程5～7d也可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，但需聯(lián)合吸入短效支氣管舒張劑才能擴張支氣管AECOPD患者基本治療5、抗菌藥物的應(yīng)用1）抗菌藥物應(yīng)用指征（1）呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時出現(xiàn)；（2）僅出現(xiàn)其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；（3）嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)機械通氣或NIV。2）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間

抗菌藥物的推薦治療療程為5～7d［6］，嚴重感染、合并肺炎、支氣管擴張癥等適當延長抗菌藥物療程至10～14d。AECOPD患者基本治療3）初始抗菌治療的建議

AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。包括：（1）近期住院史。（2）經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。（3）氣流阻塞嚴重（穩(wěn)定期FEV1%pred＜30%）。（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）

可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環(huán)丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。AECOPD患者基本治療4）初始抗菌治療的療效10%～20%AECOPD患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）初始經(jīng)驗治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。（2）長期使用糖皮質(zhì)激素的患者誘發(fā)真菌感染。（3）高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。（4）機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染。（5）非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。AECOPD患者基本治療6、經(jīng)驗性抗病毒治療的問題僅僅在出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間＜2d并且正處于流感暴發(fā)時期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用AECOPD患者基本治療7、其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）Question7：慢阻肺急性加重期激素治療原則？

使用原則：全身使用（口服或靜脈）強的松40mg或等效其它激素，使用時間不應(yīng)長于5～7天。單獨霧化布地奈德可能是治療某些患者惡化的合適替代方案，并提供與靜脈注射甲基強的松龍相似的益處。激素副作用：庫欣綜合征、體液及電解質(zhì)紊亂、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)、消化道潰瘍等胃腸道反應(yīng)、精神興奮等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、眼部不良反應(yīng)、血壓血糖升高、免疫抑制。Question8：慢阻肺急性加重期抗生素使用原則？當患者出現(xiàn)細菌感染的臨床癥狀時，如痰液膿性增加，應(yīng)使用抗生素?？股厥褂脮r間應(yīng)為5～7天。Question9：無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥？至少符合以下1個條件:①呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>50mmHg)；②嚴重呼吸困難，臨床癥狀提示呼吸肌疲勞和/或呼吸功增加，如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動，或者肋間隙肌群收縮；③雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥。AECOPD

機械通氣1、NIV適應(yīng)證和禁忌證Question10：有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥？AECOPD

機械通氣2、有創(chuàng)通氣指征

Question11：AECOPD

主要并發(fā)癥有哪些AECOPD

并發(fā)癥的處理1、AECOPD并發(fā)心力衰竭和心律失常AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管舒張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當應(yīng)用利尿劑，?？煽刂朴倚乃ソ撸ǔo需使用強心劑。2、AECOPD并發(fā)PTE（1）螺旋CT和肺動脈造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)PTE的主要手段；（2）血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿用}栓塞，故D-二聚體不升高是除外PTE的有用指標之一；（3）核素通氣/血流灌注掃描對AECOPD并發(fā)PTE的診斷價值有限；（4）如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，即使不做肺血管造影，亦應(yīng)抗凝治療。3、AECOPD合并肺動脈高壓和右心功能不全

4、呼吸衰竭

Question12：慢阻肺基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的指針是什么？1.

緊急轉(zhuǎn)診：

當慢阻肺患者出現(xiàn)中-重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。2．普通轉(zhuǎn)診：(1)因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；(2)經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；(3)為評價慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。全科學(xué)員必須掌握?。?！AECOPD的出院和管理出院標準(1)主診醫(yī)