太保財險吉林省前郭縣地方財政農(nóng)業(yè)機械第三者責任保險附加地方財政駕駛操作和隨機輔助作業(yè)人員意外傷害保險_第1頁
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中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司1中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省前郭縣地方財政農(nóng)業(yè)機械第三者責任保險附加地方財政駕駛操作和隨機輔助作業(yè)人員意外傷害保險條款總則第一條本保險為《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省前郭縣地方財政農(nóng)業(yè)機械第三者責任保險》(以下簡稱“主險”)的附加險,只有在投保了主險的基礎上,方可投保本附加險。主險合同效力終止,本保險合同效力亦終止;主險合同無效,本保險合同亦無效。主險合同與本保險合同相抵觸之處,以本保險合同為準;本保險合同未約定事項,以主險合同為準。第二條凡主險合同的被保險人,均可作為本保險合同的被保險人。保險責任第三條保險期間內(nèi),符合規(guī)定的駕駛操作和隨機輔助作業(yè)人員在駕駛操作保險農(nóng)機具的過程中發(fā)生人身意外事故,所致駕駛操作和隨機輔助作業(yè)人員遭受身體傷殘或身故的,保險人按照本保險合同的約定負責賠償。責任免除第四條下列原因?qū)е碌娜松韨?、損失和費用,保險人不負責賠償:(一)駕駛操作或隨機輔助作業(yè)人員因疾病、自殘、毆斗、自殺、分娩、犯罪行為造成的自身傷亡;(二)駕駛操作和隨機輔助作業(yè)人員以外的搭乘人員的人身傷亡;(三)罰款、罰金或懲罰性賠償金額;(四)律師費,未經(jīng)保險人事先書面同意的訴訟費、仲裁費;(五)精神損害撫慰金。第五條主險的責任免除亦適用于本附加險。保險金額第六條除政府文件另有規(guī)定外,本附加險的保險金額由保險合同雙方協(xié)商確定,并在保險單中載明。賠償處理第七條發(fā)生本附加險約定的保險事故,賠償金額計算如下:(一)身故在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自意外事故發(fā)生之日起180日(含)內(nèi)因該事故為直接原因身故的,保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司2被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明,后經(jīng)中華人民共和國法院宣告死亡的,保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的,保險金申請人應于知道或應當知道被保險人生還后30日(含)內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。被保險人身故或被宣告死亡前保險人已給付本條款約定的殘疾保險金的,身故保險金應扣除已給付的保險金。(二)傷殘在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自該意外傷害事故發(fā)生之日起180日(含)內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》[中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布(保監(jiān)發(fā)[2014]6號)并經(jīng)國家標準化委員會備案(JR/T0083-2013)]所列殘疾之一的,保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束,按第180日的身體情況進行鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》之列,保險人不承擔給付保險金責任。當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘,不應采用該標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。對于不同保險事故造成的傷殘,本次保險事故導致的傷殘合并前次傷殘可領(lǐng)較嚴重等級傷殘保險金者,按較嚴重等級標準給付,但前次已給付的傷殘保險金(投保前已患或因責任免除事項所致附件所列的傷殘視為已給付傷殘保險金)應予以扣除。賠償金額=有效保險金額×傷殘賠償比例(三)每次事故在該保險項下的有效保險金額內(nèi)核定賠償金,該部分損失累計賠償至有效保險金額,本保險項下的保險責任終止。第八條投保人或被保險人向保險人提出索賠請求時,應提供以下材料:(一)受害人的身份證明復印件;(二)傷殘鑒定書、殘疾用具證明及票據(jù)(傷殘);(三)死亡證明、銷戶證明、尸檢證明、火化證明(身故)。(四)投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。釋義第九條本附加險合同涉及下列術(shù)語時,適用下列釋義:意外傷害:是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件致使身體受到的傷害。3附錄:人身保險傷殘評定標準及代碼本標準規(guī)定了意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法,用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。本標準規(guī)定了功能和殘疾的分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級,與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。本標準參照ICF有關(guān)功能和殘疾的分類理論與方法,建立“神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”、“眼,耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能”、“心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能”、“消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”和“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”8大類,共281項人身保險傷殘條目。附錄A詳細說明了本標準的編碼規(guī)則,附錄B對本標準中涉及的結(jié)構(gòu)、功能代碼進行了羅2術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1傷殘disability因意外傷害損傷所致的人體殘疾。2.2身體結(jié)構(gòu)bodystructure身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成部分。2.3身體功能bodyfunction身體各系統(tǒng)的生理功能。3傷殘的評定3.1確定傷殘類別評定傷殘時,應根據(jù)人體的身體結(jié)構(gòu)與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。3.2確定傷殘等級應根據(jù)傷殘情況,在同類別傷殘下,確定傷殘等級。3.3確定保險金給付比例應根據(jù)傷殘等級對應的百分比,確定保險金給付比例。3.4多處傷殘的評定原則中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘,不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。4傷殘內(nèi)容、等級及代碼4.1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能4.1.1腦膜的結(jié)構(gòu)損傷表14.1.2腦的結(jié)構(gòu)損傷,智力功能障礙表2個房間3)行動:自己上下床或上下輪椅4)如廁:自己控制進行大小便5)進食:自己從已準③護理依賴的程度分三級1)完全護理依賴指生活完全不能自理,上述六項基本日常生活活動均需護理者2)大部分護理依賴指生活大部不能自理,上述六項基本護理者3)部分護理依賴指部分生活不能自理,上述六項基本日常4.1.3意識功能障礙意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能,包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。表35中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司表注:植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行命令,4.2眼,耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能4.2.1眼球損傷或視功能障礙視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。表4一側(cè)眼球缺失,且另一側(cè)眼盲目4級12345中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司64.2.2視功能障礙表64.2.3眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷表7表注:外傷性白內(nèi)障:凡未做手術(shù)者,均適用本條;外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能74.2.4眼瞼結(jié)構(gòu)損傷表84.2.5耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺功能。表9雙耳聽力損失大于等于91dB,且雙側(cè)耳廓缺失雙耳聽力損失大于等于91dB,且一側(cè)耳廓缺失一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且一耳聽力損失大于等于91dB,另一耳聽力損失大于等于71dB,且雙耳聽力損失大于等于71dB,且一側(cè)耳廓缺失大于等于50%4.2.6聽功能障礙8表10雙耳聽力損失大于等于91dB雙耳聽力損失大于等于81dB一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于71dB一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB一耳聽力損失大于等于91dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于56dB一耳聽力損失大于等于71dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB一耳聽力損失大于等于91dB一耳聽力損失大于等于56dB,且另一耳聽力損失大于等于41dB4.3發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能4.3.1鼻的結(jié)構(gòu)損傷表114.3.2口腔的結(jié)構(gòu)損傷表129中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.3.3發(fā)聲和言語的功能障礙本標準中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。表注:語言功能完全喪失指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的耳4.4心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能4.4.1心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙表144.4.2脾結(jié)構(gòu)損傷表154.4.3肺的結(jié)構(gòu)損傷表16中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.4.4胸廓的結(jié)構(gòu)損傷本標準中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折或缺失。4.5消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能4.5.1咀嚼和吞咽功能障礙咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。4.5.2腸的結(jié)構(gòu)損傷表19腹部損傷導致小腸切除大于等于90%腹部或骨盆部損傷導致全結(jié)腸、直腸、肛門瘺中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.5.3胃結(jié)構(gòu)損傷表204.5.4胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。表214.5.5肝結(jié)構(gòu)損傷表224.6泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能4.6.1泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司表234.6.2生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷表24中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.7神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能4.7.1頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷表25中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司一側(cè)下頜骨缺損大于等于4cm,且口腔、顏面部軟組織缺損大于4.7.2頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙表26表注:張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、);(相當于1.7cm左右);張口困難III度中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.7.3上肢的結(jié)構(gòu)損傷,手功能或關(guān)節(jié)功能障礙表27雙手缺失(或喪失功能)大于等于90%雙上肢長度相差大于等于4cm能各占一手功能的18%,其中末節(jié)指節(jié)占8%,中節(jié)指節(jié)占7%,近節(jié)指節(jié)占3%;4.7.4骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司表28骨盆環(huán)骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于8cm髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于8cm骨盆環(huán)骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于4cm髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大于等于4cm4.7.5下肢的結(jié)構(gòu)損傷,足功能或關(guān)節(jié)功能障礙表29雙下肢長度相差大于等于8cm雙下肢長度相差大于等于4cm中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司表注:①足弓結(jié)構(gòu)破壞:指意外損傷導致的足弓4.7.6四肢的結(jié)構(gòu)損傷,肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙表30),),),中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司),②肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關(guān)節(jié)(上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或③關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)4.7.7脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙本標準中的脊柱結(jié)構(gòu)損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標準中的關(guān)節(jié)活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.7.8肌肉力量功能障礙肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產(chǎn)生力量有關(guān)的功能。本標準中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司4.8皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能4.8.1頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復功能障礙皮膚的修復功能是指修復皮膚破損和其他損傷的功能。本標準中的皮膚修復功能障礙是

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